Пероральные цефалоспорины третьего поколения в репродуктологии

: 2009/7/29 | : Здоровье женщины

О.А. Берестовой
Институт генетики репродукции, г. Киев
Клиника «Медиком», г. Киев
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев


Резюме. После рассмотрения ряда аспектов антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики делается вывод о необходимости более широкого использования в практике репродуктологии пероральных форм цефалоспоринов третьего поколения, в частности цеподема («Ранбакси»), у которого большие перспективы не только в гинекологической хирургии, но и в практике лечения бесплодия — при санации влагалища перед планируемой беременностью, профилактике нежелательных эффектов эндотоксинпродуцирующих бактерий перед переносом эмбрионов, профилактике инфицирования в группе высокого риска во время аспирации ооцитов (прежде всего в группе доноров ооцитов), антибиотикопрофилактика после селективной редукции эмбрионов и др.

Резюме. Після розгляду низки аспектів антибіотикотерапії та антибіотикопрофілактики робиться висновок про необхідність більш широкого застосування пероральних форм цефалоспоринів третього покоління, зокрема цеподему («Ранбаксі») у практиці репродуктології. У цеподема великі перспективи не тільки у гінекологічній хірургії, але й у практиці лікування безпліддя — при санації піхви перед вагітністю, що планується, профілактиці небажаних ефектів ендотоксинпродукуючих бактерій перед переносом ембріонів, профілактиці інфікування у групі високого ризику під час аспірації ооцитів (насамперед у групі донорів ооцитів), при антибіотикопрофілактиці після селективної редукції ембріонів тощо.

Summary. After the review of a number of aspects related to antibiotic therapy and antibiotic prophylaxis, the conclusion on the need for a more ample use of oral forms of third generation cephalosporins in practical reproductology, particularly of cepodem (by Ranbaxy) demonstrating great perspectives not only in gynaecological surgery but also in practical treatment of infertility (at vaginal sanation before planned gestation; for prevention of unwanted effects of endotoxin-producing bacteria before embryo transfer; for prevention of infections in the high risk group during oocyte aspiration (first of all, within the oocyte donor group); in antibiotic prophylaxis post selective reduction of embryos etc.) is made.

 Антибиотики являются одним из тех китов, на которых продолжает держаться современная модель медицины, поэтому, обращаясь к теме антибиотиков, следует отдавать отчет в том, сколь большое количество профессионалов имеет к ней отношение.

   Даже частный вопрос одного из антибиотиков какой-либо группы предусматривает учет многих особенностей антибиотиков вообще. Ниже пойдет речь о месте цефалоспоринов в репродуктологии. Врачебная тактика, в частности в отношении антибиотикопрофилактики после проведения манипуляций на матке и придатках, предлагаемая разными специалистами полна противоречий: от аксиомы повальной антибиотикопрофилактики до огульного ее отрицания. Проблема усугубляется тем, что спектр манипуляций и хирургических вмешательств, которым подвергаются женщины репродуктивного возраста, постоянно расширяется (за счет как диапазона манипуляций, так и их частоты) в связи с тем, что частота бесплодия не имеет тенденции к снижению, а, наоборот, стремительно растет.

   Абсолютные показания применения цефалоспорина третьего поколения — цефподоксима в лечебных целях.

   Антибиотикотерапия при доказанной чувствительности показана при воспалительных заболеваниях — кольпитах, тазовых инфекционных процессах (ТИП), т.п. Эмпирическая терапия ТИП в амбулаторном звене состоит в сочетании цефалоспоринов с доксициклином или макролидами (или фторхинолонами).

 Абсолютные показания применения цефподоксима в профилактических целях — после
1) селективной редукции эмбрионов при супермногоплодных беременностях,
2) аспирации яйцеклеток у доноров,
3) эмбриоскопии при замерших беременностях,
4) кюретажа при неразвивающихся беременностях,
5) акушерского кюретажа.

   К относительным показаниям к применению цефподоксима в лечебных целях относятся плановые хирургические вмешательства. Очевидно, основная дискуссия касается проблемы антибиотикопрофилактики в периоперационном и послеоперационном периодах. Необходимо подчеркнуть, что речь идет об антибиотикопрофилактике в периоперационном периоде, когда заблаговременно обеспечивается поступление антибактериальногосредства, чтобы во время операции в крови была максимальная концентрация анбитиотика. Одни авторы считают антибиотикопрофилактику послеоперационных инфекционных осложнений обязательной при открытых операциях, а также в большинстве случаев после эндоскопических операций. Другие авторы, в том числе и автор этого обзора, считают, что профилактика послеоперационных осложнений заключается в адекватном обследовании и соблюдении канонов плановой хирургии. Пищу для дискуссии дает процент осложнений после операций, который сопоставим при диаметрально противоположных подходах.

