Комплексная терапия артериальной гипертензии у беременных

: 2009/9/25 | : Здоровье женщины

П.Н. Веропотвелян, И.Б. Венцковская, Н.П. Веропотвелян, Е.П. Смородская, А.А. Бондаренко
Республиканский центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
Городской клинический роддом № 1, г. Кривой Рог

Резюме. Обследовано 127 пациенток со сроком беременности от 8 до 38 недель в возрасте 19–34 лет. Изучались эффективность комплексной дифференцированной терапии, особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с артериальной гипертензией (АГ). Результаты исследований позволяют провести оценку степени тяжести акушерской патологии для адекватного назначения комплексной терапии и выбора правильной акушерской тактики, направленных на улучшение перинатальных исходов у данной категории больных.

Резюме. Обстежено 127 пацієнток у термінах вагітності від 8 до 38 тижнів у віці 19–34 років. Вивчалися ефективність комплексної диференційованої терапії, особливості перебігу вагітності, пологів та перинатальних наслідків у вагітних жінок з артеріальною гіпертензією (АГ). Результати досліджень дозволяють провести оцінку ступеня тяжкості акушерської патології, адекватного призначення комплексної терапії та вибору правильної акушерської тактики, спрямованих на поліпшення перинатальних наслідків у даної категорії хворих.

Summary. We have investigated 127 patients with the gestational age varied from 8 to 38 weeks aged 19–34, who were divided into 4 groups. The aim of the present investigation was to study the effectiveness of a complex differential therapy, peculiarities of pregnancy advancement, delivery and perinatal outcomes in pregnant women with AH. The results of the performed investigations in the pregnant with AH allow evaluation of degree of seriousness (severeness) of the obstetricial pathology and differential prescription of the complex therapy and the choice of the correct obstetricial strategy aimed at improving perinatal outcomes in this very category of patients.

Введение

    Впоследние годы артериальная гипертензия (АГ) стала одной из наиболее актуальных проблем в медицине, в частности, в акушерстве. Вопросы патогенеза, клинических проявлений, осложнений течения беременности и родов, возможного неблагоприятного влияния на плод, а также терапии АГ привлекают значительное внимание клиницистов.

    Следует отметить, что АГ, осложняющая беременность, является одной из основных причин преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33 % (а по некоторым — до 40%) случаев материнской смертности [1, 3, 7, 8]. Опасность для матери, связанная с АГ, в основном, не отличается от потенциального риска сердечно!сосудистой патологии, что характерно для хронического повышения артериального давления (ХАД) при отсутствии беременности. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) может быть либо первичной (эссенциальная гипертенизия — ЭГ, гипертоническая болезнь — 15–20% случаев), либо вторичной (симптоматическая гипертензия — 10–15% случаев) [2, 3]. По определению Комитета экспертов ВОЗ, АГ — это постоянное повышение систолического (САД) и/или дистолического (ДАД) артериального давления (АД).

     Диагноз гипертензии при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, регистрируемых до или вначале беременности (до 16 недель). Наиболее частой причиной стойких повышений АД является первичная гипертензия, а ее доля в общем количестве больных!гипертоников, по данным зарубежных авторов, достигает 99% [10].

   Как известно, в основном, гипертензивное состояние формируется и диагностируется в рамках гестоза. Гестоз является болезнью дезадаптации матери, плаценты, плода, и в течение многих лет остается основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [6].

    Система мать—плацента—плод — это единая система, все процессы которой подчинены выполнению главной репродуктивной задачи — вынашиванию здорового ребенка. По данным ВОЗ, гестоз сопутствует 2–8% беременностей, составляя основную часть гипертензивных нарушений при беременности [6].

    Снижение проявлений АГ во время беременности, особенно при гестозе, — сложная и порой решаемая лишь путем прекращения беременности задача. Длительное применение гипотензивных средств беременными с ХАГ остается предметом дискуссии, так как снижение АД может ухудшить маточный плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода [5, 11]. Некоторые центры в США в настоящее время ведут женщин с ХАГ без назначения гипотензивных препаратов под пристальным наблюдением [9]. Следовательно, снижение АД при гипертензивных нарушениях беременности, как указывалось выше, особенно при гестозе, является сложной задачей, и сегодня не существует единого подхода при решении данной проблемы.

