ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СУСТАВНОЙ ФОРМЫ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

: 2009/12/29 | : Современная педиатрия

Е.В. Прохоров
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Резюме. Показан опыт сочетанного применения препаратов нимесулида — Найз таблетки и Найз гель — в лечении суставной формы ювенильного ревматоидного артрита (СФ ЮРА) у детей. Раннее назначение больным в качестве активной противовоспалительной терапии СФ ЮРА Найза в форме таблеток в сочетании с наружным применением на пораженные суставы Найза® геля способствует отчетливой положительной динамике клинических проявлений заболевания и показателей, отражающих иммунобиологическую активность процесса. Отмечена высокая эффективность препарата и отсутствие побочного действия.

Резюме. Показано досвід поєднаного застосування препаратів німесуліду — Найз таблетки і Найз® гель — у лікуванні суглобової форми ювенільного ревматоїдного артриту (СФ ЮРА) у дітей. Раннє призначення хворим у якості активної протизапальної терапії СФ ЮРА Найзу у формі таблеток у поєднанні із зовнішнім застосуванням на уражені суглоби Найзу® гелю сприяє виразній позитивній динаміці клінічних проявів захворювання та показників, що відображують імунобіологічну активність процесу. Відмічено високу ефективність препарату та відсутність побічної дії.

Summary. The experience of a combined use of nimesulid preparations (Naiz tablets and Naiz gel) for treatment of the arthral form of juvenile rheumatoid arthritis (AF JRA) in children is shown. Early administration of Naiz in tablets as a measure of active antiinflammatory AF JRA therapy in combination with external use of Naiz gel contributes to clearly positive dynamics of clinical disease manifestations and immunological activity factors. High efficiency of
the medication in absence of side effects is outlined.

Вступление

   Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое системное заболевание с аутоиммунным механизмом развития, возникающее у детей в возрасте до 16 лет, характерной чертой которого является прогрессирующий эрозивно-деструктивный полиартрит. В различных странах мира показатель распространенности варьирует в пределах 0,05–0,6‰, а показатель первичной заболеваемости составляет от 6 до 19 случаев на 100 тыс. детского населения [1,4,7]. По данным МЗ Украины, распространенность ЮРА составляет 0,4 на 1000 [6,7].

    В целом заболевание характеризуется прогредиентным течением, вовлечением в процесс кроме суставов жизненно важных органов и систем, развитием локального и генерализованного остеопороза, нередкой резистентностью к проводимой терапии, ранней инвалидизацией детей [2,4,6,7]. Примечательно, что на ранних стадиях ЮРА преобладает Т-клеточно-моноцито-макрофагальный механизм с цитокиновым каскадом и преимущественно экссудативным характером воспаления суставов.

   В то же время на поздних стадиях доминируют автономные, неиммунные механизмы повреждения суставов, связанные с взаимодействием генетически измененных синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и пролиферацией (под действием противовоспалительных цитокинов) синовиоцитов, что ведет к формированию паннуса с признаками опухолеподобного роста, пенетрирующего в хрящ, субхондральную кость и связочный
аппарат [6,7].

   В этой связи, согласно «Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей» (наказ МОЗ України №362), на высоте проявлений суставного синдрома проводится активная системная противовоспалительная терапия путем назначения одного из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в сочетании с локальным применением мазей или гелей, содержащих нестероидные противовоспалительные средства и др.

   На сегодня среди НПВП для лечения суставной формы ЮРА (СФ ЮРА) наибольшее распространение получили ингибиторы циклооксигеназы-1 и 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) — препараты диклофенака натрия и преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам и др.) [1,2,5–8]. При этом использование последних, в частности Найза (нимесулида), наряду с эффективной противовоспалительной и анальгетическойтерапией СФ ЮРА, позволило в значительной мере снизить частоту осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [1,5,7,8].

   Кроме преимущественно селективной ингибиции ЦОГ-2, основными механизмами действия Найза (нимесулида) являются угнетение синтеза интерлейкина-6, простагландина Е2, активности ФНО-α, фактора активности тромбоцитов, подавление синтеза лейкотриенов В4, С4, ингибиция высвобождения гистамина, выраженное хондропротекторное действие [1,5,7,8].
   