   Такое впечатление, что «назначай или не назначай антибиотики в периоперационном периоде», а исход — плохо прогнозируемый, упомянутый процент остается стабильным, а обоснование причин инфекционных осложнений должно иметь более доказательную базу, чем предположительно-вероятностную.

   Золотой стандарт оперативной гинекологии в репродуктологии — проведение скрининга микробиоциноза влагалища с последующим (при необходимости) санированием последнего. Иногда можно осуществить скрининг (бактериоскопию) в день проведения или накануне манипуляции. Но при этом результаты исследований могут отсрочить диагностическую или лечебную манипуляцию из-за необходимости антибактериального лечения. С другой стороны, в настоящее время большую актуальность приобретает вопрос стоимости/эффективности посещения врача, поэтому ввиду дороговизны скрининговых исследований может быть оправдано использование эффективной простой профилактической антибактериальной терапии после лечебно_диагностических манипуляций на матке и придатках, включая рутинные обследования женщин с бесплодием.

    В суете сует мы забыли, что на самом деле каноны плановой хирургии разрабатывались в эру до антибиотиков (например, Н.И. Пирогов проводил в своей усадьбе до 200 плановых операций в год без осложнений). Сегодня все больше и больше специалистов находят обоснования для «неназначения» антибиотиков в пери- и послеоперационном периоде. Прежде всего, речь идет о плановой эндоскопической хирургии в репродуктологии, где подавляющее большинство операций не ассоциируются с антибиотикопрофилактикой. Но осложнения-то встречаются, и, как говорится, «нежданно-негаданно», как снег на голову. Поэтому задача врача — заранее определить те риски, при которых необходимо проводить плановое хирургическое вмешательство «под прикрытием» антибактериального средства.

   Оценочно-вероятностный подход для проведения антибиотикопрофилактики в плановой хирургии четко показывает, что антибиотики назначают при «грязных операциях», «загрязненных_контаминированных» и «условно чистых операциях».

    Перечисленные разряды операций могут составить до 30–40% всех плановых оперативных вмешательств в гинекологии. Но основная дискуссия разворачивается вокруг так называемых «чистых» операций, при которых назначение антибиотиков требует учета других факторов риска.

   Перечислим эти другие факторы риска [19]*, среди которых:
1) факторы макроорганизма (возраст старше 60 лет, обменные нарушения — гипотрофия, ожирение, сахарный диабет), инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.) [не совсем понятно, как это соотносится с плановой хирургией, не проще ли пролечить антибиотиками «инфекцию другой локализации?»], анемия, иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов), курение (гипоксемия), сопутствующие заболевания (хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения);

2) факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом): вид бактериальной контаминации [опять же вероятностный подход]: экзогенная [какие возбудители?], эндогенная [какие возбудители?]; вирулентность бактерий [как определить во время операции?]; синергизм бактерий (аэробы+анаэробы) [как определить во время операции?];

3) генитальные факторы: внутриматочный контрацептив [в плановой хирургии, очевидно, лучше его удалить до операции, определить культуру и провести при необходимости антибактериальное лечение], многократные внутриматочные вмешательства [нет доказательств, что внутриматочные вмешательства приводят к гнойным осложнениям, если нет клиники бактериального воспалительного процесса] в анамнезе; хронический сальпингоофорит (!?) [доказано, что в случае хронического сальпинигита или гидросальпинкса содержимое маточных труб — стерильное, отсюда вопрос, что антибиотикопрофилактировать?], бесплодие [бесплодие как фактор риска инфекционных осложнений — очень обширный фактор, требующий детализации]; хронический эндометрит [хронический эндометрит — не инфекционное заболевание, по крайней мере не бактериальное]; эктопия шейки матки; заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП — хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.) [очевидно, в плановой хирургии эти показания для санации до операции];

4) госпитальные факторы: антибиотикотерапия за несколько дней до операции [?!]; длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация [гинекологические стационары все же должны отличаться от отделения гнойной хирургии (!)]; подготовка операционного поля [очевидно, речь идет о ее отсутствии], удаление волос [если это не является привычным делом или обычаем женщины].