    Точка зрения различных специалистов в этом вопросе отличается многокомпонентностью вышеперечисленных нозологий, вследствие чего коррекция их не может проводиться каким-либо одним универсальным препаратом.

     Кроме того, основываясь на данных практической медицины, необходимо отметить, что не существует данных о преимуществах какого-либо определенного универсального фармпрепарата.

     Цель исследования — изучение эффективности комплексной дифференцированной терапии, особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у беременных с АГ.

Материал и методы исследования

     Обследовано 127 пациенток со сроком беременности от 8 до 38 недель в возрасте 19–34 лет, которые были разделены на 4 группы: І — 22 (17%) беременных с ХАГ в сочетании с гестозом, ІІ — 38 (35%) беременных с ХАГ, ІІІ — 47 (48%) беременных с ПАГ, IV (контроль) — 20 пациенток, у которых беременность протекала без осложнений.

     Всем беременным было осуществлено стандартное клиническое обследование, использован диагностический алгоритм ведения беременных с АГ, включающий детальный сбор анамнеза, а также общее и акушерское обследование, клинико-лабораторное исследование (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, оценка кислотно-щелочного состояния, общий анализ мочи по Зимницкому, суточная потеря белка, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек), пренатальное обследование (ультразвуковая фето! и плацентометрия, допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод с помощью цифровой УЗ-системы экспертного класса «Voluson 730 Pro GE» (США, конвексный датчик — 4–8 МГц) и кардиотокография плода на аппарате «Fetal actocardiograph MT-325».

    Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) осуществлялся путем измерения АД с определением параметров АГ, а также по анамнестическим данным. Для этого всем беременным проводился СМАД-метод, позволяющий наиболее объективно оценить динамику АД в течение 24 часов вне зависимости от состояния обследуемого (в период сна и бодрствования) и устраняющий возможность ошибок исследования и реографии.

     Кроме того, проводились консультации у невропатолога, нефролога и окулиста. Для оценки степени тяжести гестоза использовалась соответствующая шкала в модификации Г.М. Савельевой.

    Состояние новорожденных оценивалось на основании клинических и лабораторных данных в раннем неонаталь!
ном периоде. У 11 пациенток с ХАГ (ІІ группа) тиреопатия была выявлена до наступления беременности. У таких больных до наступления беременности функцию гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно!яичниковой систем изучали путем определения в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), ФСГ, ЛГ, эстрадиола (Е2), прогестерона в утреннее время иммунно-ферментным методом.

    Размеры щитовидной железы и ее структура оценивались с помощью цифровой УЗ!системы с линейным датчиком 6–12
МГц.

Результаты исследований и обсуждение

   Результаты проведенных исследований свидетельствуют об активизации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижении антиоксидантной активности (-АОА) сыворотки крови у беременных І, ІІ и ІІ групп по сравнению с показателями в контрольной группе. Так, у всех беременных с ХАГ и гестозом, а также у пациенток с ХАГ и ПАГ наблюдалось достоверное повышение содержания малонового диальдегида (МДА; р<0,001) и гидроперекисей (ГП; р<0,01) по сравнению с такими у здоровых женщин. У беременных с гестозами активизация процессов ПОЛ и снижение АОА, а также достоверное возрастание уровня МДА не отличались от показателей у беременных с ХАГ и ПАГ.

    Согласно данным анамнеза и амбулаторных карт, до беременности у обследованных женщин отмечались воспалительные заболевания гениталий. Наиболее частыми среди них были хронические сальпингоофориты. При изучении репродуктивного анамнеза у 107 беременных с АГ было установлено, что у 5 женщин наблюдалось вторичное бесплодие, у 4 — первичное, у остальных пациенток репродуктивная функция не была нарушена, отмечались как аборты, так и роды.

