Вступ

   За даними наукової літератури, у структурі гінекологічної захворюваності опущення і випадання внутрішніх статевих органів у жінок є достатньо частою і складною патологією (15–39% випадків) [5–7]. При цьому пролапс геніталій найчастіше потребує оперативного лікування, що може спричинити тяжкі ускладнення, як запальні, так і тромбоемболічні [1, 8].

   Переважна більшість хворих жінок з пролапсом геніталій знаходиться в пре- та постменопаузальному періоді, у них спостерігаються значна екстрагенітальна патологія, порушення урогенітальної, гормональної, імунної, гемостазіологічної та інших систем [3].

   Лікування таких патологічних станів спрямоване лише на ліквідацію основних проявів захворювання і не передбачає нормалізації функціонування інших органів та систем жіночого організму. Передусім, це стосується гемостазу та великого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) у післяопераційному періоді [1, 4, 9].

   Несвоєчасна та неефективна профілактика і лікування ТЕУ, яким передує оперативне втручання, у пацієнток, які перебувають у пре- і постменопаузальномуо періодах, досить часто спричиняє фатальні наслідки, інвалідизацію, суттєво підвищує вартість лікування і вимагає великих витрат на реабілітацію та догляд таких хворих. Враховуючи вищезазначене, можна зробити висновок, що проблема підвищення ефективності лікування й профілактики післяопераційних ускладнень у хворих з пролапсом геніталій, передусім ТЕУ, має не тільки медичне, але й соціальне значення.

   Мета дослідження — підвищити ефективність оперативного лікування пролапсу геніталій, а також прогнозування і профілактики тромбоемболічних та запальних ускладнень при даній патології.

Матеріал і методи дослідження

    Ретроспективно і проспективно проаналізовано анамнестичні дані та результати клінічного обстеження 350 хворих з пролапсом геніталій, які були прооперовані у Київському центрі репродуктивного здоров'я протягом 1995–2007 років.

   Клінічні спостереження, клініко-лабораторні методи дослідження, оперативне лікування (черезпіхвова екстирпація матки) проведено 150 пацієнткам з опущенням та випаданням статевих органів протягом 2001–2007 років.

   Відповідно до мети і завдань дослідження усіх жінок було розподілено на репрезентативні групи, до яких увійшли хворі з опущенням та випаданням статевих органів, яким було запропоновано розроблений авторами комплекс профілактики післяопераційних ускладнень (I група — 100 пацієнток), а також ті, яким проводилося лікування за загальноприйнятими методиками (II група — 50 пацієнток). У якості контрольної групи виступали здорові жінки, які перебували у періоді пре- і постменопаузи та звернулися до Київського центру репродуктивного здоров'я для профілактичного обстеження.

    Спосіб профілактики ТЕУ полягав у неспецифічній профілактиці: еластична компресія нижніх кінцівок і активний супровід хворих. Крім вищезазначеної профілактики, обов'язково призначали специфічну, яка передбачала застосування Фраксипарину у профілактичних дозах (по 0,3 мл 1 раз на добу підшкірно за 12 годин до операції, наступні 2 ін'єкції робили через 8 і 32 години після операції).

   У разі виявлення у обстежених варикозної хвороби, як до операції, так і після неї, пацієнткам призначався судинний препарат Флєбодіа (по 600 мг 1 раз на добу протягом 2–3-х місяців). За відсутності результатів бактеріологічного дослідження виділень з цервікального каналу призначали антибактеріальні препарати широкого спектру дії (Цефтріаксон — по 1 г 1 раз на добу внутрішньовенно). З метою профілактики анаеробної інфекції пацієнткам призначали Мератин (по 100 мл 1 раз на добу внутрішньовенно), а також біопрепарати для нормалізації мікрофлори кишечника і піхви і антигістамінні препарати.

   Для ліквідації урогенітальних порушень та покращення показників вагінального здоров'я за 2 тижні до операції і протягом 1-го місяця післяопераційного періоду додатково (місцево у піхву) пацієнткам групи призначали

   Овестин у вигляді свічок (по 0,5 мг/добу); хворим I групи додатково до місцевої гормональної терапії (Овестин) призначали Симбітер-2 (внутрішньопіхвово). Обидві групи пацієнток були практично однаковими за віком, масою, рівнем гемоглобіну до операції, типом і тривалістю хірургічного втручання, фактом встановлення катетера і тривалістю катетеризації.

Результати досліджень та їх обговорення

   Характер і частота скарг у обстежених пацієнток достовірно не відрізнялися від повідомлень у медичній літературі. Найчастіше хворі скаржилися на тяжкість у нижніх ділянках живота, порушення сечовипускання, а також симптоми, характерні для атрофічного кольпіту.

    Контактні кров'янисті виділення спостерігалися у 6,0% жінок, які перебували у періоді пременопаузи, та у 21,0% — постменопаузи.