5) интраоперационные факторы: длительность вмешательства, степень повреждения и травматизация анатомических тканей, операционный доступ (вагинальный или абдоминальный), характер вмешательства (сочетанные операции) [по моему опыту, около 40% сочетанных операций гистероскопия—лапароскопия не увеличивает риск бактериальных осложнений], диатермокоагуляция [не является фактором риска бактериальных осложнений], кровопотеря более 800 1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение) [?!], применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала [?!], стерильность оборудования [?!]; гемотрансфузии (цельной крови), тип повязки [?!], дренирование раны [в случае необходимости длительного дренирования — но это бывает необходимо при острых бактериальных заболеваниях, которые не характерны для плановой хирургии], гипотензия во время операции [?!], обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками, квалификация хирурга.

   Таким образом, даже такой поверхностный анализ этого далеко ещене закрытого вопроса говорит о том, что факторы риска в плановой хирургии остаются всего лишь вероятностью — «частота гнойных осложнений в плановой хирургии может колебаться от 0,1% до 1,5%» [19], по-этому приемлемость/необходимость антибиотикопрофилактики остается выбором хирурга чаще с грифом «для перестраховки».

    Если мы с наибольшей вероятностью определили группу риска (наличие одного или нескольких факторов риска), в которой будет проводиться антибиотикопрофилактика, то встает вопрос о выборе препарата. К оптимальному антибиотику для профилактики предъявляются следующие требования.
— Препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений (к таким бактериям относятся анаэробы — Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium;

факультативные бактерии — коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans , удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% [7].

— Преимущества отдают препаратам, которые хорошо проникают в ткани и плохо связываться с белками плазмы, обеспечивая достаточно длительный период полувыведения антибиотика после однократного введения и поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции.

— Антибиотик должен быть малотоксичным и максимально инертным ко всем поступающим во время операции в кровоток веществам, особенно к анестетикам и миорелаксантам.

— Антибиотик_претендент на эффективную профилактику не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов.

— Препарат должен быть и оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

   Одобренной комитетом экспертов ВОЗ наиболее подходящей группой препаратов первой линии являются цефалоспорины (преимущественно третьего поколения).

   Пути введения . Прежде всего необходимо рассматривать (на предмет исключения) необходимость парентерального введения антибиотика. Ограничения для парентерального введения: риски аллергических реакций (установленные при проведении кожной пробы) парентерального введения препаратов. Как известно, наша медицинская традиция не восприняла конъюнктивальных проб аллергических реакций на антибиотик. По нашему мнению, необходимость в парентеральном введении препарата не больше таковой перорального введения препарата.

    Безусловно, выбор препарата и способа его введения — за врачом. Выбор автора в отношении способа антибиотикопрофилактики — пероральный путь, а в отношении препарата — цеподем: 200 мг за 6–12 ч до планируемого оперативного вмешательства; следующий прием — через 12 ч. Если в ходе оперативного вмешательства становится необходимым продолжение антибактериальной профилактики, то она продолжается по схеме: 200 мг каждые 12 ч на протяжении 5 дней. Применение цеподема представляется вполне адекватным, поскольку при его назначении до и во время операции в крови будет максимальная концентрация препарата, причем она может какое-то время еще и сохраняться [20].

    Антибиотикопрофилактика может понадобиться и в условно-плановой хирургии. Особенностью данных вмешательств является то, что при этих операциях нет признаков ургентности, но при этом они не могут быть отложены, например, до окончания санации влагалища (при доказанных нарушениях его биоценоза). К состояниям, которые могут предопределить условно-плановые хирургические вмешательсва относят беременности, которые не развиваются, супермногоплодные беременности и т.д.

    При замерших беременностях мы не можем пролонгировать беременность, т. к. возрастает риск коагулопатических кровотечений со всеми вытекающими последствиями. При супермногоплодных беременностях «затягивание» с селективной редукцией может спровоцировать трудности, поскольку с прогрессированием беременности растут эмбрионы, что определяет большую вероятность осложнений во время проведения самой процедуры (маленький эмбрион лучше помещается в иголку,большой вообще в нее не помещается).

    Таким образом, при перечисленных выше состояниях мы не можем пролонгировать беременность на время определения микробиоценоза влагалища и тем более на время (при необходимости) антибиотикотерапии. Поэтому после прерывания беременности, которая не развивается, равно как и после селективной редукции эмбрионов целесообразно назначение антибиотикопрофилактики.

