Гармоничное функционирование жевательного аппарата возможно при определенных условиях. Ведущую роль в поддержании такой гармонии отводят окклюзии в связи со значительными изменениями этого фактора на протяжении жизни человека [1, 5, 7, 10, 11].

Окклюзионные нарушения проявляются в виде стираемости поверхностей зубов и протезов различной формы и степени, проявлений травматической окклюзии – псевдопульпитов, подвижности зубов, сколов эмали, гиперчувствительности пришеечных областей, клиновидных дефектов, локализованных заболеваний пародонта. Характерными признаками окклюзионных нарушений являются ограничения и неравномерность протрузионных и латеральных движений нижней челюсти, наличие центрических и эксцентрических суперконтактов при смыкании, снижение высоты прикуса, аномалии и деформации и др. [2, 4, 6, 8].

�звестно, что оптимальная функциональная окклюзия, достигнутая путем коррекции имеющегося патологического состояния, в большинстве случаев снимает болевой синдром и дискомфорт в мышцах и височно-нижнечелюстных суставах [3, 7, 8, 10, 11]).

Для коррекции выявленных окклюзионных нарушений предложены параметры идеальной окклюзионной схемы. В ее основе лежат характеристики смыкания и скольжения нижней челюсти. Одним из важных факторов является скольжение по центру из положения задней контактной позиции (ЗКП) в положение максимального межбугоркового смыкания (центральную окклюзию (ЦО). При этом особое внимание исследователи рекомендуют обратить на наличие фасеток стирания, сформированных на окклюзионных поверхностях зубов и являющихся направляющими скольжения нижней челюсти. Выделяют функциональные и нефункциональные фасетки стирания. Нефункциональные фасетки стирания показывают наличие нефункциональных статических и динамических окклюзионных контактов и свидетельствуют о нефункциональном смещении нижней челюсти [2, 9, 10].

Проведение клинического окклюзионного анализа в полости рта сопряжено с определенными трудностями. Влага в полости рта, плохая видимость и освещение делают часть отпечатавшихся контактов невидимыми. Моментальное рефлекторное смещение нижней челюсти от точки первоначального контакта приводит к потере ориентиров контактов в задней контактной позиции (ЗКП). Довольно сложно оценить направление смещение от ЗКП до полного смыкания зубов. �, наконец, сила сжатия мышц приводит к изменению формы контактов в положении максимального смыкания, тем самым формируя ложное представление об их расположении [3, 4, 6, 8, 10].

Жесткий артикулятор, настроенный на индивидуальную функцию, лишенные способности деформироваться модели челюстей из прочного гипса, доступность обзора исследуемой области спереди, сзади, сбоку позволяют локализовать первоначальный контакт смыкания и оценить смещения от него в положение смыкания по направляющим фасеткам стирания.

Поиск гармоничных соотношений челюстей сформировал мнение, что именно положение центрального соотношения челюстей (ЦС) благодаря тому, что многократно воспроизводимо и имеется возможность его определения даже при отсутствии зубов, является идеальным для оценки уровня изменений, происходящих в жевательном аппарате. Центральное соотношение челюстей – это позиция нижней челюсти по отношению к верхней, которая формируется височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами и поддерживает положение нижней челюсти независимо от направляющих контактов поверхности зубов [1, 2, 5, 7, 10, 11].

В большинстве исследований отмечается, что в норме положение контакта задней контактной позиции (ЗКП) должно быть дистально симметрично на молярах, откуда начинается скольжение нижней челюсти в положение смыкания (центральную окклюзию) [1, 2, 5, 6, 8, 11]. У большинства людей в нормальном состоянии зубных рядов скольжение нижней челюсти из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии имеет направление вперед и вверх. Длина его может варьировать от 0 до 2 мм. При скольжении может присутствовать боковой компонент движения. Реже встречаются ситуации (10–15 %), когда контакты зубов в положении центрального соотношения одновременно являются контактами центральной окклюзии [1, 2, 5].

При формировании первоначальных контактов зубов в ретрузионной позиции нижней челюсти говорят о задней контактной позиции как об окклюзионном аналоге центрального соотношения челюстей. С 2001 года принято более соответствующее название этого положения «контактная позиция центрального соотношения» (КПЦС) (centric relation contact position (CRCP) (2001). Термин «центральная окклюзия» использовался до 1994 года как синоним положения максимального межбугоркового смыкания и все еще используется в этом смысле [8, 9, 10, 11].

Учитывая значительное разнообразие проявлений признаков окклюзионных нарушений, изменчивость окклюзионного фактора под воздействием ряда причин, значительное влияние данного фактора на функционирование жевательной системы в целом, анализ окклюзии является чрезвычайно важным в диагностике и планировании ортопедического лечения. �сследованию расположения контактной позиции центрального соотношения (КПЦС) челюстей, учитывая ведущую роль данного положения в формировании направления смещения нижней челюсти при смыкании, следует уделить первостепенное значение.

Целью нашего исследования было проведение анализа расположения КПЦС и направления смещения нижней челюсти от КПЦС к положению центральной окклюзии.