    У 27 (25,2 %) из 107 обследованных с АГ была выявлена преморбидная отягощенность, а также множество инфекционных заболеваний в детском возрасте (эпидемический паротит, корь, скарлатина, ветряная оспа), каждая 7-я женщина имела сопутствующую соматическую патологию. В структуре заболеваемости ведущее место занимали ХАГ — 50 (46,7%) случаев. По результатам СМАД, среднесуточное АД в сроке беременности от 16 до 27 недель при поступлении в    клинику составило 137/90 мм рт. ст. (средний показатель 142/87 мм рт. ст.).

   У 22 беременных с ХАГ в сочетании с гестозом заболевание почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистоуретрит) наблюдалось достоверно чаще — у 11 (50%) из 22 пациенток, чем у беременных с ХАГ и ПАГ — у 17 (19,7%) из 85 (р>0,05), что совпадает с данными других авторов [5].
 
   Отеки на нижних конечностях наблюдались во всех трех исследуемых группах с почти одинаковой частотой: в І — у 12 (53,5%) беременных, во ІІ — у 17 (43,7%), в ІІІ — у 20 (42,3%), в контрольной — у 1 пациентки. У пациенток І группы с ХАГ и гестозом отмечалась протеинурия (0,05–0,3–0,4 г/сут.).

    При обследовании пациенток с гестозом в третьем триместре беременности среднесуточное АД составило 136/90 мм рт. ст., среднедневное АД — 137–140/92 мм рт. ст.; временный гипертонический индекс для САД днем составил 47,7%, для ДАД — 62,9%; систолический минимум днем был равен 127 мм рт. ст., максимум — 169 мм рт. ст.; для ДАД днем минимум равнялся 72 мм рт. ст., максимум — 116 мм рт. ст.; средненочное АД составило 134/90 мм рт. ст.; временный гипертонический индекс ночью для САД и ДАД были равны и, в среднем, составили 53,7 и 65,1% соответственно.

    Систолический минимум ночью составил 118 мм рт. ст., максимум — 157 мм рт. ст.; ДАД в ночной период составлял 63 мм рт.ст., а максимум — 107 мм рт. ст. Около 57% женщин с ХАГ в сочетании с гестозом являлись нондипперами (не имели ночного физиологического спада АД).

    У пациенток ІІ (с ХАГ) и ІІІ (с ПАГ) групп среднесуточное АД (по результатам в конце ІІ и в начале ІІІ триместра) варьировало в пределах 134–136/86 мм рт. ст.; среднедневноеАД составило 132/88 мм рт. ст. Временный гипертонический индекс для САД днем, превышающий установленную норму, составлял 46,5%, для ДАД — 56,9%; минимальное САД днем составило 112 мм рт. ст., максимальное — 162 мм рт. ст.; для ДАД дневной минимум составлял 67 мм рт. ст., максимум — 109–111 мм рт. ст.; в ночной период у беременных с ХАГ и ПАГ оно было равно 118/78 мм рт. ст. Временный гипертонический индекс для САД ночью, в среднем, составил 24,0%, для ДАД — 22,7%; систолический минимум ночью был равен 102 мм рт. ст., максимум — 148 мм рт. ст.; ДАД в ночное время определялся в пределах 60 мм рт. ст., максимум составлял 97 мм рт. ст. Следовательно, 64% женщин оказались дипперами (имеющими ночной физиологический спад АД), а 36% — нондипперами (постоянное давление ночью и днем).

    Таким образом, казалось бы два патологических состояния, сопровождающихся АГ, у беременных І группы с ХАГ в сочетании с гестозом, ІІ (с ХАГ) и ІІІ (с ПАГ), у которых наблюдались сходные показатели среднесуточного АД, имеют разную суточную динамику артериального давления. Превалирование ночного характера АГ было характерно для беременных І группы, которые являлись нондипперами (57% случаев), что согласуется с результатами исследований Л.Е. Мурашко и соавторов [5].

