При лечении твердых тканей зубов могут возникать некоторые особенности, связанные с локализацией дефектов [1, 2, 8]. При обозначении поражения широко используется классификация полостей по Блэку, которая учитывает поверхность, вовлеченную в кариозный процесс [6, 7]. Предложены рекомендации по препарированию и пломбированию каждого из пяти (I–V) классов [5]. Отдельные разработки касаются реставрации зубов при обширных дефектах [4].

Определенные сложности представляют повреждения, требующие реставрирования и коррекции режущего края, которые могут сопровождать кариес либо развиваться самостоятельно [3]. Сходную проблему представляют асимметрия расположения зубов или врожденные дефекты с вовлечением окклюзионной области [8].

В соответствии с изложенным целью настоящего исследования явилась разработка рекомендаций по эстетическому реставрированию зубов, требующих коррекции режущего края. Показаниями служили аномалии размеров, положения зуба; наличие диастемы, тремы; кариес с вовлечением режущего края (IV класс); некариозные поражения (повышенная истираемость, сколы, трещины).

Относительными противопоказаниями служили: патология прикуса (глубокий прикус, снижающийся прикус); парафункция жевательной мускулатуры (бруксизм); сменный прикус; вредные привычки (курение с мундштуком; перекусывание нити, лески); изменения в периапикальных тканях.


МАТЕР�АЛ � МЕТОДЫ �ССЛЕДОВАН�Я

Объем вмешательств и выбор средств и методов лечения проводились дифференцированно, в зависимости от размеров дефекта твердых тканей зуба с учетом индивидуальных морфологических, цветовых характеристик зуба.

Очищение зуба от налета осуществлялось механически щеточкой с использованием средств, не содержащих фтор и масла (Klint, VOCO). После обработки зуб тщательно промывался струей воды.

Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводился при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений.

Для препарирования использовались алмазные боры. Пломбирование осуществлялось фотополимерными материалами – ормокером «Admira» (VOCO) и нанокомпозитом «Grandio» (VOCO).


Описание клинического случая 1

Пациент Н. предъявляет жалобы на асимметрию центральных зубов.

После одонтометрии (измерения высоты, ширины, толщины коронки) установлено, что режущий край 21 зуба расположен на 0,8 мм выше 11-го. Вертикальный размер резцов составляет 9,8 и 10,0 мм соответственно (рис. 1).



Планируются размеры, тип прозрачности и форма реставрации. Принимается решение о том, что зуб будет иметь прямоугольную форму. При этом изготовленная реставрация не должна существенно влиять на собственные размеры зуба, кроме высоты коронки.

После снятия налета и определения оттенков цвета зуба препарируются твердые ткани с созданием скоса шириной 2,5 мм вдоль режущего края в направлении экватора, осуществляется кислотное травление (рис. 2).



После использования адгезивной системы для увеличения вертикального размера 21-го зуба эмалевые оттенки фотополимера накладываются на резцовую область, после чего моделируется режущий край, соответствующий симметричному зубу. Тщательно формируются углы коронки (мезиальный и дистальный). Эмалевыми тонами подчеркиваются индивидуальные особенности зуба – рельеф, протяженность межзубных контактов. Поверхность реставрации обрабатывается и полируется до естественного блеска. Зубы покрываются фтор-препаратом «Bifluorid-12» (рис. 3).




Описание клинического случая 2

Пациент К. жалуется на эстетический дефект – наличие зуба малых размеров.

Редукция 22-го зуба требует особого внимания к планированию реставрации, включающему увеличение размеров с исправлением формы и имитацией оптических феноменов (эффект гало, вид мамелонов, тип прозрачности). Предполагаемая высота резца составит расстояние от уровня режущего края 11-го (21) зуба до самой высокой точки придесневого контура, уменьшенное на 0,5–2,0 мм. Опаковый слой будет накладываться короче еще на 0,5–1,0 мм (в зависимости от типа прозрачности). Ширина должна соответствовать расстоянию между 11 и 13-м зубами. В приведенном случае высота 11-го зуба составляет 11 мм, высота реставрации на 12-м зубе предполагается 9 мм, ширина прозрачного слоя – 1 мм (рис. 4).



