Функциональное состояние челюстно-лицевых мышц имеет большое значение в этиологии и патогенезе зубочелюстных аномалий и болевого синдрома дисфункции ВНЧС. Динамическое равновесие сил жевательного аппарата в значительной степени обусловлено согласной работой мимических мышц и мышц языка. Язык и связанные с ним мышцы являются основной силой противодействия щечным мышцам и круговой мышце рта. Недостаток координации может быть вызван неправильным положением языка во время дыхания, глотания, речеобразования, особенно произношения передних зубных звуков. При инфантильном глотании язык упирается в разомкнутые зубы, прокладывается между ними, отталкиваясь от губ или щек. Неправильное глотание сопровождается нарушением сократительной функции 22-х мышц, в том числе жевательных, мышц шеи, трапециевидных, длинных мышц спины [4]. Устранение парафункций мышц языка и нормализация глотания, обучение пациентов навыкам удерживания языка в правильном положении при закрытом рте предупреждают развитие патологических прикусов, являются решающим фактором ретенции результатов ортодонтического лечения ряда зубочелюстных аномалий, входят в комплекс миотерапевтического лечения болевого синдрома дисфункций ВНЧС.

Определение типа глотания не представляет трудностей и выявляется при клиническом обследовании пациента. Признаком нарушения глотания является наличие у пациента мимических движений, сопровождающих глотание, особенно в нижней части лица. Пациенту предлагается проглотить слюну. Правильно происходящее глотание характеризуется сомкнутыми зубными рядами и отсутствием сокращения мимических мышц. Положение языка в момент глотания можно определить, раздвинув пальцами губы пациента. Клиническая практика, однако, свидетельствует, что вопросам нормализации функции глотания не уделяется достаточное внимание как врачами-ортодонтами, так и стоматологами.


МАТЕР�АЛ � МЕТОД�К� ЛЕЧЕН�Я

В настоящей работе предлагается методика устранения парафункций языка, апробированная в клинической ортодонтической практике.

Нарушение функции глотания обнаружено нами у 64 % пациентов (в возрасте от 5-ти до 34-х лет) с зубочелюстными аномалиями и болевым синдромом дисфункции ВНЧ-суставов из общего количества обратившихся в клинику кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии. Для устранения инфантильного глотания использовали миофункциональную терапию, включающую коррекцию осанки, миогимнастику для мышц языка, обучение правильному глотанию и применение ортодонтических аппаратов и приспособлений. Занятия с пациентами проводились в условиях клинического кабинета. В основу был положен комплекс миогимнастики, разработанный Ф.Я. Хорошилкиной [1, 2], с нашими дополнениями. Регулярные занятия проводились дома, пациентам предлагался комплекс упражнений для ежедневной тренировки.

Обучение пациентов начинали в зубоврачебном кресле, фиксируя внимание на правильности выполнения каждого движения. После освоения комплекса дальнейшие занятия проводили у зеркала, контролируя правильность осанки: голова удерживается прямо, взгляд горизонтальный, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, живот подтянут. Для закрепления навыков правильной осанки использовали гимнастическую палку, применяя ее же в упражнениях дыхательной гимнастики. Упражнения выполняли в умеренном темпе от 10 до 15-ти раз.

Упражнения для тренировки мышц языка

Упражнение 1. Язык высунуть максимально вперед, поворачивать вправо и влево.

Упражнение 2. Язык поднять вверх, расположить у переднего участка твердого неба, перемещать язык по небной поверхности вправо и влево, касаясь кончиком каждого зуба.

Упражнение 3. Язык поднять вверх, расположить у переднего участка твердого неба. Перемешать язык по своду твердого неба максимально назад и вперед в исходную точку. Это упражнение выполняется в быстром темпе, с максимальным напряжением мышцы.

Упражнения для тренировки мышц переднего участка языка

Упражнение 1. На кончик языка наложить кольцо диаметром 5 мм (5\16"). Пациент должен поднять язык кверху, прижать кольцо к переднему участку твердого неба (в области небных складок). Зубы при этом необходимо сжать, губы не смыкать. Далее пациенту рекомендуется проглотить слюну, не изменяя положение кольца. Упражнение повторяли в первый день 5–6 раз, во 2-й – 2 раза (утром и вечером) по 5–6 раз, в последующие дни – 3 раза в день по 10–12 раз (фото 1).



Упражнение 2. Резиновое кольцо пациенту рекомендовалось прижимать кончиком языка к переднему участку неба в области небных складок, сжать зубы и губы и удерживать кольцо в течение 5 мин. В последующие дни время выполнения упражнения увеличивали до 15 мин, 30 мин, одного часа.

Упражнение 3. Язык с резиновым кольцом в прежнем положении. Зубы сомкнуты. Пациент обучался проглатыванию слюны с несомкнутыми губами. Упражнение повторяли 3 раза в день по 10 минут.

Упражнения для мышц среднего участка языка

Упражнение 1. Подражание звуку ударов копыт лошади (цокание) – выполнять 50–60 раз.

Упражнение 2. На язык накладывали два резиновых кольца: одно – на кончик, другое – на середину. Предлагалось поднять язык вверх и прижать к своду неба. Зубы сжать и, не изменяя положения языка, проглотить слюну (фото 2).



