В основу многих современных классификаций кариеса положена классификация кариозных поражений, предложенная G.V. Black [2] в 1904 году. Можно смело утверждать, что эта классификация выдержала проверку временем и успешно применяется и сегодня. Однако время идет, условия и методы лечения кариеса на сегодняшний день довольно радикально изменились. Это связано с возникновением новых подходов к этиологии (теория специфичности зубных бляшек W. Loesche, 1979) и лечению кариеса (широкое применение методов профилактики и реминерализующей терапии начального кариеса). Поэтому возникает необходимость определенных изменений, которые обеспечивают врачу-стоматологу более правильное понимание конкретной клинической ситуации и облегчают выбор наиболее рациональной методики лечения кариозного поражения. Например, предлагая свою классификацию, G.V. Black [2] выделял несколько кариозных поражений, расположенных на одних и тех же поверхностях зуба, но классифицировал их как отдельные классы кариозных поражений. В частности это касается кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях: ІІ класс – поражения боковых зубов, ІІІ и IV классы – поражения фронтальных зубов. Это было вызвано довольно простой причиной – практической потребностью препарирования и пломбирования этих полостей. Кариозные полости боковых зубов можно успешно пломбировать амальгамой, а фронтальные зубы необходимо пломбировать косметически более подходящим материалом. В частности, во времена G.V. Black и даже до нынешнего времени с этой целью применяют силикатные цементы.

Прогресс стоматологических технологий приводит к появлению новых, более качественных пломбировочных материалов. Расширяются возможности пломбирования кариозных полостей, которые раньше требовали ортопедического лечения – замещения искусственной коронкой. Методики адгезивного пломбирования позволяют надежно и на длительное время восстановить целостность коронки зуба [14]. Появился даже термин «реставрация» для обозначения пломбирования значительно разрушенных кариесом коронок зубов [11]. Новые пломбировочные материалы привели к изменению методики пломбирования кариозных полостей [9, 15]. На смену классическому принципу препарирования по G.V. Black – «расширения для предотвращения» приходит принцип «предотвращения расширения». Это предусматривает очень щадящие методы препарирования, когда практически не формируют классическую кариозную полость. �зменилось отношение к деминерализованному дентину, который довольно часто оставляют в кариозной полости и добиваются его реминерализации при помощи различных медикаментозных средств. �зменились методики оперативного лечения кариеса, широко внедряется принцип атравматического лечения кариеса (АRT). Новые методики позволяют выявить участки действительно некротизированного дентина, который нельзя реминерализовать (поскольку коллагеновые волокна его основного вещества необратимо разрушены) с одновременным выявлением участков, минерализация которых может быть восстановлена [1]. Расширились вероятные условия выявления начального кариеса и, соответственно, повысилась эффективность его лечения [3, 7]. Значительно расширились возможности неоперативного медикаментозного лечения кариеса, особенно начального. При оперативном лечении кариеса (препарированием и пломбированием) его методики во многом определяются локализацией, размерами кариозной полости, прочностью оставшихся структур зуба, характером течения кариозного процесса и необходимостью укрепить коронку зуба, чтобы она могла противостоять жевательной нагрузке. Такие обстоятельства вызвали потребность более детально оценить классы кариозных полостей, поскольку одна и та же полость, но в разных зубах, требует дифференцированного лечения.

Принимая во внимание эти обстоятельства, международная группа специалистов-стоматологов разработала новую клиническую классификацию кариозных поражений. Она была предложена для апробации как «Классификация кариозных поражений открытых поверхностей» в 1977 году [8, 10]. На протяжении последующих лет она совершенствовалась и внедрялась в клиническую практику во многих странах мира [4, 5, 12]. Накопленный на сегодня опыт использования данной классификации показал ее практичность, информативность и возможность врачу-стоматологу с ее помощью легко определиться с выбором методики лечения. Быстрому распространению данной классификации способствовали также те обстоятельства, что она очень легко используется вместе с компьютером и подвергается математической статистической обработке.