После снятия налета проводится выбор оттенков фотополимера. Основные опаковый и эмалевый цвета должны соответствовать латеральному резцу, приближаясь к оттенкам центрального зуба, а у режущего края – светлее. Обязателен также прозрачный слой. Особой тщательности требует оценка типа прозрачности. В медицинской карте проводится зарисовка будущих цветовых полей реставрации.

Поверхность эмали обрабатывается мелкодисперсным алмазным бором.

Проводится кислотное травление в течение 30-ти секунд, гель смывается водой, зуб просушивается струей обезжиренного воздуха. Отпрепарированная, протравленная и высушенная поверхность зуба покрывается адгезивом «Admira bond» (VOCO). Сразу после его фотоотверждения опаком формируется основной объем реставрации, однако по своим размерам наносимые слои не достигают планируемых контуров: на 1,0 мм опак отступает от режущего края, на 0,3–0,5 мм располагается ниже уровня вестибулярной поверхности и на столько же отстоит от границ. Моделируются признаки принадлежности стороне (признак угла, кривизны коронки), намечается геометрическая форма, выполняются мамелоны. Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного прозрачного слоя – 0,3–0,5 мм, ширина у режущего края – 1 мм, вдоль боковых контуров – 0,2–0,3 мм. Рельеф поверхности, протяженность межзубных контактов, форма режущего края моделируются эмалевым композитом.

Эффект гало обеспечивается созданием площадки вдоль режущего края резца.

Окончательная обработка реставрации включает тщательное полирование не только вестибулярной поверхности, но и площадки режущего края. Осуществляется покрытие фторлаком небной поверхности, границы зуба с реставрацией и рядом стоящих зубов (рис. 5).




Описание клинического случая 3

Пациент Ш. жалуется на эстетический дефект – скол зуба.

После снятия налета, определения цвета и типа прозрачности осуществляется планирование размеров и формы реставрации. В медицинской карте отмечаются цветовые поля с зарисовкой мамелонов и прозрачного слоя эмали. Одонтоскопия предусматривает описание рельефа вестибулярной поверхности (валики, борозды), протяженности контакта боковых поверхностей, формы режущего края (незначительное углубление ближе к центру).

Препарирование твердых тканей зуба предусматривает создание скоса эмали от линии скола в сторону экватора (десневого края): площадь скоса примерно равна площади дефекта. Все острые края сглаживаются алмазными борами. Проводится кислотное травление (рис. 6).



После адгезивной обработки твердых тканей опаковым композитом формируется основной объем реставрации. При наложении опаковых слоев проксимальную поверхность не доводят до контакта с соседним зубом на 0,5–1,0 мм (тип прозрачности эмали в этой области). Затем осуществляется моделирование нижней границы опакового слоя, которая представлена мамелонами. Для формирования каждого выступа вносятся отдельные порции материала и смещаются вниз до необходимого уровня. Сглаживая границы, формируют рисунок мамелонов у режущего края и придают им индивидуальную форму в виде лепестков с закруглением (рис. 7).



Опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Воссоздание вертикальных борозд и валиков необходимо для имитации рельефа и оптических свойств зуба (рис. 8).



Контактные поверхности моделируют эмалевыми оттенками композита, которые наносят поверх соответствующих опаковых слоев и распределяют с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Область мамелонов, режущего края и углов коронки также покрывают прозрачным оттенком композита (рис. 9).



Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты, проводится полирование.


Описание клинического случая 4

Пациент В. жалуется на наличие скола центрального резца.

При сколе режущего края одного из зубов восстановление утраченных твердых тканей проводится в соответствии с цветовой картиной симметричного зуба. После определения опакового и эмалевого оттенков цвета реставраций осуществляется планирование размеров и формы с учетом признаков кривизны и угла коронки, индивидуальных особенностей режущего края, вестибулярной поверхности.