    Необходимо несколько слов сказать о репродуктологии в общей практике, поскольку основная масса работы проводится, так сказать, «на передовой», в женских консультациях, кабинетах планирования семьи и т.д. Место антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики в репродуктологии общей практики удобно представить, рассматривая модель репродукции в виде последовательных этапов с момента обращения пары за медицинской помощью по вопросам беременности. Коротко можно сказать, что на любом этапе есть место как для антибиотикотерапии, так и для антибиотикопрофилактики. Более того, по основным аспектам проблем при бесплодии уже давно много чего сказано-пересказано.
 
   ЗППП, ТИП и бесплодие. Львиную долю работы на первичном звене занимают проблемы с ЗППП и ТИП, которым посвящено огромное количество публикаций. В практике репродуктолога основная проблема, которую обусловливают ЗППП, — это трубно-перитонеальное бесплодие, которое, как правило, развивается в результате ТИП. Конечно ТИП — это «чемпион мира» воспалительных заболеваний женской половой сферы. Например, в США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев, которые, как правило, в 25% и более случаев приводят к бесплодию.

    В Украине, согласно официальной статистике, заболеваемость ТИП на примере сальпингитов и сальпингоофоритов составляет около 300 тыс. случаев в год, половина которых из впервые выявленных. Таким образом, имеется огромное количество женщин с высоким риском бесплодия: по данным литературы [21], в результате ТИП в 25–70% случаев может развиваться трубно-перитонеальное бесплодие [21, 22].

   Среди основных этиологических агентов ТИП большую половину составляют Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae [23]. При этом до 30% всех случаев этиологическими агентами являются оба возбудителя[24]. Чаще всего острое заболевания начинается во влагалище и экзо/эндоцервиксе. Патогенетической особенностью дальнейшего развития процесса считается восходящее инфицирование: матки, маточных труб, малого таза [25]. К другим причинам ТИП относят Escherichia coli и другие возбудители кишечной группы, бактероиды, анаэробные кокки, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum [26].

    При этом, по мнению специалистов, основная масса случаев ТИП все же обусловлена несколькими возбудителями. Содержание данного обзора будет не полным без упоминания о том, что существенная доля ТИП остаются не распознанными. В первую очередь, это относится к бесплодию, поэтому пациентки чаще всего узнают о существовании ТИП спустя нескольких лет безуспешных попыток забеременеть [27].

    Среди факторов риска развития ТИП наиболее весомыми остаются молодой возраст (сексуально озабоченные подростки имеют большую вероятность заболевания ТИП по сравнению с опытными женщинами в возрасте, скажем, 25–29 лет [28]), внутриматочные контрацептивы (особенно в первые месяцы после введения) и некоторые стереотипы сексуальной жизни [29–31].

   Имея перечисленные факторы риска и определенные клинические признаки (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей, дизурия, диспареуния, повышенная температура тела, обострение и появление симптомов в первую фазу менструального цикла), есть достаточно оснований заподозрить ТИП и затем делать дальнейшие диагностические шаги по выявлению этиологического агента ТИП. Фактор времени от момента подозрения до диагностики играет большое значение, поскольку установлено, что после одного эпизода ТИП окклюзия труб регистрируется примерно в 8% случаев, после двух — в 19,5% и после трех и больше — в 40% [32].

    Клинические формы заболеваний половой сферы под грифом ТИП — это уретрит, цервицит, эндометрит, сальпингит, периаппендицит, перигепатит, конъюнктивит, венерическая лимфогранулема, а также бесплодие, эктопическая беременность, хронические тазовые боли и т. д. [WHO Collaborating center, 1990], [33]. По другим данным [27], окклюзия маточных труб отмечается у 30–80% женщин с анамнестическими ТИП.

   Основным в лечении ТИП является антибиотикотерапия, при этом предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия и, как правило, назначается комплексная терапия, которая включает несколько препаратов [34].