Принцип построения данной классификации состоит в том, что определены основные поверхности, на которых наиболее часто возникает кариес. В классификации они получили обозначение «Поверхность» («Site») и определенный цифровой код. Такими поверхностями являются:

поверхность 1 – ямочки и фиссуры жевательной, вестибулярной и язычной поверхностей коронок зубов;
поверхность 2 – контактные поверхности фронтальных и боковых зубов (даже точнее – это поражение контактной поверхности ниже контактного пункта до эмалево-дентинного соединения);
поверхность 3 – пришеечные участки коронок зубов, поверхности обнаженного цемента или дентина.

Каждая поверхность в цифровом выражении классификации кариозных поражений получает как первую цифру соответствующее обозначение поверхности: 1, 2 или 3.

Следующим принципом этой классификации является определение степени поражения кариесом данной поверхности. В оригинале классификации авторы используют слово «Size», но при этом указывают, что при переводе это может быть выражено словом, наиболее соответствующим определениям, принятым в данном языке. Учитывая, что этот принцип обозначает количество твердых тканей зуба данной поверхности, пораженной кариесом, наиболее соответствующим является его обозначение как «Степень». Его также обозначают соответствующей цифрой в зависимости от объема кариозного поражения.

Степень 0 – наиболее раннее кариозное поражение, которое может быть идентифицировано. Представляет собой раннюю стадию деминерализации эмали, который по отечественной классификации определяют как «начальный кариес», «кариозное пятно». Образование кариозной полости при этом не отмечается.

Степень 1 – минимальная потеря твердых тканей зуба. Поражение небольшое не только по площади, но и по глубине, дентин не поражен кариозным процессом. Такое поражение согласно принятой у нас классификации обозначается как «начальный кариес».

Степень 2 – умеренная потеря твердых тканей зуба. Полость небольших размеров, оставшиеся твердые ткани зуба не поражены кариесом. По глубине может отмечаться нарушение целостности эмалево-дентинного соединения.

Степень 3 – значительное поражение кариозным процессом. Бугорки или режущий край зубов значительно поражены кариозным процессом, но еще не очень ослаблены и выдерживают жевательную нагрузку. По глубине при таких поражениях отмечаются нарушение целостности эмалево-дентинного соединения и распространение патологического процесса в дентине. Согласно принятой у нас клинической классификации такое поражение обозначается как «средний кариес».

Степень 4 – интенсивное кариозное поражение со значительной потерей твердых тканей зуба данной поверхности. Соответственно наличию кариозного процесса на той или иной поверхности утерян один или более бугорков жевательной поверхности либо часть режущего края, кариозный процесс распространяется на поверхность корня зуба. Обычно оставшиеся на этой поверхности твердые ткани зуба ослаблены и не могут полноценно противостоять жевательной нагрузке. Согласно принятой у нас клинической классификации такое поражение обозначается как «глубокий кариес».

Соединяя эти две цифры, получают цифровое обозначение соответствующего кариозного поражения. Для примера это показано в таблице.



Таким образом, кариозное поражение, обозначенное, например, кодом 1.1, обозначает соответственно определенному зубу минимальное поражение (типа поверхностного кариеса) в фиссурах жевательной поверхности моляров и премоляров или в ямочках язычной (небной) поверхности резцов. Кариозное поражение с кодом 2.3 обозначает поражение контактной поверхности типа среднего кариеса. Если это фронтальные зубы, то режущий край еще не поражен кариозным процессом. Кариозное поражение с кодом 3.4 обозначает значительное поражение пришеечной области, которое распространяется на две и более поверхностей (то есть прогрессирует по типу циркулярного кариеса).

