Порушення мікробіоценозу кишечника та його корекція при гастроентерологічних захворюваннях дітей раннього віку

: 2009/8/12 | : Здоровье женщины

О.Г. Шадрін, О.М. Муквіч, Т.О. Лисяна
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», м. Київ


Резюме. Доведено, що тяжкість протікання вугрової хвороби пов'язана з порушенням мікрофлори кишечника (Кш). При виборі оптимальної терапії хворих на вугрову хворобу необхідно враховувати стан мікрофлори Кш і в комплексну терапію включати засоби для підтримки балансу кишкової мікрофлори на оптимальному рівні і, при необхідності, для її корекції. Найбільш раціонально включати пребіотики — засоби мікробного або немікробного походження, що мають сприятливу дію на гомеостаз за допомогою нормалізації балансу мікрофлори в організмі людини, зокрема краплі Хілак® форте.

Резюме. Доказано, что тяжесть течения угревой болезни (УБ) связана с нарушением микрофлоры кишечника (Кш). При выборе оптимальной терапии больных угревой болезнью необходимо учитывать состояние микрофлоры Кш и в комплексную терапию включать средства для поддержки баланса кишечной микрофлоры на оптимальном уровне и, при необходимости, для ее коррекции. Наиболее рационально включать пребиотики — средства микробного или немикробного происхождения, которые способствуют гомеостазу с помощью нормализации баланса микрофлоры в организме человека, в частности капли Хилак® форте.

Summary. The gravity of folliculitis cebaceae (FC) progression has been proven to be linked to intestinal microflora (IM) disorders. While selecting an optimal therapy scheme for patients with folliculitis cebacea, it is necessary to take into account the IM status and include in the complex therapy scheme means necessary to support and, if necessary, correct optimal intestinal microflora balance. The most viable option is the use of probiotics — means of microbial or non-microbial nature like, specifically, Hilak Forte — that contribute to homeostasis through normalising microflora balance in the human body.

Вступ

    Відомо, що кишкова мікрофлора відіграє важливу біологічну роль в організмі людини та об'єднана в єдиний екологічний комплекс, що виконує ряд життєво необхідних функцій. Індигенна флора забезпечує процеси відновлення слизової оболонки, відіграє значну роль в обмінних процесах, приймає участь в ферментативних реакціях, синтезує вітаміни, кислоти (молочну, оцтову, фолієву, нікотинову та ін.), перекис водню, бактеріоцини. Значимість нормальної мікрофлори в формуванні та підтримці фізіологічного та імунного статусу дитячого організму диктує необхідність більш детального її вивчення як у здорової дитини, так і при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, а також коректного відношення до процесів становлення нормальних біоценозів та їх корекції у дітей раннього віку [1, 10].
    
    Процес формування мікробіоценозів у новонароджених дітей в більшій мірі залежить від здоров'я матері, мікроекології її біотопів (родові шляхи, шкіряний покров, особливо ділянка молочних залоз, рото! та носоглотка, кишечник), стану зовнішнього середовища, характеру вигодовування та ін.

   В пологовий та післяпологовий періоди у вагітної проходить масивна фізіологічна колонізація біфідо- та лакто- флорою ряду біотопів її організму. Так, за нашими даними, концентрація лактобактерій на цей період складає 109–1011/г фекалій, у піхві — 107–108/мл виділень, а в ділянці навколососкової ареоли — 106–108. Першими мікроорганізмами, які заселяють кишечник новонародженого і захищають його від зовнішніх інфекцій, є біфідобактерії [5]. Цей вихідний механізм біологічного захисту новонароджених, що склався еволюційно шляхом передачі біфідобактерій через родові шляхи і шкіряний контакт з груддю матері має визначальне значення для здоров'я дитини. Концентрація клітин біфідобактерій в товстому кишечнику здорових новонароджених при вигодовуванні молоком матері після завершення етапу фізіологічної колонізації складає 109–1012/г фекалій [3, 14].

    В останні роки суттєво зросла кількість дитячого населення з мікроекологічними порушеннями різних біотопів дитини. Серед чисельних факторів, що спричиняють ці зміни, є штучне вигодовування,дефекти гігієни, контамінація грудного молока матері умовно-патогенними бактеріями (УПБ) та інфікування дитини, призначення антибактеріальних та хіміотерапевтичних препаратів. Не останню роль в цьому питанні відіграють екологічні фактори та техногенне забруднення оточуючого середовища, в тому числі і продуктів харчування [6, 8].