   Згідно отриманих результатів досліджень і даних наукової літератури, за частотою та структурою основних форм екстрагенітальної патології обстежених жінок слід зарахувати до групи ризику щодо розвитку ТЕУ. У хворих із пролапсом геніталій досить часто спостерігалося ожиріння (понад 40% випадків), у 10% — анемію. Також у таких жінок у 1,5 рази частіше, ніж у контрольній групі, реєструвалися захворювання серця і гіпертонічна хвороба, більш ніж у 3 рази — варикозна хвороба вен нижніх кінцівок, в 2 рази — захворювання шлунково-кишкового тракту.
   Аналіз даних дослідження дітородної функції у обстежених жінок основної групи засвідчив безпосередню залежність ризику виникнення опущення та випадання статевих органів від таких факторів, як значна кількість пологів, народження дітей з великою масою тіла, наявність індукованих та стрімких пологів, розриви промежини та епізіотомій, оперативні розродження через природні статеві шляхи.

   Деякі науковці стверджують, що у жінок у пре- та, більшою мірою, постменопаузальному періодах життя виникають дисгормональні та атрофічні порушення, які проявляються в органах-мішенях, передусім, у піхві [2].
   Проведені дослідження з цього приводу показали, що прояви дисгормональних порушень у цієї вікової групи жінок значно збільшуються за наявності у пацієнток опущення та випадання статевих органів. Кольпоцитологічне дослідження вказувало на витончення епітелію слизової піхви та виявило наявність великої кількості судин слизової піхви у обстежених пацієнток.
   У жінок з опущенням і випаданням статевих органів індекс вагінального здоров'я був значно знижений у порівнянні із таким у здорових жінок відповідного репродуктивного віку. Найнижчіпоказники спостерігалися у хворих, які перебували в постменопаузальному періоді протягом 5–10-ти років.

    Результати проведених досліджень свідчать про те, що відсутність фізіологічних анатомічних захисних факторів у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів у пре- та постменопаузальний періоди, а також прогрессивна гіпоестрогенія у таких пацієнток у постменопаузальному періоді спричиняє значні порушення піхвової екосистеми.
    Так, майже в усіх випадках (88,9% спостережень) виявлялися мікробні асоціації, які були представлені факультативними аеробними і, більшою мірою, анаеробними мікроорганізмами. Представники нормальної мікрофлори у хворих з опущенням і випаданням статевих органів, які перебували у менопаузі, відмічалися у 11,1% випадків.

    Для жінок з тривалістю постменопаузи 5–10 років характерною була наявність малої кількості мікрофлори і майже повна відсутність лактофлори. Тому автори вважають, що такі прояви необхідно враховувати під час підготовки хворих до вагінальних операцій. Передопераційне мікробіологічне дослідження піхвових виділень, адекватна санація і поновлення нормального стану екосистеми піхви сприятимуть неускладненому перебігові післяопераційного періоду і більш сприятливим віддаленим наслідкам черезпіхвової екстирпації матки.

   Аналіз показників тромбоцитарної ланки системи гемостазу свідчив про достовірне зниження кількості тромбоцитів і значне підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів у жінок з пролапсом геніталій у пре- і постменопаузальний періоди. Поряд із цим, показники згортаючої ланки системи гемостазу вказували на відсутність достовірних змін у значеннях аутокоагуляційного тесту.

   Тромбіновий час і протромбіновий індекс у обстежених жінок не відрізнялися, проте спостерігалася тенденція до збільшення концентрації фібриногену. Аналіз показників функціонування системи фібринолізу показав достовірне збільшення у обстежених жінок плазменного лізису, зменшення рівня антитромбіну-ІІІ, та підвищення у 3 рази розчинного фібрину у порівнянні з показниками у здорових жінок. Таким чином, можна стверджувати, щоу хворих з пролапсом геніталій різко пригнічується фібринолітична ланка гемостазу. Крім цього, позитивна реакція в етаноловому тесті спостерігалася у 97% обстежених хворих.

   Значне зростання гіперкоагуляції, яке проявляється у зниженні кількості тромбоцитів, наявності їх високої агрегаційної здатності, а також наявність тенденції до підвищення показників згортаючої системи, свідчить про максимальне напруження системи гемостазу у хворих із пролапсом геніталій в пре- і постменопаузальний періоди. Нестійка рівновага показників системи гемостазу у таких пацієнток характерна для I фази (гіперкоагуляція) розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

    Поєднання порушень гемостазу і факторів ризику ТЕУ у жінок із пролапсом геніталій в пре- і постменопаузальний періоди вказує на необхідність визначення ступеня ризику виникнення ТЕУ і розробки відповідних профілактичних та лікувальних заходів у разі проведення оперативних втручань.

    На підставі результатів комплексного обстеження 150 пацієнток у післяопераційному періоді було встановлено наявність позитивного впливу операції та запропонованого методу профілактики післяопераційних ускладнень на стан урогенітального здоров'я у прооперованих жінок. Так, порівняння показників частоти виявлення урогенітальних порушень у групах спостереження вказує на переваги запропонованого авторами підходу до періопераційного супроводу пацієнток з пролапсом геніталій.

   Бактеріологічне обстеження пацієнток, які отримували загальноприйняте лікування, а також тих, кому призначався курс терапії, розроблений авторами, свідчило про значне зниження спектра аеробних і анаеробних мікроорганізмів, а також значне збільшення випадків з підвищеною концентрацією лактобацил (до 104–105 КУО/мл) і частоти виявлення Lactobacillus species та Bifidobacterium species.