   Установлено также, что нимесулид имеет антиоксидантное действие, обеспечивает удаление гипохлорной кислоты — одного из важных индукторов деструкции соединительной ткани при воспалении, особенно суставов [1,7].

   Важной отличительной особенностью нимесулида является также возможность блокирования ферментов фосфодиэстеразы IV и металлопротеиназ, активирующих нейтрофилы и фагоциты, которые участвуют в развитии острого синовиита. Кроме того, способность нимесулида ингибировать активность металлопротеиназ делает обоснованным его использование при ЮРА, где данные ферменты играют ключевую роль в процессе деструкции суставного хряща.

   Благодаря отмеченным механизмам действия, назначение Найза способствует уменьшению проницаемости капилляров, устраняет экссудацию и воспаление в пораженном суставе. Важно и то, что действующее вещество препарата проникает и сохраняется в синовиальной жидкости дольше, чем в плазме, что особенно важно для лечения воспалительных заболеваний суставов [5,7,8].

   Выбор второго препарата — Найза® геля для наружного применения с целью усиления противовоспалительного эффекта был обусловлен содержащимися в нем компонентами. Кроме нимесулида (10 мг), который оказывает локальное обезболивающее, противовоспалительное и противоотечное действие, в состав геля входят: метилсалицилат (100 мг), способствующий расслаблению мышечного аппарата, усиливающего кровоток в подлежащих тканях и имеющего рефлекторное действие на суставы, сухожилия и мышцы; ментол (50 мг) — с обезболивающим и охлаждающим действием, а также капсаицин (0,25 мг) — с местнораздражающим свойством и способностью улучшать микроциркуляцию.

   Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности противовоспалительной терапии при СФ ЮРА одновременного использования Найза таблеток для системного действия и Найза® геля для наружного применения.

Материал и методы исследования

   Под наблюдением находилось 59 пациентов в возрасте от 12 до 16 лет с СФ ЮРА. Клиническое обследование включало учет критериев активности заболевания в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации, расчетами индекса припухлости суставов, а также суставного и болевого индексов.

   Из общего числа обследованных 42 (72,0%) больных поступили в кардиоревматологическое отделение ОДКБ с проявлениями ранней, экссудативной фазы воспаления суставов, остальные 17 (28,0%) — в сроки, соответствующие экссудативно-пролиферативной фазе повреждения суставов. Моноартрит констатирован у 9 (16,0%) пациентов, олигоартрит — у 28 (48,0%), полиартрит — у 21 (36,0%).

   У всех обследованных, наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями (клинический анализ крови, показатели «острой фазы» воспаления: С-реактивный белок — СРБ, дифениламиновая проба, серомукоид), изучали активность провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α). Контрольную группу составили 47 здоровых детей.

    Первое лабораторное исследование проводили при поступлении больных в клинику до начала лечения, второе — через 2 недели на фоне проводимой противовоспалительной терапии.

   Учитывая возможность гепатотоксического действия системного применения нимесулида (по данным литературы), всем больным в динамике проводили исследования трансаминаз (АлАТ, АсАТ) и другие функциональные пробы печени.

Результаты исследований и их обсуждение

   Клиническая оценка исходных параметров суставного синдрома (длительность утренней скованности, интенсивность боли, по данным суставного индекса и индекса припухлости) убедительно свидетельствовала о преимущественно средней активности ревматоидного процесса, чаще об олигоартрите (табл.1).



   Результаты лабораторных, в т.ч. иммунологических, исследований представлены в таблице 2. С учетом особенностей лабораторных показателей («острой фазы» воспаления, СОЭ, лейкоцитоз), в т.ч. иммунологических, у 11 (20,0%) больных установлена I (минимальная) степень активности ревматоидного процесса, у 47 (80,0%) — II (средняя).