   Незважаючи на те, що дисбіози не входять до переліку нозологічних форм та в зв'язку з цим не можуть бути верифікованими як клінічний діагноз, в останні роки все частіше мікроекологічні порушення в різних біотопах відносять до ендогенних інфекційних захворювань. Це пов'язано з тим, що за дисбіотичних порушень, як правило, збільшується популяційний рівень та вірулентні властивості визначених видів УПБ, тобто спостерігається патогенний вплив мікроорганізмів на організм хазяїна. Крім того, дисбіози мають морфологічні, фізіологічні та інші ознаки гнійно!запального інфекційного процесу і в деяких випадках можуть бути контагіозними [3, 4].

   Дослідженнями, які проведені нами, доведено, що у 83% дітей з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (гастрит, ентероколіт, дискінезії жовчовивідної системи, гепатит, диспанкреатизм) є дефіцит лакто- та біфідобактерій, а також бактероїдів, пропіоновокислих бактерій, пептококів, пептострептококів та ін., поряд з цим відмічається посилена проліферація аеробної умовно-патогенної мікрофлори. Тому корекція мікроекологічних порушень та їх наслідків у дітей, особливо раннього віку, є досить актуальною для педіатрії.

    На теперішній час створена велика кількість біопрепаратів, що відрізняються між собою складом мікроорганізмів або продуктами їх метаболізму [11, 13]. Розроблено критерії, що дозволяють включати ті чи інші штами мікроорганізмів до складу пробіотиків, при цьому враховується здатність бактеріальних штамів до конкуренції з бактеріями хазяїна, їх адгезивні властивості, стійкість до
дії шлункового соку, жовчі, виживання в ході виробництва та при зберіганні, синергізм дії в разі їх комплексного використання (симбіонтні штами) [1, 2, 10, 12].

    Для педіатрії перспективними слід вважати препарати, які складаються тільки з найбільшфізіологічних для дитячого організму представників резидентної захисної мікрофлори. Підвищення ефективності таких препаратів може бути досягнено за рахунок використання раціонально підібраного комплексу пробіотичних культур, які поєднані в найбільш оптимальному співвідношенні, що дозволяє поєднати в пробіотику позитивні ефекти окремих складових та виключити можливість негативних побічних ефектів.

    Зважаючи на вищенаведене, нашу увагу привернув спеціальний продукт для спеціального дієтичного споживання «Мультипробіотик Апібакт» з масовою часткою екстракту прополіса 1,5%, який представляє собою концентровану біомасу живих клітин мультикомпонентного симбіозу пробіотичних бактерій: біфідобактерій (Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis), лактобактерій (Lactobacillus acidophillus, L. casei, L. plantarum, L. fermentum, L. gasseri, L. brevis), молочнокислих стрептококів (Lactococcus lactis, Streptococcus salivarius ssp. thermophilus) та пропіоновокислих бактерій видів Propionibacterium freudenreichii ssp. Shermanii з додаванням 1,5% спиртового екстракту прополісу.

    Відомо, що прополіс — природний антисептик, який має високі антибактеріальні, антивірусні та анти грибкові властивості, у зв'язку з чим широко використовується в медичній практиці. В останні роки доведені імуномодулюючі та антиоксидантні властивості прополісу [7].

   Метою роботи було вивчення клінічної ефективності «Мультипробіотика Апібакт» при лікуванні дітей із соматичними захворюваннями, асоційованими з дисбіозом кишечника.

Матеріал та методи дослідження

   Обстежено 23 дитини віком 2–4 роки з захворюваннями органів шлунково!кишкового тракту (неінфекційний затяжний ентероколіт — 6 дітей, дискінезії жовчовивідних шляхів — 10, функціональна діарея — 3, закріп — 4. Основне захворювання у дітей супроводжувалось наявністю вогнищ хронічної інтоксикації (аденотонзіліт, карієс), ознаками харчової алергії, алергічного риніту, полігіповітамінозу. У всіх дітей при бактеріологічному обстеженні встановлена наявність кишкового дисбактеріозу ІІ–ІІІ ст.