    Хоть арсенал лечебных средств богат, проблема далека от разрешения, остается много открытых вопросов, среди которых — вероятность развития трубного бесплодия, одного из наиболее важных и частых осложнений [22, 35]. Как все дороги ведут в Рим, так все проблемы ведут к бесплодию . Уже при постановке этого диагноза возникает ряд вопросов, которые врачи-практики пытаются решить доступными методами. Большое количество женщин с бесплодием на первичном звене подвергаются диагностическим манипуляциям на матке и придатках, например, гистеросальпингографиям или эхосальпингографиям и т.д. Парадоксально, но, оценивая проходимость маточных труб, можно способствовать их поражению инфекционным процессом с последующим нарушением проходимости [3]. Ни для кого не секрет, что к нам часто обращаются женщины, у которых «раньше все было хорошо», в том числе были проходимы трубы, хотя при очередной диагностической процедуре — эхосальпингографии, гистеросальлпингографии или при диагностической лапароскопии маточные трубы оказываются не проходимыми. В подобных ситуациях трудно восстановить подлинные причинно-следственные связи окклюзии маточных труб, но исключить инфицирование при определении их проходимости нельзя: вероятность данного пути инфицирования и развития ТИП (особенно негонококковой, нехламидийной природы) достаточно высока [16, 17].

   Другие инструментальные вмешательства (искусственное прерывание беременности, постановка внутриматочных контрацептивов, биопсия и/или аспирация эндометрия) также могут способствовать инфицированию или реактивации скрытой инфекции. Хотя до настоящего момента нет единогласия в отношении развития инфекционных заболеваний органов малого таза после лечебно-диагностических манипуляций на матке и придатках и, в частности, в целесообразности назначения антибактериальной профилактики женщинам после переноса эмбрионов [14].

   В 1998 г. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) рекомендовал проводить перед манипуляциями чувствительные диагностические тесты или назначать профилактическое лечение [14, 15]. Согласно методическим рекомендациям по профилактике инфекционных осложнений после хирургических операций и манипуляций, проводимые нами манипуляции следует отнести к «условно_чистым», отсюдацель профилактики — предупреждение воспалительных осложнений и, соответственно, задача — создание терапевтической концентрации антибиотика в тканях и органах, на которых проводится манипуляция [7].

   В данном контексте несомненным преимуществом обладают бета_лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины третьего поколения, поскольку отвечают требованиям по профилактике воспалительных осложнений и удобны при применении (двукратный прием таблеток). Cochrane Review, посвященный проблеме профилактики инфекционных осложнений после введения внутриматочных контрацептивов, также показал, что риск инфицирования достаточно высок, поэтому было предложено в подобных случаях применение (для антибактериальной профилактики) антибиотиков широкого спектра действия [6].

   Схемы лечения бывают разными, от «справочных» (как в справочнике, на флайере и т.д.) до «шедевров» типа антибиотикотерапии длительностью до 40 дней, но основная дискуссия — в другом, в целесообразности повальной антибиотикопрофилактики. Сказать, что антибиотики назначаются всем женщинам, обратившимся за медицинской помощью с жалобами на бесплодие, значит ничего не сказать. Вернее будет сказать, что антибиотиков назначается много и не один раз. Причем какая-то часть пар потихоньку и «беременеют» (то ли благодаря антибиотикотерапии, то ли несмотря на нее).

    Хочется в связи с этим несколько слов сказать об антибиотикотерапии вообще, хотя там, казалось бы, уже давно все понятно: «Чувствительность или необходимый спектр — соответствующий антибиотик». Львиную долю антибиотикотерапии забирают на себя ТИП, которые, в основном, лечатся амбулаторно. Для примера: в Америке ежегодно около 14% женщин репродуктивного возраста хотя бы раз пролечиваются от ТИП. Экспертный комитет ВОЗ рекомендует для эффективного лечения ТИП комбинацию из цефалоспоринов и доксициклина. Необходимо отметить, что схемы, предлагаемые ВОЗ, в нашей стране почему-то игнорируются. Дело в том, что практические врачи, так сказать, «на себе испытали» то, что доступные на рынке антибиотики (речь идет о генерических препаратах) не совсем адекватны по дозам предлагаемым в Европе или Америке схем и комбинаций. Может, отличается активность продаваемых у нас антибиотиков?
    
    Но это вопрос дискуссионный и даже спорный, а спорить никто не хочет. Как или кто докажет противоположное? Практика автора и ряда коллег показывает, что предлагаемые ВОЗовские схемы работают, если использовать оригинальные препараты или генерики уважаемых брэндов.

