Субпериостальная методика стоматологической имплантации в условиях амбулаторного приема получила позитивную оценку ряда отечественных и зарубежных авторов, однако до сих пор еще сохранились стереотипные представления о сложности и малой эффективности данной методики [1, 2, 5].


МАТЕР�АЛ � МЕТОДЫ �ССЛЕДОВАН�Я

Прием пациентов проводился на базе стоматологической поликлиники высшего учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия».

В течение 2005–2006 годов на лечение нами были приняты 24 пациента в возрасте от 31-го до 78-и лет. Количество мужчин и женщин разделилось пополам – по 12 человек в каждой группе.

Было проведено 25 оперативных вмешательств на верхней и 10 операций на нижней челюсти. Всего установлено 39 субпериостальных имплантатов, из которых 25 парциальных и 14 тотальных конструкций. При этом тотальными конструкциями нами считаются монокаркасные имплантаты в пределах всего альвеолярного отростка, даже при условии сохранения некоторых естественных зубов.


РЕЗУЛЬТАТЫ �ССЛЕДОВАН�Я � �Х ОБСУЖДЕН�Е

Во всех случаях нами использовалась классическая двухэтапная методика имплантации с предварительным скелетированием кости и снятием оттиска [4]. Для снятия оттиска применялась заранее изготовленная индивидуальная оттискная ложка. В зависимости от сложности клинической ситуации нами снимался либо частичный, либо полный оттиск, отображающий рядом стоящие зубы (рис. 1).



По данным литературных источников [3, 5], метод прямого оттиска с последующей работой на гипсовой модели обеспечивает большую точность, чем литографический метод с использованием компьютерного трехмерного моделирования.

Временной интервал между проведением первой подготовительной операции и установкой имплантата колебался от 7-и до 21-го дня. Для лабораторного изготовления имплантатов нами использовался кобальтохромовый сплав. Оба фактора благоприятствовали получению изящной прецизионной конструкции, которая абсолютно соответствует рельефу костного ложа (рис. 2).


Ни в одном из клинических случаев нами не использовалась дополнительная фиксация кортикальными винтами.

�нтеграция имплантата обусловлена сочетанием анатомической ретенции и плотным прикреплением шарпеевых волокон надкостницы кости сквозь отверстия в конструкции. При этом необходимо отметить, что на верхней челюсти доминирует фактор выраженности слизисто-надкостничного лоскута, плотно охватывающего металлические элементы. На нижней челюсти большее значение как фактор ретенции имеют анатомические особенности альвеолярной кости.

Если при анализе рабочей модели обнаруживались участки выраженной ретенции, такие как лунки недавно удаленных зубов, костные дефекты и поднутрения, конструкция имплантата планировалась с таким расчетом, чтобы максимально использовать пружинящие свойства металла. В таких случаях обеспечивалась хорошая первичная фиксация имплантатов пилотного типа.

В качестве временной иммобилизации установленных парциальных имплантатов нами использовалась съемная пластмассовая шина с кламмерной фиксацией на соседних с имплантатом зубах (рис. 3).



Такая тактика была использована в трех клинических случаях и дала превосходные результаты.

К ранним послеоперационным осложнениям, регистрирующимся через 7 суток к моменту контроля швов, можно отнести отсутствие эпителизации первичным натяжением с врастанием эпителия краев раны внутрь. Причиной этого может быть некорректное ушивание раны, особенно на фоне выраженного фенотипа слизистой оболочки. Такое осложнение чаще всего отмечается после проведения второго оперативного вмешательства. Эффективным способом профилактики нам видится освежение краев раны перед ее повторным ушиванием. Подобная проблема была отмечена у 10-ти пациентов, однако после проведения вышеописанных манипуляций нам удавалось достичь хорошего результата эпителизации.

Еще одно наиболее часто наблюдающееся осложнение, описанное многими авторами [2, 3, 4, 5], – оголение субпериостальных лент (рис. 4).



Причинами этого следует считать заостренные края металлических лент, микроподвижность имплантата и невыраженный фенотип слизистой над лентой. В нашей практике оголение частей имплантата было отмечено у 6-ти пациентов, причем у 5-ти пациентов – на нижней челюсти. Оголение металлических элементов – явление трудно купируемое. Однако следует отметить, что на фоне хорошего гигиенического ухода за полостью рта этот процесс не влечет необратимых последствий для функционирования имплантата.

На сегодня все установленные имплантаты выполняют свою функцию.

Важным тактическим моментом, на наш взгляд, является принцип объединения субпериостальной конструкции с соседними естественными зубами за счет протеза. Мы поддерживаем точку зрения авторов, считающих такое соединение желательным. Факторами, подталкивающими к выбору такого варианта, можно считать: ранее леченые соседние зубы, недостаточную первичную фиксацию имплантата, одиночные сохранившиеся в зубном ряду зубы.

В процессе работы нами была разработана «концепция» абатмента субпериостальной конструкции. По нашему мнению, совершенно необходимо максимальное разграничение ортопедической конструкции и тканей, охватывающих шейку. Это реализуется сочетанием относительно тонкой шейки (не более 3 мм в диаметре) и широкого ортопедического уступа (рис. 5).



Таким образом, за счет такого подхода обеспечивается надежная плотная эпителизация вокруг шейки, уменьшается риск механического раздражения и воспалительных осложнений, обеспечивается протезирование в «чистых» условиях, облегчается гигиенический уход за протезом и имплантатом [3].

Представленный анализ двухлетнего опыта применения субпериостальной методики стоматологической имплантации показывает эффективность использования этой методики для реабилитации пациентов с частичной и полной адентией в условиях поликлинического приема.


Л�ТЕРАТУРА

1. Ахмадова М.А. Применение субпериостальных имплантатов для реабилитации пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей // Стоматология. – 2004. – № 3. – С. 72–74.
2. Безруков В.М., Кулаков А.А. Субпериостальная имплантация – как метод хирургической реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2003. – № 1. – С. 60–64.
3. Король Д.М., Павлиш �.В., Стрюк Э.В. Возможности и перспективы субпериостальной имплантации в повседневной клинической практике // Український стоматологічний альманах, 2005. – № 1. – С. 57–62.
4. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. – М.: Медицина, 1993. – 208 с.: ил.
5. Чертов С.А., Мосейко А.А., Кищенко М.А. Опыт применения дентальных субпериостальных имплантатов из титана // Український стоматологічний альманах. – 2006. – № 2. – С. 60–64.