    Выраженность клинических проявлений суставного синдрома, наряду с характеристикой показателей, отражающих активность ревматоидного процесса, определили показания для назначения быстродействующей противовоспалительной терапии препаратами нимесулида — Найз таблетки и Найз® гель для местного применения. Найз назначали по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в сутки в течение 10–15 дней. При этом, с учетом рекомендаций «Государственного фармакологического центра» МЗ Украины [1], препарат Найз (нимесулид) для системного применения назначали больным с 12_летнего возраста. Найз® гель мягкими движениями наносили на кожу в область пораженных суставов 3 раза в сутки в течение
7–10 дней. Количество препарата определялось величиной пораженного сустава (от 0,5 до 1,5 см по столбику выделяемого геля).

   На фоне проводимой терапии у большинства пациентов (44–76,0%) уже к концу первой недели лечения отмечена существенная положительная динамика основных клинических проявлений суставного синдрома. У 9 (16,0%) больных обратное развитие симптомов артрита отмечено к 10 дню, у 4 (8,0%) — к 14-му дню.

    Ко времени ликвидации суставных проявлений повторное лабораторное исследование выявило достоверное снижение показателей, отражающих высокую активность процесса, которые не отличались от таковых у детей контрольной группы.

    Ни в одном случае при использовании Найза в форме таблеток у больных с СФ ЮРА не было зарегистрировано каких-либо побочных реакций. АлАТ, АсАТ, на фоне лечения Найз таблетками и Найз® гелем оставались в пределах нормальных величин.

Выводы

1. Дебют СФ ЮРА или его рецидив, наряду с выраженными клиническими проявлениями артрита, сопровождаются отчетливыми признаками биологической активности процесса в виде повышения показателей «острой фазы воспаления», СОЭ, количества лейкоцитов и содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,
ИЛ-8, ФНО-α).

2. Раннее назначение больным в качестве активной противовоспалительной терапии СФ ЮРА Найза в форме таблеток в сочетании с наружным применением на пораженные суставы Найза® геля способствует отчетливой положительной динамике клинических проявлений заболевания и показателей, отражающих иммунобиологическую активность процесса.

3. Сочетанное применение Найза таблеток и Найза® геля является высокоэффективным и безопасным лечением СФ ЮРА и не вызывает каких-либо побочных реакций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волосовец А.П. Актуальные вопросы безопасности применения нестероидных противовоспалительных средств в педиатрической ревматологии // Таврич. Медико-биологич. журн. — 2007. — Т.10, №2. — С. 108.
2. Детская ревматология: Руков. для врачей / Под ред. А.А. Баранова — М.: Медицина, 2002. — 336 с.
3. Історія німесуліду. Абсолютно безпечних ефективних ЛЗ не існує / О.П. Вікторов, О.В. Матвєєва, В.П. Яйченя, І.О. Логвина // Еженедельник Аптека. — 2007. — №34. — С. 94—95.
4. Омельченко Л., Миколаєнко В., Дудка І. Роль і місце інгібіторів ЦОГ-2 в лікуванні ревматоїдного артриту у дітей // Ліки України. — 2004. — №10. — С. 46—49.
5. Применение нимесулида в педиатрической практике / И.П. Никишина, С.Р. Родионовская, В.А. Малиевский и др. // Ревматология. Частные вопросы педиатрии. — 2006. — Т.8, №1. — С. 12—16.
6. Ревматоидный артрит у детей / Под ред. Е.М. Лукьяновой, Л.И. Омельченко. — К.: Книга плюс, 2002. — 176 с.
7. Ревматология детского возраста / Под общей ред. проф. Е.В. Прохорова, проф. А.П. Волосовца. — Донецк: Регина, 2006. — 134 с.
8. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Препарат Найз (нимесулид) в лечении заболеваний суставов // Научно_практич. рвматология. — 2004. — №3. — С. 34—36.

Ключевые слова: суставная форма ювенильного ревматоидного артрита, дети, нимесулид.
Ключові слова: суглобова форма ювенільного ревматоїдного артриту, діти, німесулід.
Key words: arthral form of juvenile rheumatoid arthritis, children, nimesulid.



:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_427.html

:


.
.