    Цефалоспорины занимают свою нишу. Отметим, что в условиях стационара это (сочетание цефалоспорины - доксициклин) практически всегда учитывается — основными антибиотиками являются цефалоспорины плюс доксициклин или макролиды (или фторхинолон) [1, 2, 5, 8–13, 18, 23]. Несколько иначе обстоят дела в амбулаторном звене. Основная масса схем лечения по объективным причинам обходится без цефалоспоринов, поскольку изза риска аллергических реакций мало кто рискнет назначать инъекционную антибиотикотерапию в амбулаторном звене. В этой или иной связи, но обращает на себя внимание частота повторных обращений и частота хронических процессов по данным МЗ Украины: около 150 тыс. женщин в год обращаются по поводу повторных воспалительных заболеваний органов малого таза.

     Выход — комбинация цефалоспоринов с доксициклином или макролидами (или фторированными хинолонами) при ТИП (согласно рекомендации ВОЗ как оптимальной схемы лечения клинических форм ТИП, особенно в амбулаторном звене) [36]. Отдельной проблемой является инфицирование N. gonorrhoeae .

    Почему предпочтения отдаются цефалоспоринам третьего поколения? Они обладают наиболее широким спектром антибактериальной активности из-за бактерицидного эффекта, который обусловлен подавлением синтеза бактериальной стенки микроорганизмов посредством влияния на пенициллинсвязывающие белки и на синтез пептогликана  - биополимера, компонента стенки бактерий. Благодаря своим свойствам, цефалоспорины третьего поколения более активны к целому ряду грамнегативных бактерий (Enterobacteriaceae, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. Meningitides, синегнойная палочка и т. д.), что является основным их преимуществом. Более того, третье поколение цефалоспоринов устойчиво к действию бета_лактамаз, которые продуцируются грамотрицательными бактериями. Приводим краткий перечень чувствительных к цефподоксиму проксетилу возбудителей: Streptococcus, Streptococcus pneumoniaе, Corynebacterium diphteriaе, Haemophilus influenzae, Branhamella catarralis, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella, Escherichia coli, Citrobacter diversus, Shigella, Proteus mirabilis, Providencia, Propionibacterium. По сути, спектр действия цефподоксима практически совпадает со спектром инъекционного цефтриаксона, а больший период полувыведения подчеркивает ряд его преимуществ [37–40].

   Почему мы отдаем предпочтение цефалоспоринам третьего поколения для перорального применения? Путь введения говорит сам за себя, и в наше время квалификация врача уже не зависит от того, «назначил он уколы или нет». Пациент должен получить максимально эффективную медицинскую помощь при сохраненном уровне безопасности, качества и комфорта лечения. И поэтому, несмотря на то, что каноны врачевания гласят, что парентеральная инъекция имеет, наряду с другими преимуществами, дисциплинирующий характер, т.е. фактор, взывающий к изысканию внутренних резервов организма, и несмотря на то, что инъекционные формы цефалоспорина признаны золотым стандартом, выбирая препарат, все же мы всегда должны, прежде всего, решить клинический вопрос возможности достижения планируемого результата без инъекционных форм цефалоспорина (ввиду целого ряда преимуществ его неинъекционных форм): при равном лечебном потенциале выбор — в пользу меньшей инвазивности — перорального введения.
 
   Вывод. После рассмотрения ряда аспектов антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики следует сделать вывод о необходимости более широкого использования пероральных форм цефалоспоринов третьего поколения, в частности цеподема («Ранбакси») в практике репродуктологии. У цеподема большие перспективы не только в гинекологической хирургии, но и в практике лечения бесплодия — при санации влагалища перед планируемой беременностью, профилактике нежелательных эффектов эндотоксинпродуцирующих бактерий перед переносом эмбрионов, профилактике инфицирования в группе высокого риска во время аспирации ооцитов (прежде всего в группе доноров ооцитов), при антибиотикопрофилактике после селективной редукции эмбрионов и др.