Препарирование включает выполнение скоса эмали в сторону придесневой области, сглаживание выступающих или острых краев алмазным бором малой зернистости. Поскольку при реставрации фронтальных зубов с обширными кариозными полостями или фрактурами коронок в области режущего края показано применение парапульпарных штифтов, в придесневой области установлен Pin. Диаметр штифта зависел от толщины дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением. Длина штифта подбиралась в зависимости от глубины дефекта. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пин ввели на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно оси зуба.

Парапульпарный штифт изогнут с помощью инструмента «Pin Bender» так, чтобы кончик не попадал в прозрачную зону реставрации (рис. 10). Для нейтрализации металлического цвета штифта нанесен опак текучего пломбировочного материала (рис. 11). Затем опаковым композитом смоделирована дентиновая база конструкции (рис. 12). Эмалевыми оттенками сформированы контуры зуба и режущий край.



Так как светлота фронтальных зубов пациентки повышена за счет белых линий гипоминерализации, в план лечения включен этап их воссоздания. С этой целью на эмалевый слой вестибулярной поверхности реставрации файлом маленького размера нанесены тонкие горизонтальные полоски, параллельные друг другу (рис. 13). Количество и толщину линий определяли в соответствии с симметричным резцом. При этом обязательным условием является последующее покрытие красителя прозрачным оттенком композита (рис. 14).



Шлифование и полирование проведены борами и полировочными головками.

При наличии на симметричном зубе пигментированных трещин желательно воссоздать их и на реставрации, что учитывается при планировании формы и выборе оттенков цвета. Кроме опаковых и эмалевых тонов подбираются оттеночные красители, соответствующие пигментам трещин. Заполняется «карта цветового поля» планируемой реставрации. После обработки зуба, препарирования, адгезивной подготовки формируется основа из опаковых оттенков композита, воссоздающая контуры дентина с признаками принадлежности стороне. С целью имитации трещин на опаковую основу наносят эмалевый слой и в области предполагаемой трещины моделируют таким образом, чтобы образовался сегмент под углом 90° по отношению к опаковой основе (рис. 14).

После полимеризации смоделированного эмалевого слоя на его грань, перпендикулярную к вестибулярной поверхности зуба, кисточкой или тонким файлом наносят краситель заранее подобранного оттенка (от охристого до темно-коричневого). Трещину оформляют в направлении от режущего края к области экватора. Затем к окрашенной поверхности прижимают новую порцию эмалевого слоя композита и полимеризуют. Таким образом, трещина оказывается «зажатой» между двумя сегментами светопроницаемого материала и распространяется на всю толщину эмали. Количество трещин на зубе определяется соответственно симметричному зубу. Вся поверхность реставрации покрывается слоем прозрачного композита и полируется до естественного блеска.


ЗАКЛЮЧЕН�Е

Анализ данных литературы и результаты собственных клинических исследований позволили предложить дифференцированный выбор методов реставрации режущего края фронтальных зубов.

После механического очищения поверхности зубов от налета проводится оценка оттенков цвета зуба на постоянном сером фоне. Дентинные и эмалевые эталоны подбираются отдельно к центральному и проксимальным отделам, режущему краю. Применение только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба. Отсутствие опака сделает конструкцию «прозрачной».

При выборе оттенков зуба учитывается явление иррадиации – изменение величины поверхности в зависимости от цвета и светлоты, когда теплые светлые тона (желто-оранжевые) создают иллюзию выпуклости, а холодные цвета (голубой) уходят вглубь. В результате режущий край светло-желтых оттенков будет восприниматься объемным, «выступающим». Голубоватый кажется как бы плоским и орально расположенным.

Планирование размеров, формы, рельефа представляет собой строго определенную последовательность действий с измерением и описанием того или иного анатомического образования зуба.

Вначале проводится сравнительная оценка размеров клинической и анатомической коронок зуба. Обнаружение фасеток истираемости в области режущего края свидетельствует о снижении высоты клинической коронки в сравнении с анатомической. Рецессия десны с обнажением шейки и корня зуба является признаком увеличения вертикального размера клинической коронки.