Данная классификация достаточно проста и удобна. Однако она все же не учитывает важного с клинической точки зрения фактора, а именно характера течения кариозного процесса. Клиницистам не нужно доказывать необходимость учитывать его при лечении, поскольку выбор именно тактики лечения или пломбирования определяет острое или хроническое течение кариозного процесса. Учитывать характер течения кариозного процесса в данной классификации, с нашей точки зрения, можно путем введения в цифровой код кариозного поражения еще одной цифры. Она должна обозначать характер течения кариеса, а именно:
характер течения 1 обозначает острое течение кариозного процесса;
характер течения 2 обозначает хроническое течение кариозного процесса.

Таким образом, с учетом этого дополнения структура цифрового обозначения кариозного поражения состоит из трех цифр. Первая – это поверхность, на которой локализован кариозный процесс; вторая – степень поражения кариесом данной поверхности и третья – характер течения кариозного процесса.

С учетом данного дополнения кариозные поражения, обозначенные кодом 1.1, могут быть совершенно разными. Кариозное поражение моляра 1.1.1 обозначает острый поверхностный кариес жевательной поверхности, а с кодом 1.1.2 – хронический поверхностный кариес. Понятно, что лечение этих минимальных поражений совершенно разное, и такое дополнение позволяет дифференцированно проводить лечение.

Другой пример. Поражение моляра с кодом 1.4.1 обозначает острый глубокий кариес жевательной поверхности со значительным риском возникновения воспаления пульпы, а поражение 1.4.2 – хронический глубокий кариес. Опять же, клинический подход к лечению этих, казалось бы, однотипных поражений совершенно разный. Поэтому введение обозначения характера течения процесса в цифровой код является довольно важным и позволяет врачу-стоматологу более уверенно ориентироваться в выборе тактики лечения.

Эта же классификация может быть дополнена также и обозначением некариозных поражений твердых тканей зубов. С нашей точки зрения, это можно сделать, дополнительно введя обозначение поверхности, на которой наиболее часто возникают некариозные поражения. Это вестибулярные поверхности фронтальных и боковых зубов. �х можно обозначить как отдельные поверхности. В классификацию, таким образом, вводится поверхность 4, а в цифровой код – цифра 4.

При возникновении и развитии некариозных поражений на пораженных участках поверхности коронки зуба практически не отмечается признаков размягчения (деминерализации) твердых тканей зубов. Такого типа поражение может быть отмечено введением в цифровой код, которым обозначается характер течения кариозного процесса, цифры 0. Такой код обозначает дефект твердых тканей зубов без наличия деминерализации твердых тканей .

Тогда цифровое обозначение поражения твердых тканей на одной и той же поверхности может быть дополнено и некариозным поражением. Например, цифровой код 3.3.1 обозначает острый средний кариес, локализованный в пришеечной области определенного зуба; 3.3.2 – хронический средний кариес этой же локализации. Введение кода 0 означает наличие дефекта твердых тканей в пришеечной области без признаков деминерализации твердых тканей. Тогда поражение такого типа может быть обозначено кодом 3.3.0. Наиболее характерным некариозным поражением такого типа может быть клиновидный дефект. Вторая цифра этого кода может отражать степень развития и глубину некариозного поражения.

Введение кода поверхности 4 обозначает локализацию данного поражения на вестибулярной поверхности. Тогда поражение, обозначенное цифровым кодом 4.2.0, означает наличие дефекта твердых тканей вестибулярной поверхности коронки зуба. Наиболее характерным некариозным поражением такого типа является эрозия твердых тканей зубов. Если некариозное поражение локализовано на режущем крае зуба, то оно может быть обозначено кодом такого типа – 1.2.0. Такие поражения наиболее характерны для гипоплазии или флюороза.

Данная статья является дискуссионной. Внедрение такого типа международных классификаций, конечно, является вопросом выбора конкретного лечебного учреждения. Однако наши стоматологи должны знать о подобных тенденциях развития стоматологии, и с внедрением компьютерных технологий в практическую стоматологию подобные классификации будут использоваться намного чаще.


Л�ТЕРАТУРА

1. Baker C., Noble C., Ngo H. Electron probe micro analysis of in-vitro dentin remineralisation // J. Dent. Res. (Abstact 1, Perth). – 2000. – P. 50.

