Современные подходы к лечению вульвовагинитов кандидозной и смешанной этиологии у беременных женщин

: 2010/6/7 | : Здоровье женщины

В.Н. Кузьмин
Московский государственный медико-стоматологический университет, Россия

Резюме. В статье рассматриваются современные методы диагностики и лечения вульвовагинитов кандидозной и смешанной этиологии у женщин. Показано, что использование Полижинакса в виде вагинальных капсул в терапии беременных женщин характеризуется высокой эффективность при бактериальных и/или бактериально-кандидозных вульвовагинитах, проявляет абсолютную безопасность интравагинального введения препарата для плода и оказывает профилактическое воздействие с целью предотвращения инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде у таких пациенток.

Резюме. У статті розглядаються сучасні методи діагностики і лікування вульвовагінітів кандидозної та змішаної етіології у жінок. Показано, що застосування Поліжинаксу у вигляді вагінальних капсул в терапії вагітних характеризується високою ефективністю при бактеріальних і бактеріально-кандидозних вульвоваганітах, проявляє абсолютну безпечність інтравагінального введення препарату для плода і чинить профілактичний вплив щодо попередження інфекційно-запальних захворювань у післяпологовому періоді у таких пацієнток.

Summary. The article reviews modern methods of detecting and treating vulvovaginitis of Candida and mixed aetiology in women. It is shown that the use of Poliginax in the form of vaginal capsules in therapy of pregnant women shows high efficiency in treatment of bacterial or bacterial and Candidacaused vulvovaginitis cases; moreover, its intravaginal insertion is absolutely safe for the foetus and has preventive capabilities in terms of preventing infectious and inflammatory diseases in such patients throughout the puerperal period.

Введение

   За последние годы отмечается увеличение частоты выявления генитальных инфекций, которое обусловлено увеличением количества пациентов с инфекционными заболеваниями, передаваемыми половым путем, а также улучшением качества лабораторной диагностики. У женщин в репродуктивном возрасте изменения биоценоза гениталий отличаются значительным разнообразием, включают аэробные и анаэробные микроорганизмы, взаимодействующие между собой (как синергисты и конкуренты), определяя динамичность, изменчивость нормального микробного пейзажа.

   При присоединении вирулентных условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, инфекций, передаваемых половым путем у женщин репродуктивного возраста, влияют на течение беременности, состояние плода и новорожденного.

   Оппортунистическая инфекция слизистых, вызванная грибами рода Candida, встречается довольно часто у условно здоровых людей и еще чаще — у лиц с ослабленным иммунитетом. Наиболее частым инфекционным поражением слизистой вульвы и влагалища является кандидозный вульвовагинит, который, как правило, поражает женщин репродуктивного возраста. В последние годы распространенность кандидозного вульвовагинита неуклонно возрастает, его удельный вес в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30–45%. В настоящее время кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. В США ежегодно регистрируется 13 млн. случаев этого заболевания. Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40–46%, являясь одной из причин развития осложнений беременности. Также кандидозный вульвовагинит часто диагностируют у женщин с различными эндокринными нарушениями [3, 10].

   Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90%) возбудителем является С. Albicans [6, 9]. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют С. glabrata, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. guilliermondi, С. pseudolropicalis и Saccharomyces ceremisiae. Грибы рода Candida являются условно-патогенными микроорганизммами и могут находиться в качестве сапрофитов на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей.

   Значительное увеличение выявления случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов. При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате сдвига рН влагалищного содержимого в сторону щелочной среды процесс самоочищения влагалища нарушается.

   Кроме того, грибы рода Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания, при этом создаются благоприятные условия для их активного размножения в половых органах женщины.

   Хорошо известны и факты развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод этого заболевания отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота выявления кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40–46% [10].

   Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса, а наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре беременности и у первородящих женщин.

   Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры (в том числе, кишечной), где среди грибов представители С. albicans составляют свыше 95% [1]. Вирулентность С. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости), поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок является триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагает к колонизации влагалища грибами Candida.

   Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища у практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (носительство). При определенных условиях под действием экзо- или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание.

    Несмотря на наличие многочисленных исследований, способы заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Имеются данные, что при рецидивируюшем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром для грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочнокишечный тракт. В тех случаях, когда грибы высеваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях, причем у большинства женщин и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны. Обычно кандидоз
возникает эндогенно, как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы.

   Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы С. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии заболевания, а не свойств возбудителя. Триггером развития кандидозного вульвовагинита является не
изменение свойств грибов, а снижение резистентности организма хозяина.

   Развитие кандидозной инфекции характеризуется несколькими этапами: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки; колонизация грибами слизистой оболочки; инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов; проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

   В настоящее время различают 3 клинические формы кандидозного вульвовагинита: кандидоносительство, острая форма кандидозного вульвовагинита и хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

    Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в небольшом количестве (<104 КОЕ/мл). Следует отметить, что бессимптомное носительство Candida отмечается у 15–20% небеременных женщин репродуктивного возраста [7].

   Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемия, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в высоком титре (>104 КОЕ/мл).

    Длительность течения заболевания острой формой кандидоза не превышает 2-х месяцев, хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется более длительным течением (более 2-х месяцев), на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

    После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микрорганизма может быть неполной. Это может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм.

   Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит диагностируется в случаях, когда в течение 12-ти месяцев наблюдаются 4 и более обострений заболевания.

   Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры. Для генитального кандидоза характерны клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов, усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации.

    Диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной. Наряду с клиническими симптомами, основная роль отводится микробиологическим методам исследования (микроскопия мазков вагинального отделяемого, культуральный метод), диагностическая ценность которых достигает 95% [5]. Кроме того, микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Его проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Культуральный метод позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также выявить характер и степень микробной обсемененности другими условно-патогенными бактериями.

    В последние годы часто используют методы экспрессдиагностики, которые в минимально короткие сроки и с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятными средами для их роста. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, оно не занимает много времени и отличается простотой использования, однако результаты тестов не позволяют судить о наличии
сопутствующей флоры.

    При тяжелых, рецидивирующих формах кандидозного вульвовагинита, сопровождающихся нарушениями в иммунной системе, возможно определение титров антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Однако этот метод практически не применяется из-за высокой частоты ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов. Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.

   В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры, выделяют три формы кандидозной инфекции влагалища: бессимптомное носительство; истинный кандидоз (высокая концентрация грибов сочетается с таковой лактобацилл); сочетанная форма бактериального вагиноза с кандидозным вульвовагинитом (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов).

   Такая нозологическая дифференциация целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии.

    Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, а также частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, речь идет о необоснованном подходе к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии кандидозного вульвовагинита с привлечением уже известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредрезервуары дрожжеподобных грибов является важной задачей для исключения возможных рецидивов.

    Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания. Основной целью лечения кандидозного вульвовагинита является, прежде всего, эрадикация возбудителя.

     В соответствии с классификацией Л.С. Страчунского (1994), для лечения кандидозного вульвовагинита сегодня используются следующие основные противогрибковые препараты полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В); имидазолового ряда (кетоконазол, омоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол) и триазолового ряда (флуконазол, итраконазол), а также гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, пре_
параты йода.

    Обычно диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается достаточно легко и, по большей части, пациентки излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность к подобному лечению.

    Женщины нередко прекращают лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикация возбудителя не происходит. В то же время следует учитывать, что в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита показатели кандидной колонизации кишечника
    
    Для эрадикации кишечного резервуара могут быть использованы неабсорбируемые пероральные антимикотики.

    Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы: при использовании местных форм продолжительность лечения возрастает вдвое, что снижает комплаенс лечения, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный прием той же дозы через 1 неделю при однократном назначении и т. д.

    Таким образом, для уменьшения вероятности развития рецидивов врач должен всегда применять системный подход к диагностике и лечению заболевания с одновременным воздействием как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов. Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором развития кандидозного вульвовагинита, особую проблему представляет его лечение
при этом состоянии. Терапия генитальных инфекций представляет сложную проблему из-за разнообразия микрофлоры влагалища, частоты инфицирования одновременно несколькими патогенами, недостаточной местной и общей иммунной защиты женского организма, особенно во время беременности. Главным требованием в таких случаях является безопасность терапии. Предпочтение следует отдавать местному лечению с использованием антибактериальных препаратов. К числу таких препаратов относится Полижинакс, разработанный фирмой «Иннотек Интернасиональ» (Франция). Полижинакс — это вагинальные капсулы, содержащие сульфат неомицина 35000 ME, сульфат полимиксина В 35000 ME, нистатина 100000 ME. Неомицин сульфат — комплекс антибиотиков неомицина А, В и С, образующихся в результате жизнедеятельности лучистого грибка актиномицета Streptomyces fradie или родственных ему микроорганизмов.