    Загальноклінічне обстеження дітей включало оцінку в динаміці фізичного розвитку і соматичного статусу (сон, апетит, стан шкіри і слизових оболонок, внутрішніх органів, характеру випорожнень), результати лабораторних аналізів крові та копрограми, бактеріологічне дослідження калу, результати імунологічних досліджень сироватки крові (Т! и В! лімфоцити, Т!helper, T!supresor, СД-16, СД-25, СД-95, IgA, IgG, IgM, фагоцитарна активність нейтрофілів, фагоцитарне число), рівень секреторних імуноглобулінів в слині та копрофільтратах, рівень лізоциму в слині.

    Рівень лізоциму в слині визначали за методом Н.С. Мотавкіної (1979); секреторні імуноглобуліни (IgG, SIgA, IgA, IgM) в копрофільтратах — методом радіальної імунодифузії в гелі по G. Mancini (1965).

    Для оцінки мікробного пейзажу фекалій використані диференційно!діагностичні середовища: Ендо, Плоскірева, Хрістенсена, Левіна, МПБ та ін. Кількісний вміст усіх видів мікроорганізмів в 1 г фекалій визначали за числом колоній, які виросли на відновленому середовищі, з урахуванням посівного матеріалу і ступеню його розведення (Методичні рекомендації №10–13/31 від 14 квітня 1986 р.,
МОЗ СРСР). Кількісні показники росту бактерій перераховували в десяткові логарифми. Всі обстежені діти отримували «Мультипробіотик Апібакт» (у дозі 1 флакон на добу) протягом 20 днів.

Результати досліджень та їх обговорення

   Проведені дослідження показали, що переносимість «Мультипробіотика Апібакт» була задовільною: переважна кількість дітей вживали препарат безвідказно, а 7 — із задоволенням. Тільки у однієї дитини (2,5 років) на третій день прийому препарату з'явилась папульозна висипка на тулубі та кінцівках, що стало підставою для відміни препарату та виключення її із дослідження.

    Аналізуючи клінічні прояви дисбактеріозу та їх динаміку під час лікування, слід підкреслити, що, починаючи з 5–7 дня прийому «Мультипробіотика Апібакт», 9 з 13 дітей перестали скаржитися на болі в животі, а у 4 (17,3%) дітей вони стали менш інтенсивними та тривалими. Слід відмітити також, що батьки практично всіх дітей відмічали поліпшення апетиту, збільшення тривалості сну, що було розцінено, як ознака зменшення інтоксикації, больового синдрому, функціональних порушень та астеноневротичних реакцій.

    Значно зменшились частота та інтенсивність метеоризму: на початку спостереження у 12 (52,1%) дітей та у 3 (13%) — в кінці. У більшої частини дітей з діарейним синдромом або закрепами нормалізувались частота та консистенція випорожнення. Так, після курсу лікування рідкі випорожнення не відмічались ні в кого з дітей, у більшості — 21 (91,3%) — м'які (1–2 рази на день), а тверді випорожнення — 1 раз на протязі 48 год. — тільки у 2!х (8,6%) дітей.

    Паралельно з нормалізацією кратності та консистенції випорожнень покращувались дані копрологічних досліджень (зменшились стеато! та амілорея), що слід вважати важливим показником поліпшення кишкового травлення.

    Слід підкреслити, що відмічена позитивна клінічна динаміка та нормалізація функціональних властивостей шлунково-кишкового тракту визначалась, на наш погляд, не тільки властивостями пробіотичної мікрофлори, що входить до складу продукту, а також тим, що в «Мультипробіотику Апібакт» знаходяться ферменти, які сприяють повнішому засвоєнню лактози та інших вуглеводів. Таким чином, проведеними дослідженнями встановлено, що «Мультипробіотик Апібакт» має позитивний вплив на функціональний стан шлунково-кишкового тракту, що позначається в зменшенні симптомів інтоксикації, поліпшенні моторики та ферментативної активності кишкового тракту.

     Бактеріологічне дослідження вмісту кишечнику проводилось до призначення «Мультипробіотика Апібакт» та після закінчення курсу лікування.