2. Black G.V. A work on operative dentistry; the technical procedures in filling teeth. – Medico-Dental Publishing Company, Woodstock, Illinois, 1904.

3. Featherstone J.D.B. The caries balance: contributing factors and early detection // J. Calif. Dent. Assoc. – 2003. – V. 31. – P. 129–133.

4. Lasfargues J.J., Kaleka R., Louis J.J. A new therapeutic classification of cavities // Quint. Int. – 2000. – V. 32. – P. 97–102.

5. Lasfargues J.J., Kaleka R., Louis J.J. Le concept SI/STA. Guide Therapeutique en dentisterie restaurative prophylactique et adhesive. Entretiens de Bichat. Odontologie et stomatologie, Expansion scientifique francaise. – 1999. – P. 41–48.

6. Loesche W. Clinical and microbiological aspects of chemotherapeutic agents used according to the specific plaque hypothesis // J. Dent. Res. – 1979. – V. 58. – P. 2404–2412.

7. Mertz-Fairhurst E.J., Curtis J.W. Jr., Ergle J.W., Ruggeberg F.A., Adair S.M. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10 // J. Am. Dent. Assoc. – 1998. – V. 129. – P. 55–66.

8. Mount G.J. Classification for minimal intervention, Letter to the Editor // Quint. Int., 2000. – V. 31. – P. 227–231.

9. Mount G.J. An atlas of glass-ionomer cements. 3nd ed. – London: Martin Dunitz, 2002.

10. Mount G.J., Hume W.R. A new classification for dentistry // Quint. Int., 1997. – V. 28. – P. 301–303.

11. Mount G.J., Hume W.R. Preservation and restoration of tooth structures. 2nd ed. – Brisbane, Australia: Knowledge Books and Software, 2005.

12. Mount G.J., Tyas M.J., Duke E.S., Lasfargues J.J., Kaleka R., Hume W.R. A proposal for a new classification of lesions of exposed tooth surfaces // International dental journal. – 2006. – V. 56. – № 2. – P. 82–91.

13. Reynolds E.C., Walsh L. Additional aids to the remineralisation of tooth structure // In Preservation and Restoration of Tooth Structure. 2 Edition. Knowledge Books and Software, Brisbane, Australia, 2005. – Chapter 5.

14. Roulet J.F., Degrange M. Adhesion – the silent revolution in dentistry. – Paris: Quintessence Publishing Co., 2000.

15. Schwarz R., Summitt J.B., Robins J.W. Fundamentals of operative dentistry. – Chicago: Quintessence Publishing Co., 2002.


НОВ�Й ВАРІАНТ КЛАС�ФІКАЦІЇ УРАЖЕНЬ ТВЕРД�Х ТКАН�Н ЗУБІВ
А.В. Борисенко

Резюме. Наявність поліпшених методик ідентифікації та лікування каріозних і некаріозних уражень різних поверхонь зубів потребує змін наявних класифікацій карієсу та некаріозних уражень зубів. У статті представлена нова класифікація карієсу, запропонована міжнародною групою фахівців у 1997 році. Класифікація доповнена положеннями про некаріозні ураження зубів і перероблена згідно з уявленнями про клініку та лікування карієсу, прийнятих в Україні.
Ключові слова: карієс, каріозні порожнини, класифікація карієсу, некаріозні ураження.


NEW VARIANT OF CLASSICATION OF LESIONS OF TOOTH HARD TISSUES
A. Borysenko

Summary. In the presence of improved methods of identification and treatment of caries and noncaries lesions on the exposed surfaces of teeth the classifications of caries and noncaries lesions are need for change. This paper describes a new classification of caries proposed international group of specialists in 1997. Classification included noncaries lesions and adopted according to understanding about clinical features and treatment of caries used in Ukraine.
Key words: caries, caries cavity, classification, noncaries lesions.
Новый вариант классификации поражений твердых тканей зубов