ЛИТЕРАТУРА

1. Macrolide antibiotics as antiinflammatory agents: Roxithromycin in an unexpected role / Agen C., Danesi R., Blandizzi C., Costa M., Stacchini B., Favini P., Del Tacca M. // Agents Actions. — 1993. — V. 38. — P. 85—90.
2. Amsden G.W., Gray C.L. Serum and WBC pharmacokinetics of 1500 mg of azithromycin when given either as a single dose or over a 3 day period in healthy volunteers // J. Antimicrob. Chemother. — 2001. — V. 47(1). — P. 61—66.
3. Chlamydia trachomatis antibody testing is more accurate than hysterosalpingography in predicting tubal factor infertility / Dabekausen Y.A.J.M., Evers J.L.H., Land J.A., Stals F.S. // Fertil. Steril. — 1994. — V. 61. — P. 833—837.
4. Dalziel K., Dykes P.J., Marks R. The effect of tetracycline and erythromycin in a model of acne_type inflammation // Br. J. Exp. Pathol. — 1987. — V. 68. — P. 67—70.
5. Activation of nuclear transcription factor B in rat carrageenininduced pleurisy / D'Acquisto F., Ianaro A., Ialenti A., Iuvone T., Colantuoni V., Carnuccio R. // Eur. J. Pharmacol. — 1999. — V. 369. — P. 233—236.
6. Grimes D.A., Schulz K.F. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). — The Cochrane Library (1). — Oxford: Update Software, 2001.
7. Modulation of acute inflammation by endogenous nitric oxide / Ialenti A., Ianaro A., Moncada S., Di Rosa M. // Eur. J. Pharmacol. — 1992. — V. 211. — P. 177—182.
8. Anti-Inflammatory activity of мacrolide Antibiotics / Ianaro A., Ialenti A., Maffia P., Sautebin L., Rombola L., Carnuccio R., Iuvone T., D'Acquisto F., Di Rosa M.// Eur. J. Pharmacol. — 2000. — V. 292, Is. 1. — P. 156—163.
9. Antiasthmatic activity of a macrolide antibiotic, roxithromycin: Analysis of possible mechanisms in vitro and in vivo / Konno S., Asano K., Kurokawa M., Ikeda K., Okamoto K., Adachi M. // Int. Arch. Allergy Immunol. — 1994. —
V. 105. — P. 308—316.
10. Laufen H., Wildfeuer A., Rader K. Uptake of antimicrobial agents by human polymorphonuclear leucocytes // Arzneimittel_Forschung — 1985. — V. 35. — P. 1097—1099.
11. Comparison of azithromycin leukocyte disposition in healthy volunteers and volunteers with AIDS / Mc Nabb J., Owens R.C., Xuan D., Quintiliani R., Nightingale C.H., Nicolau D.P. // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2000. — V. 16(1). — P. 37—43.
12. The anti_inflammatory effect of erythromycin in zymosan-induced peritonitis of mice / Mikasa K., Kita E., Sawaki M., Kunimatsu M., Hamada K., Konishi M., Kashiba S., Narita N. // J. Antimicrob. Chemother. — 1992. — V. 30. — P. 339—348.
13. Immunological and anti_inflammatory effects of clarithromycin: Inhibition of interleukin 1 production of murine peritoneal macrophages / Takeflowersa K., Yamagishi I., Harada M., Otomo S., Nakagawa T., Mizushima Y. // Drugs Exp. Clin. Res. — 1989. — V. XV. — P. 527—533.
14. Thomas K., Simms I. Chlamydia trachomatis in subfertile women undergoing uterine instrumentation. How we can help in the avoidance of iatrogenic pelvic inflammatory disease? // Hum. Reprod. — 2002. — V. 17, № 6. — P. 1431—1432.
15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. — The care of women requesting induced abortion. — London: RCOG press, 2000.
16. Vaginal douching as a possible risk factor for pelvic inflammatory disease / Forrest K.A., Washington A.E., Daling J.R., Sweet R.L. // J. Natl. Med. Assoc. — 1989. — V. 81. — P. 159—165.
17. Transvaginal salpingoscopy: an office procedure for infertility investigation / Gordts S., Campo R., Rombauts L., Brosens I. // Fertil. Steril. — 1998. — V. 70. — P. 523—526.
18. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации / Под ред. В.К. Гостищева. — М., 1999. — 17 с.
19. В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии // Вестн. Рос. ассоц. Акушеров-гинекол. — 1999. — №3.
20. Frampton F.E., Brogden R.N. Cefpodoxime Proxetil. A review of its antibacterial activity, pharmacorinetic properties and therapeutic potential // Drugs. — 1992. — № 44. — Р. 889—917.
21. Коханевич Е.В., И.А.Судома, О.А.Берестовой. Трубное бесплодие: причины, патогенез, диагностика, лечение // Здоровье женщины. — 2003. — № 1(13). — С. 78—83.