�змерение зубов проводится микрометром (рис. 15). Высота клинической коронки центральных и латеральных резцов определяется как расстояние от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии. Мезио-дистальные размеры в области шейки измеряются по расстоянию между двумя точками на уровне вершин межзубных сосочков, в области экватора – на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края оцениваются по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки.



На основании визуальной оценки и результатов измерений судят о геометрической форме коронки. При параллельном положении боковых граней вестибулярной поверхности форма считается прямоугольной (квадратной – при равном значении высоты и ширины). Треугольной форма зуба является при дивергенции проксимальных поверхностей – расширении к режущему краю. Овальная форма коронки бывает в случае, когда боковые поверхности имеют округлые очертания с наибольшим горизонтальным размером в области средней трети зуба.

Оцениваются признаки принадлежности зубов стороне: преобладание величины дистального угла вестибулярной поверхности над мезиальным. Признак кривизны коронки характеризуется выпуклостью вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю.

�ндивидуальные особенности зуба представлены типом рельефа вестибулярной поверхности (наличием или отсутствием эмалевых валиков).

Планирование протяженности контактов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка.

Этап планирования завершается выбором формы режущего края зубов, который, имея зубчики сразу после прорезывания, становится ровным, появляются фасетки истираемости, сначала в пределах эмали, а затем дентина. Наличие трещин, образующихся в процессе жизнедеятельности, также должно учитываться при планировании конструкции. Для предупреждения сколов пломбировочного материала выверяются окклюзионные контакты и «режущий путь».

При небном положении зубов, малой высоте коронки, шиповидной форме боковых резцов, истончении вестибулярной эмали вследствие истирания проводится лишь сошлифовывание поверхностного беспризменного слоя эмали.

В большинстве случаев препарирование зуба бывает необходимо, поскольку оно обеспечивает место для размещения реставрации, усиливает прочность адгезивного соединения композита с тканями зуба, устраняет пигментацию, рационально распределяет напряжение в тканях зуба.

Препарирование собственно режущего края зависит от вида прикуса, размеров дефекта, а также степени истончения эмали. �спользуются следующие варианты: косой скос режущего края (глубина от 0,5 до 1 мм); окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате зуба; полукруглый уступ, заходящий на режущий край зуба; истончение режущего края; сошлифовывание на 0,5 мм режущего края с переходом на небную поверхность. Отпрепарированная поверхность сглаживалась мелкозернистым алмазным бором, зуб тщательно промывался струей воды и просушивался струей воздуха (15–20 секунд).

Следующий этап создания эстетической реставрации – использование адгезивных систем – осуществляется в соответствии с инструкцией: тотальное протравливание отпрепарированных эмали и дентина с последующим нанесением адгезива либо с применением самопротравливающего состава.

После использования адгезива (эмаль + дентин) сразу же начинается моделирование реставрации с соблюдением постепенного перехода от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких (эмалевые валики, зубцы в области режущего края) элементов. �ндивидуальные особенности режущего края, выраженные различной степенью его прозрачности и мамелонами, располагаются в нижнем ярусе зуба. Контакты между зубами, проксимальные скаты, а также вертикальные эмалевые валики моделируются соответственно в мезиальной и дистальной частях на всем протяжении среднего и нижнего яруса. В срединной области могут находиться эмалевый валик либо широкая впадина (борозда) между боковыми валиками.

Восстановление крупных деталей морфологии осуществляется опаковыми оттенками композита. Основным ориентиром является граница прозрачной эмали зуба. Если эмаль равномерно покрывает всю поверхность, то для соответствующего слоя композита необходимо оставить не более 0,5 мм свободного места по всей площади зуба. Если прозрачная полоска находится только в области режущего края, то опак не доводится до контактов с соседними зубами на 0,5 мм, а в области нижней границы от 1 мм и более. При III типе прозрачности для эмалевого слоя оставляют 1,0–1,5 мм по всему периметру зуба. При горизонтальной истираемости с обнажением дентина в области режущего края для прозрачного оттенка отводится пространство до 0,5 мм на проксимальных поверхностях.