Упражнения для мышц заднего участка языка

Упражнение 1. На язык накладывали три резиновых кольца (по форме равнобедренного треугольника с вершиной на кончике языка), язык прижимался к небу. Удерживался язык от 5 до 10-ти минут, контролировалось глотание (фото 3).



Упражнение 2. Полоскание горла теплой водой, что способствовало расслаблению мышц и их массажу.

Упражнения для тренировки глотания

Упражнение 1. Язык поднять вверх и расположить посередине небного шва, ударить напряженным кончиком языка по небу, произнести слово «шейка», проглотить слюну с сомкнутыми зубами.

Упражнение 2. Набрать в рот воды, запрокинуть голову, громко произнести звук «А», проглотить слюну, не разжимая зубов.

Упражнение 3. Набрать в рот воды, сомкнуть губы, сжать зубы, язык поднять вверх, проглотить воду, упираясь кончиком языка в область складок на скате неба. Все группы мимических мышц должны были находиться в состоянии покоя.

Ортодонтические аппараты и приспособления

Общеизвестным и наиболее распространенным аппаратом для предупреждения прокладывания или сосания языка является пластинка с «упором». Мы изготавливали ее, как правило, на нижнюю челюсть из соображений большей эффективности и комфортности. Рекомендовали пользоваться аппаратом 2–3 часа в течение дня, обращая внимание пациентов или их родителей на необходимость следить за четкостью дикции во время разговора или чтения вслух. После адаптации к аппарату пациенты надевали его на ночь. Нами разработано съемно-несъемное приспособление, состоящее из бондируемых элементов, фиксировавшихся лингвально на клыки нижней челюсти, и съемной пружины, препятствующей прокладыванию языка. Устройством пользовались круглосуточно, снимая пружину только перед едой. Приспособление применяли у пациентов старше 15-ти лет, т. к. предлагаемое устройство предполагало осознанное желание пациента добиться результата и хорошее сотрудничество с врачом.

Проблема сотрудничества врача с пациентом проще решалась при использовании другого несъемного, нетравматичного приспособления. С помощью специальных насадок на язычной поверхности нижних фронтальных зубов фиксировали фотополимерные конусовидные «стопоры» (фото 4, 5). В случае если психологическая подготовка, убеждение и разъяснение, проведенные врачом, в необходимости пользования устройством были достаточно квалифицированы, доброжелательны, пациенты быстро привыкали к конструкции. В идеальном варианте язык рефлекторно поднимался кверху и укладывался на небе. У части пациентов необходимо было фиксировать внимание на желательности такого расположения языка. Следует, однако, отметить негативную реакцию истерического плана у одной пациентки 26-ти лет, у которой приспособление было снято. Устранение парафункций языка требует большего терпения и настойчивости как пациента, так и врача, но все же считаем негуманным и нецелесообразным использование приспособлений с элементами, травмирующими язык [3].



Определенный интерес представляют миофункциональные преформированные аппараты компании «Myofunctinal research» (Голландия) – трейнеры, которые появились в специализированных фирмах по продаже стоматологических материалов. Трейнер для лечения болевого синдрома дисфункции ВНЧС представляет собой суставную шину, изготовленную из силикона по форме зубных рядов. Языковая защита предотвращает прокладывание языка, а двойная защита (вестибулярная и оральная) ограничивает боковые движения нижней челюсти. Рекомендованное время пользования трейнером – в течение одного часа днем и во время ночного сна. Конструктивные особенности трейнера позволяют в значительной степени устранить симптомы дисфункции ВНЧС и предшествуют последующему лечению. Недостатками трейнера при устранении парафункций языка являются, на наш взгляд, громоздкость съемной конструкции и его дороговизна.

Парафункции мышц языка и инфантильное глотание определяют как наиболее распространенные и стойкие мышечные нарушения, требующие для их устранения длительного времени и сознательных усилий со стороны пациентов [4].


ЗАКЛЮЧЕН�Е

Устранение парафункций языка является одной из главных составляющих в комплексном лечении височно-нижнечелюстных расстройств (ТМД) и фактором стабильности результатов ортодонтического лечения.

Результаты проводимого лечения свидетельствуют, что средние сроки его составляли 6–8 месяцев у пациентов, в лечении которых миогимнастику сочетали с использованием ортодонтических аппаратов и приспособлений.


Л�ТЕРАТУРА

1. Хорошилкина Ф.Я. Функциональные методы лечения. В кн.: Руководство по ортопедической стоматологии. – Москва. – 1974. – С. 416–417.
2. Хорошилкина Ф.Я. Миотерапия. В кн.: Руководство по ортодонтии. – Москва.– 1999. – С. 615–616.
3. Эйикиро Накаджима. Введение в биопрогрессивную терапию // Qintessence Publishing Company Ltd. Токио. – 1981. – С. 158–159.
4. Lawrence A. Funt, Brendan Stack, Sally Gelb, Maureen J. Pivarnick. Myofunctional Therapy in the Treatment of the Craniomandibular Syndrom // Clinical Management of head, neck and TMJ hfin and dysfunction. – Philadelphia. – 1985. – P. 435–436.