   Аналіз стану системи гемостазу на 3-тю добу після вагінальної гістеректомії виявив ознаки негативного впливу оперативного втручання, наркозу і крововтрати. У звязку з цим слід наголосити на необхідності проведення запропонованих авторами профілактичних заходів, які потрібно починати до операції і продовжувати у післяопераційному періоді, що підтверджується зменшенням негативних наслідків оперативного втручання, а також позитивними змінами показників гемостазу на 3-тю добу після операції у пацієнток І групи. Таким чином, на підставі отриманих даних обстеження пацієнток на 7-му добу післяопераційного періоду можна стверджувати, що запропонований авторами метод профілактики ТЕУ є високоефективним і позитивно впливає на показники судиннотромбоцитарного і плазменного гемостазу, а також на систему фібринолізу у післяопераційний період.

Р’РёСЃРЅРѕРІРєРё

1 До тромбофілічно значущих факторів ризику у хворих з пролапсом геніталій слід відносити такі: вік понад 45 років, наявність соматичної і гінекологічної патології, ускладнений акушерський анамнез, оперативне розродження, наркоз, ліжковий режим, можливі запальні ускладнення.

2. У пацієнток з пролапсом геніталій у 2 рази частіше відмічаються клінічні прояви урогенітальних порушень, які пов'язані із зростанням рівня рН і ступенем атрофії слизової оболонки, а також значне зниження індекса вагінального здоров'я.

3. Збільшення термінів тривалості проявів пролапсу геніталій у постменопаузальному періоді спричиняє поглиблення атрофічних процесів у таких пацієнток.

4. Дослідження стану мікробіоценозу піхви показало, що у 88,9% обстежених виявлялися мікробні асоціації, які були представлені факультативними аеробними і, більшою мірою, анаеробними мікроорганізмами, тоді як представники нормальної мікрофлори визначалися у значно меншій кількості (11% пацієнток). Для жінок з тривалістю постменопаузи 5–10 років характерними були наявність малої кількості мікрофлори і майже повна відсутність лактофлори.

5. Вивчення показників системи гемостазу виявило наявність різкого зростання гіперкоагуляції за показниками судинно-тромбоцитарного гемостазу, а також тенденції до підвищення показників системи згортання, що свідчить про максимальне напруження системи гемостазу у пре- і постменопаузальний періоди, яким передує оперативне лікування. Нестійка рівновага показників системи гемостазу у таких випадках характерна для І фази (гіперкоагуляція) синдрому ДВЗ.

6. Для попередження розвитку тромбоемболічних та запальних ускладнень необхідно з метою профілактики призначати пацієнткам перед, під час та після операції еластичну компресію нижніх кінцівок, введення у профілактичних дозах до і після операції НМГ (Фраксипарин, Клексан), а також інтраопераційно антибіотиків широкого спектра дії (за виявленою чутливістю мікроорганізмів). Крім того, слід дотримуватися принципу ранньої активізації хворих.

ЛІТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Блинова М.А., Сашин Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Материалы междунар. конг. «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней». — М., 2000. — С. 622–635.
2. Актуальні питання реабілітації жінок репродуктивного віку після піхвових операцій / Вдовиченко Ю.П., Решетняк В.О., Хілобок В.І. та ін.: Зб. наук. праць Асоціації акушерів_гінекологів України. — К.: ТМК, 1999. — С. 217–219.
3. Астахов В.М., Бацилєва О.В. Клімактеричний період: клініко-психологічні та соціальні об'єкти. — Донецьк, 2006. — 150 с.
4. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии:
 эпидемиология, этиопатогенез, профилактика. — М.: Триада-Х, 2000. — 136 с.
5. Бенюк В.О. Профілактика ускладнень після вагінальної гістеректомії // Зб. наук. пр. Асоц. Акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2004. — С. 29–31.
6. Гладчук І.З., Шитова Г.А., Голубенко М.Ю. Вагінальна та лапароскопічна гістеректомія: порівняльний аналіз: Матеріали ІV Всеукр. конф. З питань гінекологічної ендоскопії. — Одеса, 2003. — С. 46.
7. Григоренко А.П., Якубовський А.Ф., Григоренко П.П. Хірургічна реабілітація жінок з пролапсом матки: Зб. наук. праць. Асоц. Акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. 427–429.
8. Краснопольский В.�., �оселиани М.Н., Рижинашвили �.Д. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов женщин // Акушерство и гинекология. — 2004 — № 8. — С. 58–61.
9. Физиология системы гемостаза / Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов �.�. и др. — М., 1995. — 244 с.


Ключові слова: жінки, черезпіхвова екстирпація матки, післяопераційні ускладнення, профілактика.
Ключевые слова: женщины, чрезвагинальная экстирпация матки, послеоперационные осложнения, профилактика.
Key words: women, vagina extirpation of uterus, postoperative complications, preventive maintenance.


Ecco женская обувь. | Мобильные телефоны nokia в днепропетровске.