В процессе работы контролируется толщина опакового композита, чтобы объем материала не превышал объема утраченного дентина. Каждый последующий слой накладывается поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя.

Для моделирования пальцеобразных выступов дентина (мамелонов) вносятся отдельные порции материала по очереди. Первым создается средний мамелон в центре срединного сегмента. Место перехода нового слоя в предыдущий сглаживают движениями гладилки вверх, а также смещают пломбировочную массу вниз до необходимого уровня. Боковые выступы формируют, помещая порцию опакового композита в срединно-мезиальный (дистальный) сегмент. В завершение мамелонам придают индивидуальную форму в виде языков, лепестков, с закруглением или раздвоением (рис. 16).



При выраженности признака кривизны коронки порция опака наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности. При необходимости аналогично наносят еще 1–2 слоя.

Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дистальный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний моделируется в области мезиальной нижней трети коронки зуба с распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы. Дистальный угол формируется тупым.

Воссоздание индивидуальных особенностей зуба осуществляется на опаковой основе, восполняющей по форме и объему утраченный дентин, покрывают ее эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Моделирование контактных поверхностей завершается прозрачным композитом, который распределяют с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Для воссоздания эмалевых валиков первая порция эмалевого композита помещается в срединный мезиальный сегмент и аккуратно распределяется неширокими движениями гладилки в разных направлениях. Аналогичным образом моделируется эмалевый валик с дистальной стороны зуба. При наличии срединного выступа эмалевый тон вносится между двумя валиками, и граница между ними сглаживается так, чтобы сохранились бороздки.

Следующий способ предполагает нанесение эмалевых тонов равномерным слоем по всей вестибулярной поверхности. Бороздки, или углубления, разделяющие предполагаемые валики, создаются с помощью узкой конусообразной гладилки до фотоотверждения материала.

Прозрачным оттенком моделируются режущий край и углы коронки в области ранее сформированных мамелонов.



Тонкая светящаяся полоска по самой границе режущего края (эффект гало), создающая контраст между темной полостью рта и голубоватой полупрозрачностью режущего края, формируется путем создания фасетки эмалевого края.

Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

Микрошероховатость вестибулярной поверхности формируется в соответствии с естественной характеристикой (подобно симметричному зубу): микроборозды, микробугры и т. д. Обработка дисками проводится без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края.

Отделка проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами – полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала.

Для достижения блеска восстановленной поверхности применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты.

Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставрацию, фторсодержащими препаратами.


Л�ТЕРАТУРА

1. Герасимович �.С., Болдырев Ю.А. К вопросу об объективности оценки эстетической реставрации // �нститут стоматологии. – 2002. – № 2. – С. 60–61.
2. Гольштейн Р. Планирование эстетического лечения: Часть 2 // Клинич. стоматология. – 2001. – № 4. – С. 4–7.
3. Лебеденко А.�. Влияние метода препарирования под винир режущего края зуба на его напряженно-деформированное состояние / А.�. Лебеденко, Н.Г. Вартанова, С.В. Анисимова // Рос. стоматол. журн. – 2000. – № 1. – С. 15–17.
4. Ломиашвили Л.М. Принципы художественного моделирования зубов // Тр. VII Всерос. съезда стоматологов. – М., 2001. – С. 66–70.
5. Луцкая �.К. Эстетическая функция зуба. Сообщение 1: Размеры и формы постоянных зубов человека // Современная стоматология. – 1/2003. – С. 30–37.
6. Луцкая �.К., Новак Н.В., Данилова Д.В. Характеристика эстетических параметров зуба // Стоматология, 2005. – № 6. – С. 23–27.
7. Луцкая �.К., Новак Н.В. Научное и клиническое обоснование восстановительной стоматологии // Новое в стоматологии, 2005. – № 8. – С. 4–16.
8. Максимова О.П. Окклюзионное редактирование реставрированных зубов // Клинич. стоматология. – 2002. – № 1. – С. 22–24.