    Достоинством антибиотика является широкий спектр бактерицидного действия на грамм-положительную и грамм-отрицательную флору (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей). Антибиотик легко растворим в воде, эффективен при местном применении, хорошо зарекомендовал себя при лечении гнойных заболеваний кожи, а устойчивость микроорганизмов к нему развивается медленно. Однако препарат не оказывает терапевтического воздействия на грибы, вирусы, анаэробную флору.

    Сульфат полимиксина В — это полипептидный антибиотик из группы полимиксинов, высоко эффективен в отношении грамм-отрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Препарат легко растворим в воде, при местном применении практически не всасывается. Устойчивость и повышенная чувствительность (сыпь, зуд) к полимиксину отмечается редко. Однако он не оказывает влияния на аэробную кокковую флору, анаэробы и
большинство штаммов протея.

    Нистатин — антибиотик полиеновой группы, продуцируемый актиномицетом Streptomyces noersei, активен по отношению дрожжеподобных грибов рода Candida и аспергилл.

    Кроме того, входящий в состав вспомогательных веществ гель диметилполисилоксана обладает обволакивающим, успокаивающим и противоотечным действием, способствует проникновению активных веществ в вагинальные складки, оказывает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффекты.

   Полижинакс практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки, поэтому системная токсичность данного лекарственного средства невыражена, что позволяет применять его и во время беременности. Показанием для применения Полижинакса является неспецифический воспалительный процесс вульвы и влагалища с присоединением кандидоза или без него у женщин во время беременности, в послеродовом периоде, у гинекологических больных (по 1 капсуле в течение 6–12-ти дней).

Материал и методы исследования
 
    Учитывая спектр действия препарата Полижинакс, авторами выполнено клиническое исследование его эффективности при лечении цервиковагинитов, вульвовагинитов смешанной этиологии у беременных женщин во II и III триместрах с последующей целью профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.

   Влагалищные капсулы препарата Полижинакс назначались в течение 12-ти дней ежедневно на ночь после туалета наружных половых органов.

   Для оценки эффективности применения препарата Полижинакс проводилось комплексное обследование, включая бактериоскопическое, бактериологическое исследование на определение общего количество бактерий семейства лактобактерий, Enterobacteriaceae, бифидобактерий, грибов рода Candida, кокковых форм. Для оценки безопасности препарата в динамике терапии исследовали клеточный состав периферической крови, уровень мочевины, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы крови, проводили микроскопию отделяемого уретры, влагалища, цервикального канала, бактериологические посевы мочи, отделяемого влагалища. Также оценивали клиническую картину воспаления вульвы и влагалища до и после лечения препаратом и анализировали
жалобы и общее состояние больных.

Результаты исследований и их обсуждение

   Препарат Полижинакс применялся при лечении 30 беременных со смешанными формами генитальных инфекций, доказанными бактериоскопическим и бактериологическим методами диагностики. Изменений показателей состава периферической крови, функции печени и почек не отмечалось. Улучшение самочувствия больных

   в виде уменьшения или исчезновения болевого синдрома, зуда, жжения в области наружных половых органов, регресс воспалительного процесса на слизистых оболочках вульвы и влагалища отмечались у всех беременных на 2-й и 3-й день терапии.

 К моменту завершения курса лечения при проведении контрольных исследований было отмечено улучшение данных микроскопии отделяемого из влагалища и цервикального канала (снижение лейкоцитоза, уменьшение количества кокковой и бактериальной флоры, исчезновение грибов) у 28 из 30 пациенток, что составило 93,3%.