     У всіх дітей в ході первинного обстеження виявлено порушення мікроекології кишечника, яке переважно відповідає II–III ступеню дисбіозу. Якісний аналіз показників біоценозу свідчить про високу частоту висівання з випорожнень різних видів стафілококу, що мають патогенні властивості: стафілокок золотистий — 51%, стафілокок епідермальний з гемолізом — 22% (табл. 1).



    Відмічено також підвищення частоти висіву ентеробактерій (кишкова паличка з гемолізом — 16,6%, кишкова паличка зі слабо ферментативними властивостями — 27%, ентеробактер — 38%, клебсієла — 7%). Суттєвою була частота контамінації кишечника грибами роду Кандіда — 55%. Присутність представників нормальної мікрофлори зареєстровано у більшості хворих: біфідумбактерії — 92%, лактобацили — 95%.

   Але аналіз кількісних показників висіву індигенної мікрофлори дозволив виявити суттєве зниження їх концентрації: біфідумбактерії — lg 6,7 КУО/г, лактобацили — lg5,5 КУО/г. Вивчення кількісного рівня умовно!патогенної флори свідчить про активну контамінацію кишечника насамперед різними видами ентеробактерій: ентеробактер — lg 7,4КУО/г, кишкова паличка зі слабоферментивними
властивостями — lg 7,3 КУО/г, клебсієла — lg 7,3 КУО/г, гемолітична кишкова паличка — lg 6,3 КУО/г. Кількісні показники їх висіву суттєво перевищували норму (р<0,05).    Дещо в меншій мірі підвищувалась концентрація в кишечнику грампозитивних коків: стафілокок золотистий — lg 5,2 КУО/г, стафілокок епідермальний з гемолізом — lg 4,59 КУО/г. Кількісний рівень обсіменіння кишечника грибами роду Кандіда складав lg 5,4 КУО/г, що також перевищувало рівень норми (р<0,05).    У більшості обстежених хворих (79,0%) виявлена присутність в кишечнику 2–4!компонентних асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів.

    Після проведення курсу лікування «Мультипробіотиком Апібакт» дисбаланс між рівнем висіву індигенної мікрофлори та УПБ зменшився. Це насамперед мало прояв в значному зниженні частоти реєстрації золотистого стафілококу (22%) та стафілококу епідермального з гемолізом, який після лікування не виявлявся.

     Ефективність впливу «Мультипробіотика Апібакт» на частоту висіву ентеробактерій була менш суттєвою. Але після застосування спеціального харчового продукту частота реєстрації клебсієли в кишечнику зменшилась в 2 рази, гемолітичної кишкової палички — в 2,3 рази. Зареєстровано також тенденцію до зниження частоти обсіменіння кишечника ентеробактером, а також грибами роду Кандіда.

    Після застосування «Мультипробіотика Апібакт» у 100% дітей виявлено лакто! та біфідумбактерії. Важливе значення має кількісне зростання показників контамінації кишечника цими видами нормальної мікрофлори (біфідумбактерії — lg 10,2КУО/г, лактобацили — lg 8,3 КУО/г).

     Після закінчення курсу лікування «Мультипробіотиком Апібакт» концентрація золотистого стафілококу зменшилась до показників норми (р<0,05).     Кількісні показники висіву інших представників умовно!патогенної мікрофлори мали суттєву тенденцію до нормалізації. Частота вияву асоціацій грам позитивних коків та грамнегативних паличок зменшилась після лікування з 79% до 47%.

    Таким чином, у дітей з патологією шлунково-кишкового тракту ефективність «Мультипробіотика Апібакт» мала прояв насамперед у відновленні якісних та кількісних показників висіву нормальної мікрофлори, в суттєвому зменшенні концентрації золотистого стафілококу та значному зменшенні частоти реєстрації різних видів УПБ.

    Порівнюючи імунологічні показники крові до і після лікування «Мультипробіотиком Апібакт», можна відмітити певний вплив препарату на загальні імунологічні показники (табл. 2).