    Согласно полученным данным (клинический, биохимический анализ, коагулограмма, оценка кислотно-щелочного состояния, суточная потеря белка и др.), у всех пациенток І группы и у 11 женщин группы с ХАГ и возможной склонностью к гестозу (ІІ группа) были выявлены полиорганные дисфункции в отличие от остальных пациенток с ХАГ и ПАГ.

    Анализируя данные УЗИ, было обнаружено, что дегенеративное изменение плаценты у беременных с ПАГ встречалось достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин с гестозом (31,7 и 20,4% случаев соответственно).

    Преждевременная отслойка и отек плаценты у беременных І группы отмечались в 22,5 и 51,7% случаев соответственно, что было достоверно чаще, чем у беременных с ПАГ – 5,1 и 21,4%. Маловодие наблюдалось у 55,5% пациенток І группы, у 41,7% — ІІ и у 44,3% — ІІІ.

    Синдром задержки роста плода достоверно чаще наблюдался у пациенток с ПАГ, чем у беременных с ХАГ в сочетании с гестозом, а также у женщин с ХАГ — 61,7, 42,3 и 39,1% случаев соответственно, что согласуется с исследованиями других авторов [2, 3]. У 7 беременных ІІ группы с ХАГ и эутиреоидной гиперплазией (ЭТГ) без нарушения функции в первом триместре наблюдалась тенденция к повышению содержания Т3 и Т4. Стабилизация этих показателей происходила во ІІ и ІІІ триместрах с достоверным возрастанием уровня определяемых гормонов. При этом содержание ТТГ превышало верхние допустимые значения.

    У 3 беременных с ХАГ, ЭТГ и нарушенной функцией достоверное и стабильное возрастание величин всех изучаемых компонентов наблюдались сначала беременности, что было обусловлено компенсаторной реакцией на состояние субклинического гипотиреоза организма матери, свойственного тиреопатиям [4]. У 1 беременной пациентки с ЭТГ и нарушенной функцией, впервые выявленной во втором триместре, был обнаружен сочетанный Т3- и Т4-тиреотоксикоз.
Беременным женщинам проводили комплексное лечение, включающее метаболическую, антигипертензивную терапию, коррекцию фетоплацентарной недостаточности и водно-электролитных нарушений.

    Лечение пациенток І группы с ХАГ в сочетании с гестозом заключалось в поддержании охранительного режима (полупостельный режим, ограничение физических и психических нагрузок, рациональное питание с повышенным содержанием белков), при ДАД>100 мм рт. ст. назначалась гипотензивная терапия метилдофом (по 250–500 мг 3–4 раза в сутки), 7 больным дополнительно назначался нифедипин (по 10 мг 2–3 раза в сутки), 12 беременым было рекомендовано использование коллоидных растворов (препараты гидроксиэтилированного крахмала — 6%), так как оказывая выраженное волемическое действие, они нормализуют водно!электролитный баланс, показатели центральной и периферической гемодинамики, снижают проницаемость сосудистой стенки и являются патогенетически обоснованными при лечении таких пациенток. Больным ІІ и ІІІ групп с ПАГ и ХАГ с целью профилактики развития преэклапсии назначался аспекард (по 100 мг
1 раз в сутки, начиная с 20-й недели беременности).

    В 7 случаях (31,8%) пациенткам с ХАГ в сочетании с гестозом в составе комплексной терапии проводилась инфузия препарата Реамберин (РФ) в качестве метаболического и энергетического корректора, который представляет собой 1,5%-ный сбалансированный полионный раствор с добавлением янтарной кислоты.

   При использовании физиологических доз янтарной кислоты наблюдаются 2 основные группы эффектов, а именно: прямое воздействие янтарной кислоты на клеточный метаболизм и влияние кислоты на транспорт свободного кислорода в ткани. Препарат также имеет дезинтоксикационное, антигипоксическое, антиоксидантное, гепато- нефро- и кардиопротекторное действие. Антигипоксический эффект базируется на низкой чувствительности системы окисления янтарной кислоты к недостатку кислорода. Препарат также оказывает положительное влияние при купировании внутриутробной гипоксии плода.