МАТЕР�АЛ � МЕТОДЫ �ССЛЕДОВАН�Я

Для проведения исследования отобраны пациенты (183 пациента в возрасте от 18 до 65-ти лет, 67 мужчин и 116 женщин) (табл. 1) с кариозными и некариозными повреждениями поверхностей зубов, с реставрациями и несъемными протезами, требующими замены.



Всем пациентам в процессе обследования проведены клинический, функциональный анализ (сокращенное Гамбургское обследование), клинический анализ окклюзии с выявлением положения КПЦС.

Окклюзионные контакты центрального соотношения челюстей КПЦС в полости рта определялись путем манипулирования нижней челюстью [11], маркировались при помощи артикуляционной ленты (Arti-Fol® metallic (Bausch) и оценивались в полости рта с применением увеличения. Дальнейший анализ контактов осуществлялся на моделях в связи с возможностью стабилизации этого положения, лучшей доступностью для обзора и возможностью оценки последовательности смещения в положение центральной окклюзии.

Модели челюстей для анализа устанавливались в артикулятор в гнатостатическом положении, артикулятор настраивался на индивидуальную функцию по результатам аксиографического исследования (Axioquick-recorder, SAM, Germany).

Анализ окклюзии на моделях челюстей проводился в следующей последовательности: сначала анализировались модели челюстей, установленные в артикулятор «Artex Type AR» (Girrbach Dental, Germany) в положение центрального соотношения челюстей (рис. 1).



Анализ величины и направления смещения нижней челюсти проводили в устройстве «CPI – Condyle Position Indicator» (Girrbach Dental, Germany) (рис. 2, 3).



Определяли параметры внутрисуставного смещения в трех плоскостях и перемещение резцового упора устройства от положения центрального соотношения челюстей к положению смыкания (центральная окклюзия). Контакты центральной окклюзии анализировали после установки моделей в положение максимального смыкания. Определенное таким образом расположение окклюзионных контактов вносилось в схему анализа и сравнивалось с расположением таковых в полости рта. Направления смещения нижней челюсти от точки контакта регистрировались с учетом расположения направляющих скатов бугров и фасеток стирания на окклюзионных поверхностях зубов (рис. 4, 5).






РЕЗУЛЬТАТЫ �ССЛЕДОВАН�Я � �Х ОБСУЖДЕН�Е

�сследуемая группа пациентов (183 пациента) в большинстве своем представлена лицами в возрасте от 25-ти до 54-х лет, причем две трети из них женщины (табл. 1). Скорее всего, это объясняется повышенным вниманием к эстетике и функционированию в возрастных группах работающего населения. Также в данных группах, вероятно, наиболее выражена потребность в формировании окклюзионных соотношений челюстей, поддерживающих функциональную гармонию в жевательном аппарате.

У пациентов исследуемой группы проведен анализ 290 пар оклюзионных контактов, сформированных в положении контактной позиции центрального соотношения (КПЦС) челюстей. Следует отметить, что во всех возрастных группах распределение КПЦС наблюдалось с разной частотой на всех функциональных группах зубов (резцы, клыки, премоляры, моляры). При этом симметрично расположенная КПЦС, считающаяся идеальным положением первоначального контакта, встречалась, по нашим данным, в 42,4 % случаев. Симметрично расположенные контакты на зубах в нашем исследовании мы получили на центральных и боковых резцах (4 случая – 8 контактов (2,8 %), на премолярах (3 случая – 6 контактов (2,1 %) и 47 случаев – 109 контактов на молярах (37,5 %). На молярах при смыкании зубов симметричными мы считали контакты также такого типа: 18, 47, 48-й зубы (два контакта) и 28, 38-й зубы (один контакт) или, например 17, 47-й зубы (один контакт) к 26, 27, 37-му зубам (два контакта) (табл. 2).



Чаще, по нашим наблюдениям, встречаются односторонние контакты КПЦС (58,6 %). При оценке поверхности контакта следует отметить, что на моделях наблюдаются односторонние точечные или незначительные по площади расположения плоскостные контакты пар зубов-анатагонистов. Следует отметить, что основная часть КПЦС определялась в области моляров (31,2 %). На премолярах располагалось всего 18 % контактов; 5,9 % контактов имеется на резцах и 2,4 % на клыках (табл. 2)

В исследуемой нами группе пациентов распределение контактов КПЦС слева и справа существенно не отличалось. Контакты КПЦС на молярах: справа – 14,8 %, слева – 16,6 %; на премолярах справа и слева – 9 %; на клыках: справа – 1,4 %, слева – 1,0 %; на резцах – справа 2,6; слева – 3,1 %.