   Так, якщо до лікування у дітей в крові було 5,7±0,9х106 лейкоцитів, то після лікування відмічається збільшення загальної кількості лейкоцитів приблизно на 10–15%, що, в середньому, складає 7,0±0,42х106 лейкоцитів. Після лікування відмічається активація Т- і В- клітинної ланки, що проявляється у відносному і абсолютному збільшенні кількості цих клітин в крові. Так рівень Т-лімфоцитів (СД-3+) виріс з 65,0±2,5% до 71,9±2,9% (р<0,05), а кількість В-лімфоцитів з 13,6±1,21% до 16,2±1,7%. Паралельно збільшенню кількості загальних Т-лімфоцитів відмічається збільшення рівня Т-хелперів і Т-супресорів, але статистично ця різниця не достовірна. Важливим показником активації Т-ланки імунітету є рівень лімфоцитів, які несуть рецептор до інтерлейкину-2 (СД-25+). Кількість таких лімфоцитів була до лікування 15,6±1,7%, а після лікування їх кількість збільшилась майже на 50% і складає 23,8±2,4% (р<0,05). В той же час на популяцію NK-лімфоцитів (СД-16+) вказаний метод лікування практично не впливав. Якщо до лікування їх було 15,3±2,3%, то після лікування їх кількість практично не змінилася (14,5±2,1%).    Таким чином, на основі вивчення змін субпопуляційного складу лімфоцитів можна відмітити, що «Мультипробіотик Апібакт» посилює функції Т-клітинної ланки імунітету, що достовірно проявляється збільшенням рівня СД-3+ і СД-25+ субпопуляцій лімфоцитів.

   Зміни В-клітинної ланки імунітету не однозначні. Так, відмічено збільшення кількості В-лімфоцитів в крові. Імуноглобулінсинтезуюча функція їх, судячи по рівню імуноглобулінів M, A, G в крові, практично не змінювалась в процесі лікування.

   Вивчаючи активацію фагоцитарних реакцій нейтрофілів, можна сказати, що після лікування відмічено достовірне збільшення фагоцитарної активності нейтрофілів (до 72,7±2,3%) при стабільності фагоцитарного числа (в межах 2,5–2,7).

   Отже, після лікування «Мультипробіотиком Апібакт» відмічається активація фагоцитарних реакцій, посилення лейкоцитозу і збільшення показників Т-клітинного імунітету.



    В таблиці 3 надані результати вивчення місцевого імунітету, а саме вмісту імуноглобулінів в слині і копрофільтратах кишкового вмісту. Вивчення вмісту в слині окремих імуноглобулінів показало, що як до, так і після лікування в слині не вдавалось виявити методом імунопреципітації за G. Mancini імуноглобуліна М, тоді як рівень імуноглобулінів А і G збільшувався достовірно. Особливо відмічено збільшення імуноглобуліна А (майже в 3 рази: з 0,123±0,07 до 0,405±0,04 г/л, р<0,05). Подібним чином збільшувався вміст секреторного імуноглобуліна А (з 0,24±0,03 до 0,438±0,06 г/л). В той же час бактерицидні ферментні системи, зокрема рівень лізоцима, не збільшився в процесі лікування.   Отже, відмічена активація місцевого імунітету в слині, особливо збільшення імуноглобулінів класу А (як сироваткового, так і секреторного).

   У копрофільтратах також відмічено збільшення секреторного імуноглобуліна (з 0,55±0,11 до 0,82±0,15 г/л після лікування). В той же час в копрофільтратах не відмічено збільшення рівня сироваткових імуноглобулінів A і G, а рівень імуноглобуліна М навіть зменшився.

    Встановлена дисоціація в показниках вмісту секреторного імуноглобуліна А і сироваткових імуноглобулінів свідчить про позитивну нормалізуючу дію «Мультипробіотика Апібакт» на показники імунітету, запальної реакції, судинної проникливості, про що свідчить зниження рівня в копрофільтраті макроглобуліна (IgM) та практично однакова до та після лікування концентрація довгоживучих пізніх імуноглобулінів А і G.

     В той же час півторакратне підвищення секреторного імуноглобуліну А у копрофільтратах після лікування говорить про активізацію місцевої імунної відповіді, для якої характерно підвищення секреторного IgА. Незважаючи на коливання рівню лізоциму в слині та копрофільтратах загальний його рівень залишався у межах, що характерні для здорових дітей того ж віку.