    Вводится Реамберин только внутривенно капельно, в дозе 200–400 мл/сут. и со скоростью — 1–1,5 мл/мин, инфузия препарата проводилась в течение 5–7-ми дней.

    Беременным ІІ и ІІІ групп, как и пациенткам І группы, назначались охранительный режим и рациональное питание с повышенным содержанием белков. Гипотензивная терапия была показана беременным с ХАГ и ПАГ при ДАД > 100 мм рт. ст. с целью стойкого поддерживания диастолического АД на уровне 80–90 мм рт. ст., а систолического АД — 120–140 мм рт. ст. (однако не ниже 110 мм рт. ст.). С этой целью использовался метилдоф по 250–500 мг 3–4 раза в сутки в индивидуально подобранной и максимально эффективной дозе. Кроме этого, пациенткам ІІ и ІІІ групп назначали нифедипин (по 10–20 мг 3–4 раза в сутки) и клофелин (по 0,075–0,15 мг 2–4 раза в сутки), а также витамины, микроэлементы, метаболические препараты, седативные лекарственные средства природного происхождения (валериана, пустырник). В схему коррекционной комплексной терапии включали препарат Магне В6 (по 2 таблетки 3 раза в день), курсом 14–16 дней, затем
перерыв в течение 10–14!ти дней.

    Лечение фетоплацентарной недостаточности у беременных всех трех групп исследования осуществлялось путем назначения актовегина: в І группе — в 34% случаях, ІІ — в 32,7% с ХАГ и ІІІ — в 31,3% с ПАГ. Трентал применялся при лечении 47% пациенток І группы, 45% — ІІ и 42% — ІІІ, а препарат Карнитин — в 15, 13 и 11% случаях  соответственно. Все препараты вводились как парентерально, так и перорально.

     Всем 11 беременным с тиреопатиями проводилась адекватная целенаправленная терапия левотироксином натрия (по 50 мкг 1 раз в сутки натощак за 30 мин до приёма пищи) с обязательным динамическим контролем врача-эндокринолога.
Результаты исследования показателей ПОЛ и АОС свидетельствуют о том, что после проведенного лечения наблю!далось повышение осмотической (р<0,01) и перекисной (р<0,05) резистентности эритроцитов, содержания церулоплазмина (р<0,02), а также снижение показателей МДА (р<0,001) и ГП (р<0,05) во всех трех группах исследования.

    Наряду с этим, после проведенной дифференцированной комплексной терапии с включением антигипертензивных препаратов, по данным СМАД (среднесуточному, среднедневному, средненочному АД и временным гипертоническим индексом), эффективность использования гипотензивных препаратов была одинаковой, а у некоторых пациенток ІІ и, особенно, ІІІ групп наблюдалось клиническое выздоровление. В то же время следует помнить, что ХАГ в сочетании с гестозом, ХАГ, а в некоторых случаях — ПАГ полностью не излечиваются, при этом под влиянием терапии наступает только состояние ремиссии, которое в любой момент может смениться периодом обострения. Однако, несмотря на ликвидацию клинических симптомов, в таких случаях не следует прекращать комплексную терапию.

    Согласно результатам обследования с учетом клинической оценки состояния пациентки, за период наблюдения в каждом отдельном случае была разработана адекватная тактика родоразрешения с целью успешного завершения родов как для матери, так и новорожденного.

     В І группе были родоразрешены путем кесарева сечения 18 (81,8%) из 22 пациенток, во ІІ — 30 (78,9%) из 38, в ІІІ — 36 (76,5%) из 47. В группе пациенток с ХАГ в сочетании с гестозом основным показанием к досрочному родоразрешению было нарастание тяжести гестоза (79,7% случаев). По мере ухудшения состояния плода (обострение хронической внутриутробной гипоксии плода) были родоразрешены 3 (13,6%) женщиныІ группы. Во ІІ (с ХАГ) и ІІІ (с ПАГ) группах основным показанием к кесареву сечению было ухудшение состояния плода, в 7 случаях — преждевременная отслойка плаценты, в 3 — отсутствие эффекта от лечения сократительной деятельности матки.