    При этом у 14 (46,7%) беременных регистрировались стерильные бактериологические посевы отделяемого из цервикального канала и влагалища, тогда как до терапии

    Полижинаксом наиболее часто в посевах присутствовали Staph. Epidermidis и Е. Coli. При применении Полижинакса у больных с бактериальным или бактериально-кандидозным вульвовагинитом отмечались исчезновение зуда, жжения, уменьшение объема влагалищного отделяемого. Улучшение клинической картины наблюдалось во всех случаях, но у 2 беременных через 14 дней лабораторно не было подтверждено полное излечение, что потребовало повторного назначения препарата.

   В ходе исследования было выявлено, что Полижинакс обеспечивал защитный эффект у женщин, родоразрешенных путем проведения операции кесарева сечения. У 6 из 30 беременных с генитальными инфекциями, которым был назначен Полижинакс, в послеродовом периоде не развивались гнойно-септические заболевания (эндометрит и т. п.), так как препарат положительно влияет на влагалищный биоценоз, сдерживая проникновение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в матку, обеспечивая тем самым профилактику эндометрита и других осложнений. Поэтому целесообразным является применение Полижинакса в терапии беременных с клиникой вульвовагинита непосредственно перед родоразрешением (в течение 6-ти дней с целью профилактики гнойно-септических осложнений), что обеспечивает хорошую санацию родовых путей и защищает плод от интранатального инфицирования.

    Следует отметить абсолютную безопасность интравагинального введения препарата Полижинакс для плода. При обследовании новорожденных, рожденных от 30 матерей с генитальными инфекциями, которые применяли препарат до родоразрешения, не было выявлено заболеваний у младенцев, все дети были в удовлетворительном состоянии. Это лишний раз доказывает местное действие препарата (независимо от длительности применения и
сроков родоразрешения).

    Отдельно хочется отметить, что во время клинического исследования относительно применения препарата Полижинакс ни у одной пациентки (100% случаев) не наблюдалось побочного воздействия и нежелательных эффектов от проведенной терапии.

Выводы

1. Использование вагинальных капсул Полижинакс производства фирмы «Иннотек Интернасиональ» (Франция) эффективно при лечении бактериальных и/или бактериально-канадидозных вульвовагинитов смешанной этиологии у женщин во ІІ и ІІІ триместрах беременности.

2. Полижинакс обеспечивает профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.
3. Учитывая отсутствие побочных реакций на плод, препарат Полижинакс может быть рекомендован для лечения пациенток с вульвовагинитами кандидозной и смешанной этиологии у беременных женщин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байрамова Г.Р. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 6. —
С. 212—214.
2. Бурова С.А. Комплексное лечение больных кандидозными вульвовагинитами с использованием дифлюкана: Тез. докл. научно_практ. конф. «Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем, и болезней кожи». — М., 1997.
3. Быков В.Л. Этиология, эпидемиология и патогенез кандидозного вульвовагинита // Акушерство и гинекология. — 1986. — № 9. — С. 5—7.
4. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивируюшей кандида_инфекции / Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А. и др. // Гинекология. — 2000. — Т. 2, № 6. — С. 193—195.
5. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акушерство и гинекология. — 1996. — № 6. — С. 27—30.
6. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция) // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 6. — С. 201—205.
7. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Рус. мед. журн. — 1998. — Т. 6, № 5. — С. 301—308.
8. Bingham J.S. What to do with the patient with recurrent vulvovaginal candidiasis // Sex. Transm. Inf. — 1999. — V. 75. — Р. 225—227.
9. Granger S.E. The etiology and pathogenesis of vaginal candidosis: an update // Br. J. Clin. Bact. 1992. — V. 46, № 4. — Р. 258—259.
10. Horowitz В. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview // Am. Obstet. Gynecol. — 1991. — V. 165, № 4. — Р. 1188—1192.
11. Penetration of Oral Fluconazole into Gynecological Tissues / Mikamo Н., Kawazoe К., SatoY., Izumi К. et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. —
1999. — V. 43, № 1. — P. 148—151.
12. Perry С. M., Whittington R. Fluconazole // Drugs. — 1995. —V. 49 (6). — P. 984—1006.

Ключевые слова: женщины, беременность, вульвовагинит, диагностика, терапия, Полижинакс.
Ключові слова: жінки, вагітність, вульвовагініт, діагностика, терапія, Поліжинакс.
Keywords: women, pregnancy, vulvovaginitis, detection, therapy, Poliginax.



:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_531.html

:


.
.