     Таким чином, після лікування має місце активація місцевого імунітету, про що свідчить підвищення в 1,5–2 рази секреторного IgА в слині та копрофільтратах. Можна також припустити, що «Мультипробіотик Апібакт» призводить до зниження запальних реакцій в кишечнику, що проявляється у зниженні в досліджених секретах макроглобулінів — сироваткового IgМ та стабільної концентрації інших сироваткових імуноглобулінів.

Висновки

    Проведені імунологічні дослідження 23 дітей віком 2–4 років із захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту виявили, що в процесі застосування «Мультипробіотик Апібакт» відбувається підсилення неспецифічного імунітету за рахунок активації фагоцитарних реакцій, підсилення Т!клітинної ланки імунної системи, а також активація місцевих імунних реакцій в кишечнику і верхніх дихальних шляхах, про що свідчить підвищення рівня секреторного імуноглобуліну в слині та копрофільтратах.

ЛІТЕРАТУРА

1. Ардатская М. Д., Дубинин А. В., Минушкин О. Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения // Терап. арх. — 2001. — № 2. — С. 67—72.
2. Бондаренко В.М., Воробьев А.А. Дисбиозы и препараты спробиотической функцией // Ж. микробиологии. — 2004. — №1. — С. 84—92.
3. Каширская Ю.Н. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляциикишечной микрофлоры // Рос. мед. ж. — 2000. — Т. 8, №13—14. — С. 572—575.
4. Козько В.Н. Эубіоз, дисбактеріоз, пробіотики // Лікування та діагностика. — 2001. — №2. — С. 21—28.
5. Корниенко Е.А. Проблемные вопросы коррекции кишечногобиоценоза у детей // Вопр. совр. педиатрии. — 2004. — Т. 4, №1. — С. 72—75.
6. Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Применение про! и пребиотиковпри дисбиозе кишечника у детей. Метод. пособие для врачей педиатров. СПб., 2004. — С. 20—23.
7. Палмбаха С.Э., Харноже В. Изучение антимикробного действияпрополиса на микрофлору желудочно-кишечного тракта. — Бухарест:Прополис, 1987. — С. 93—95.
8. Парфенов А.И., Осипов Г.А., Богомолов И.О. Дисбактериозкишечника // Consilium Med. — 2002. — №2. — С. 25—29.
9. Вопросы коррекции дисбактериоза кишечника у детей, вызванного антибиотикотерапией / Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Самотин И.В. // Здоровье женщины. — 2005. — № 1(21). —С. 197—198.
10. Янковский Д.С. Микробная экология человека: современные возможности ее поддержания и восстановления. — К., 2005. — С. 83—99.
11. Kaur I.P., Chopra K., Saini A. Probiotics: potential pharmaceuticalapplication // Eur. J. Pharmaceutical. Sci. — 2002. — V. 15(1). — P. 1—9.
12. Mercenier A., Pavan S., Pot B. Probiotics as bioterapeutic agent:present khuwledge and future prospects // Curr. Pharm. Des. — 2003. —V. 9. — P. 175—191.
13. Saavedra J.M., Tscherina A. Human studies with probiotics and prebiotics: clinical implication // Br. J. Nutr. — 2002. — V. 87(2). — P. S241—246.
14. Walker N.A. Роль микрофлоры в развитии защитных функцийкишечника // Педиатрия. — 2005. — № 1. — С. 85—91.

Ключові слова: вугрова висипка, мікробіоценоз кишечника, дисбактеріоз, лікування, пробіотики.
Ключевые слова: угревая сыпь, микробиоценоз кишечника, дисбактериоз, лечение, пробиотики.
Key words: acne eruption, intestinal microbiocenosis, dysbacteriosis, therapy, probiotics.








Реклама:
стоматология протезирование
главные новости здоровье
Английский язык Оксфорд – учебники для детей и взрослых, для начинающих и знающих, на все случаи жизни

Берегите здоровье, экономьте время и силы, выбирайте оптимальный вариант поездки:
Расписание поездов по основным станциям Украины
Расписание самолетов, авиарейсы по основным аэропортам Украины
Расписание автобусов по основным автостанциям Украины
Расписания транспорта Украина
Расписание автобусов на табло автостанций Украины
Расписание автобусов в Европу. Билеты
Женские новости. Красота и здоровье


:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_327.html

:


.
.