При анализе смещения моделей челюстей от положения смыкания в КПЦС в положение центральной окклюзии были выявлены следующие направления: центрическое, протрузионное, ретрузионное, латеротрузионное, медиотрузионное. Нами выявлены характерные особенности формирования направляющих в различных функционально ориентированных группах зубов. Так, КПЦС, сформированная на резцах, создавала направляющие смещения в центрическом (1,4 %) и ретрузионном (4,5 %) направлениях, КПЦС на клыках смещала нижнюю челюсть в центрическом (0,7 %), ретрузионном (1,4 %), медиотрузионном (0,3 %) направлениях. На премолярах преобладали ретрузионная (5,5 %) и латеротрузионная (7,2 %) направляющие. В группе моляров присутствовали все виды направляющих скольжения, но в большинстве случаев нижняя челюсть смещалась в центрическом (10,0 %), протрузионном (5,2 %) и ретрузионном (6,6 %) направлениях (табл. 3). На реставрациях и несъемных протезах выявлена КПЦС по типу бугорковых контактов, расположенных на премолярах (0,3 %), молярах (1,0 %). Такие бугорковые КПЦС встречались в виде одно- и двухсторонних контактов. При смыкании зубов наблюдались смещения в различных направлениях.



При проведении анализа расположения контактов КПЦС на зубах при смыкании мы обнаружили значительные изменения характеристик исследуемого фактора в отличие от описанных в литературе. Принято считать, что в норме КПЦС – это симметрично расположенные контакты на дистальных молярах, при этом на верхней челюсти эти контакты располагаются на мезиальных скатах дистальных бугров моляров, а на нижней челюсти – на дистальных скатах дистальных бугров моляров. В нашем случае такие контакты выявлены в 21,3 %, и они создавали центрическое и протрузионное скольжение. В остальных случаях КПЦС на молярах, расположенных симметрично, формировали боковую (латеротрузионную, медиотрузионную) и ретрузионную направляющие.

Анализ скольжения нижней челюсти от первичного контакта КПЦС в положение центральной окклюзии в артикуляторе и устройстве CPI выявил, что происходит последовательное смыкание зубов, направляемое притертыми фасетками стирания, и, соответственно, количество контактирующих поверхностей увеличивается. Все окклюзионные поверхности зубов, имеющие контакты с антагонистами, принимали участие в формировании направления скольжения. По нашему мнению, этот факт необходимо учитывать при проведении избирательного пришлифовывания окклюзионных поверхностей зубов.


ВЫВОДЫ

1. Контактная позиция центрального соотношения челюстей, формирующая направление смещения нижней челюсти до смыкания в центральной окклюзии, может располагаться на окклюзионной поверхности всех функционально-ориентированных групп зубов (резцов, клыков, премоляров, моляров). В большинстве случаев встречается несимметричное расположение контакта КПЦС.
2. В большинстве своем КПЦС располагаются на окклюзионных поверхностях моляров (31,2±37,5 %). Минимальная частота расположения контактов КПЦС на клыках (2,4 %).
3. Смещение челюсти на пути из КПЦС в положение максимального смыкания возможно в направлении протрузии, ретрузии, латеротрузии, медиотрузии, а также возможно центрическое скольжение. Эти направляющие создаются с различной частотой окклюзионными поверхностями зубов. В связи с этим выявление положения КПЦС и анализ смещения нижней челюсти под влиянием направляющей поверхности могут иметь первостепенное значение при проведении окклюзионного анализа.
4. Полученные результаты свидетельствуют о важности функционального показателя КПЦС, особенно его характеристики – направляющей смещения нижней челюсти. В связи с этим существует необходимость более детального изучения влияния КПЦС на формирование соотношений челюстей при смыкании и на появление признаков мышечно-суставной дисфункции.
5. Термин «задняя контактная позиция», распространенный в специальной литературе и являющийся характеристикой первоначального контакта при смыкании челюстей в нормально функционирующем жевательном аппарате, целесообразно заменить термином «контактная позиция центрального соотношения челюстей» как включающим большую частоту распространенности признака.

1. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии. – Москва: Медицина. – 1986. – 286 с.
2. Окклюзия и клиническая практика // Под ред. Клиненберга �., Джагера Р. – Москва: «МЕДпрпесс-информ». – 2006. – 200 с.
3. Лебеденко �.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. – М., 2006. – 111 с.
4. Майер Георг. Актуальные для практикующего стоматолога аспекты сотрудничества с врачами других специальностей при функциональной диагностике и терапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Панорама ортопедической стоматологии. – 2001. – № 3. – С. 2–4.
5. Хватова В.А. Клиническая гнатология. – Москва: Медицина. – 2005. – 295 с.
6. Ховатт А.П., Капп Н.Д., Баретт Н.В.Д. Цветной атлас «Окклюзия и патология окклюзии» // �зд. «Азбука». – 2005.
7. Ahlers M.O., Jakstat H.A. Klinische Functionsanalyse: interdisziplinares Vergehen mit optimierten Befundbogen. – Hamburg: DentaConcept, 2000. – 512 s.
8. Dawson P. Functional occlusion. From TMJ to smile design // Mosby. – 2007. – 630 p.
9. Keshvad A., Winstanley R.B. An appraisal of the literature on the centric relation. Part III // J. Oral Rehabilat. – 2001. – 28–55–63.
10. Okeson J.P. Management of temporomandibular disorder and occlusion. 5 ed. / Mosby. – 2003. – 671 p.
11. Slavicek R. The Masticatory Organ. Functions and disfunctions // GammaMed. – wiss. – 2006. – 544 p.