22. William M. McCormack Pelvic Inflammatory Disease // NEJM. — 1994. — V. 330, №2. — Р. 115—119, 255—269.
23. Microbial causes of proven pelvic inflammatory disease and efficacy of clindamycin and tobramycin / Wasserheit J.N., Bell T.A., Kiviat N.B. et al. // Ann Intern. Med. — 1986. — V. 104. — P. 187—193.
24. Effect of treatment regimens for Neisseria gonorrhoeae on simultaneous infection with Chlamydia trachomatis / Stamm W.E., Guinan M.E., Johnson C. et al. // N. Engl. J. Med. — 1984. — V. 310. — P. 545—549.
25. Wasserheit J.N. Pelvic inflammatory disease and infertility // Md. Med. J. — 1987. — V. 36. — P. 58—63.
26. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis / Eschenbach D.A., Hillier S., Critchlow C., Stevens C., DeRouen T., Holmes K.K. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1988. — V. 155. — P. 819—828.
27. Wolner_Hanssen P., Kiviat N.B., Holmes K.K. Atypical pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in women / Holmes K.K., Mardh P._A., Sparling P.F., Wiesner P.J. (eds.). Sexually transmitted diseases. 2nd ed. — New York: McGraw_Hill, 1990. — P. 615—620.
28. Коханевич Е.В., И.А.Судома, О.А.Берестовой. Трубное бесплодие: причины, патогенез, диагностика, лечение // Здоровье женщин. — 2003. — № 1(13). — С. 78—83.
29. Bell T.A., Holmes K.K. Age_specific risks of syphilis, gonorrhea, and hospitalized pelvic inflammatory disease in sexually experienced U. S. women // Sex Transm. Dis. — 1984. — V. 11. — P. 291—295.
30. Grimes D.A. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: recent developments // Contraception. — 1987. — V. 36. — P. 97—109.
31. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease / Wolner_Hanssen P., Eschenbach D.A., Paavonen J. et al. // JAMA. — 1990. — V. 263. — P. 1936—1941.
32. Pelvic inflammatory disease and fertility: a cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results / Westrom L., Joesoef R., Reynolds G., Hagdu A., Thompson S.E. // Sex Transm. Dis. — 1992. — V. 19. — P. 185—192.
33. Correlation between serum antichlamydial antibodies and tubal factor as a cause of infertility / Jones R.B., Ardery B.R., Hui S.L., Cleary R.E. // Fertil. Steril. — 1982. — V. 38. — P. 553—558.
34. Outpatient treatment of pelvic inflammatory disease with cefoxitin and doxycycline / Wolner_Hanssen P., Paavonen J., Kiviat N., Young M., Eschenbach D.A., Holmes K.K. // Obstet. Gynecol. — 1988. — V. 71. — P. 595—600.
35. The accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease / Sellors J., Mahony J., Goldsmith C. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — V. 164. — P. 113—120.
36. Treatment of Acute Pelvic Inflammatory Disease in the Ambulatory Setting: Trial of Cefoxitin and Doxycycline versus AmpicillinSulbactam / Kosseim M., Ronald A., Plummer F.A., D'costa L., Brunhaml R.C. // Antimicr. Agents Chemother. — 1991. — V. 35, № 8. — P. 1651—1656.
37. Frampton F.E., Brogden R.N. Cefpodoxime Proxetil. A review of its antibacterial activity, pharmacorinetic properties and therapeutic potential // Drugs. — 1992. — № 44. — P. 889—917.
38. Andes D., Craig W.A. Impact of extended spectrum beta-l actamase [ESBL] production on the activity of cefepime in a mirine-theigh infection model / 1st Inter. Confer. Antimicr. Agents Chemother. — December, 2001.
39. Aggarwal A., Rath S. Cefpodoxime_utility in respiratory tract infections and typhoid fever // Ind. J. Pediatr. — 2004. — V. 71. — P. 413—415.
40. Cohen R. Clinical efficacy of cefpodoxime in respiratory tract infection // J. Antimicrob. Chemother. — 2002. — V. 50. — P. 23 27.

Ключевые слова: репродуктология, бесплодие, антибиотикопрофилактика, антибиотикотерапия, беталактамные антибиотики, цефалоспорины третьего поколения, цеподем.
Ключові слова: репродуктологія, безпліддя, антибіотикопрофілактика, антибіотикотерапія, бета-лактамні антибіотики, цефалоспорини третього покоління, цеподем.
Key words: reproductology, infertility, antibiotic prophylaxis, antibiotic therapy, beta-lactamase antibiotics, third generation cephalosporins, cepodem.



:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_309.html

:


.
.