    У 3 (2,8%) из 107 обследованных пациенток операция кесарева сечения была запланированной, в частности, у женщин с высокой степенью риска при появлении дополнительных негативных факторов.

     При сопоставлении показателей состояния новорожденных по группам было установлено, что оценка по шкале Апгар на 1!й и 5!й минутах была достоверно ниже в группе родильниц с ХАГ и гестозом (5,7±1,5 и 6,9±0,9 балла соответственно) по сравнению с такой в группах с ХАГ и ПАГ (7,1±0,7 и 7,9±0,7 балла). В контрольной группе состояние детей при рождении от здоровых женщин было оценено в 8,7±0,3 балла.

    Таким образом, большинство родов в І группе пациенток с ХАГ и сочетанным гестозом были преждевременными — 20 из 22 (90,9%) случаев. Частота синдрома дыхательных расстройств и реализации внутриутробной инфекции (преимущественно, внутриутробная пневмония) у новорожденных данной группы была достоверно выше, чем во ІІ и ІІ группах (р<0,05).

    Следовательно, тяжелое состояние детей, рожденных от матерей с ХАГ и гестозом, в первую очередь, обусловлено недоношенностью разной степени, что согласуется с результатами исследований других авторов [5].

     На второй этап для дальнейшего лечения были переведены 21 (95,4%) новорожденных І группы, рожденных от женщин с ХАГ и гестозом, 20 из 38 (52,6%) — от матерей с ХАГ и 23 из 47 (48,9%) — с ПАГ (р<0,05); 18 (47,3%) младенцев из группы ХАГ и 24 (51%) — группы ПАГ были выписаны домой. Все новорожденные контрольной группы также были выписаны домой.

Перинатальные потери были отмечены в 1 случае от матери с ХАГ и гестозом (І группа).

Выводы

    Таким образом, результаты проведенных исследований среди беременных с артериальной гипертензией позволяют провести оценку степени тяжести акушерской патологии и дифференцированного назначения методов комплексной терапии, а также выбора адекватной акушерской тактики ведения таких больных, направленных на улучшение показателей перинатальных исходов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ванина Л.В. Беременность и сердечно!сосудистая патология. — М., 1991.
2. Дифференцированный подход к ведению беременных с артериальнойигипертензией / Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. и др. // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 1. — С. 9—15.
3. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 3. — С. 3—6.
4. Потин В.В. Проблемы эндокринологии. — 1989. —С. 44—48.
5. Суточный мониторинг артериального давления в диагностике и терапии синдрома гипертензии при гестозе и гипертонической болезни беременных / Мурашко Л.Е., Серов В.Н., Ткачева О.Н. и др. // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 3. — С. 13—17.
6. Ушакова Г.А., Рец Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать—плацента—плод при гестозе различной степени тяжести // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 4. — С. 11—16.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М., 2005.
8. Ferquson J.E., Ueland F.R., Ueland K. // Br. Med. J. — 1994. — V. 308. — Р. 630—632.
9. Rass!Megill H., Hewison J. et al // Br. J. Obstetr. Cynaecol. — 2000. — V. 107, № 2. — Р. 217—221.
10. Stimpel M. Arterial Hypertension. — Berlin—New York., 1996.
11. Von Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B. et al. // Lancet — 2000. — V. 355. — Р. 87—92.

Ключевые слова: женщины, артериальная гипертензия, комплексная терапия.
Ключові слова: жінки, вагітність, артеріальна гіпертензія, комплексна терапія
Key words: women, pregnansy, arterial hypertensia, complex therapy









Реклама:
книги купить медицина, английский
английский язык Оксфорд учебники для детей и взрослых
А.А.Тимофеев стоматология медицинские книги
билеты на автобус в Европу
Новости транспорта и статьи





Реклама:
верстка, макетирование, дизайн книг
Мания – интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Туризм, путешествия и отдых
Научитесь строить бизнес в сети - курсы декларантов . Не зарабатываешь в интернет?


:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_365.html

:


.
.