Лечение патологии шейки матки у женщин с генитальным эндометриозом

: 2010/9/21 | : Здоровье женщины

А.А. Суханова
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Резюме. Генитальный эндометриоз и патология шейки матки, требующая использования локальных деструктивных методов терапии, являются одними из наиболее часто выявляемых гинекологических заболеваний. Лечение патологии шейки матки с использованим физико-инстументальных методов часто приводит к обострению течения эндометриоза, появлению новых очагов, ухудшению клинической симптоматики. С другой стороны, при генитальном эндометриозе отмечается замедление репаративных процессов на шейке матки, увеличение частоты рецидивов и отдаленных осложнений. Поэтому возникает необходимость оптимизации лечения патологии шейки матки при генитальном эндометриозе. Перспективным в этом аспекте представляется использование комбинированных оральных контрацептивов.

Резюме. Генітальний ендометріоз та патологія шийки матки, яка потребує використання локальних деструктивних методів терапії, є одними з гінекологічних захворювань, які найчастіше зустрічаються у жінок. Лікування патології шийки матки з використанням фізіко-інстументальних методів часто призводить до загострення перебігу ендометріозу, виникнення нових вогнищ, погіршання клінічної симптоматики. З іншого боку, за генітального ендометріозу відмічається уповільнення репаративних процесів на шийці матки, збільшення частоти рецидивів та віддалених ускладнень. Тому виникає необхідність оптимізації лікування патології шийки матки за генітального ендометріозу. Перспективним у цьому аспекті вважається використання низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів.

Summary. The genital endometriosis and uterine neck pathology, demanding use of local destructive methods of therapy, are one of the most often revealed gynecological diseases. The uterine neck pathology treatment with the using of phisico-instrumental methods is often leads to aggravation of current endometriosis, occurrence of new lesions, and deterioration of clinical semiology. On the other hand, at genital endometriosis the delay of reparative processes on uterine neck, increase in frequency of relapses and the remote complications is marked. Therefore there is a necessity of optimization treatment of uterine neck with genital endometriosis. The perspective in this aspect is using of combined oral contraceptives (COC).

Введение

   Внастоящее время отмечается четкая тенденция к росту частоты выявления генитального эндометриоза, который занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний [4, 11, 14].

    Это заболевание постоянно прогрессирует, нарушает репродуктивную функцию и в дальнейшем может привести к инвалидности [6, 20].

   Частота регистрации эндометриоза среди женского населения репродуктивного возраста, по данным различных исследователей, варьирует от 12 до 50% [1, 4, 14]. Реже заболевание встречается у многорожавших женщин (27%), чаще — у бесплодных (30–40%), преимущественно в возрасте 40–44 лет [4, 20], и во многих случаях сочетается с другими наружно-внутренними формами эндометриоза. Эндокринная зависимость эндометриоидных гетеротопий не вызывает сомнений, поэтому гормональная терапия стала обязательной составляющей лечения эндометриоидной болезни [13, 19]. Наличие в эндометриоидных разрастаниях рецепторов к прогестерону, эстрогенам и андрогенам объясняет клиническую эффективность гормональной терапии, направленной на снижение повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [7, 18].

    При гиперпродукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрогенов на фоне угнетения клеточного и активизации гуморального иммунитета клетки пролиферируют, образуя очаги субэпителиального эндометриоза. Травматизация слизистой оболочки шейки матки создает условия для имплантации эндометриальных клеток.

   Наиболее часто субэпителиальный эндометриоз развивается после диатермохирургических манипуляций и встречается, по данным различных авторов, в 0,8–17,8% случаев [2, 10, 16, 22].







На рис. 1, 2 представлены некоторые случаи субэпителиального эндометриоза шейки матки, на рис. 3, 4 —
стенок влагалища.

   Кольпоскопически при субэпителиальном эндометриозе определяются темно-красные, ограниченные, возвышающиеся образования различной формы и величины на фоне МПЭ, призматического или метаплазированного эпителия. В лютеиновой фазе цикла могут наблюдаться менструальноподобные выделения из очагов эндометриоза [2, 16].
   
    Гистологически имеют место железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация подлежащей соединительной ткани [2]. При цитологическом исследовании наблюдается большое количество эритроцитов и сосочковидных групп, тканевых компактных фрагментов мелких железистых клеток эндометриального происхождения [2].

    Проблема эффективного лечения эндометриоза является одной из самых актуальных в современной гинекологии. В настоящее время, наряду с традиционными медикаментозными методами лечения данной патологии, такими как использование синтетических прогестинов, агонистов и антагонистов гонадотропных гормонов, активно применяется и изучается использование контрацептивных гормонов [3, 5, 11, 18].

     В 1958 г. R. Kistner впервые применил комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в терапии эндометриоза. Он предположил, что уменьшение проявлений эндометриоза при беременности связано с децидуализацией эндометриоидной ткани под действием высокого уровня эстрогенов и прогестерона [17]. Механизм действия КОК состоит в подавлении выделения гонадотропных гормонов гипофизом, замедлении синтеза эстрогенов в яичниках и, как следствие, отмечается прекращение пролиферативных процессов в эндометрии. Длительное (в течение 9–12_ти мес.) применение КОК приводит к инволюции и атрофии железистого эпителия эндометрия, в то время как стромальный компонент подвергается децидуальной трансформации (состояние псевдобеременности) [9]. В настоящее время предпочтение отдается назначению микродозированных КОК, содержащих менее 30 мкг этинилэстадиола (например, логест, мерсилон, новинет, регулон, силест, жанин), что, не ухудшая результатов лечения, снижает вероятность развития побочных эффектов.

    При воздействии на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи и непосредственно на очаги эндометриоза преследуется определенная цель: добиться их регресса.

    Известно, что под действием гормонов яичников происходят циклические изменения в эндометрии, а при отсутствии гормонов или недостаточном их количестве наблюдается атрофия слизистой оболочки матки. Это справедливо и для эктопического эндометрия, хотя в нем циклические изменения менее выражены [10, 12].

   Лечению эндометриоза комбинированными оральными контрацептивами в последние годы уделяется особое внимание ввиду его высокой приемлемости и относительно небольшого количества побочных реакций [14, 18, 19].

   Рядом исследователей было убедительно показано, что основные побочные эффекты, появляющиеся при приеме КОК, более выражены в свободный от приема препарата 7-дневный интервал, так как в этот период уровень естественных гонадотропинов повышается. Для уменьшения числа побочных реакций, а также учитывая, что эффект КОК зависит от длительности применения и достигает максимума в конце цикла лечения, была предложена схема пролонгированного приема препаратов [14, 18].

    Непрерывный режим приема КОК, по данным многочисленных исследований, особенно перспективен для использования с лечебной целью, в том числе и для лечения эндометриоза. Ациклические процессы минимизируют шанс «миниатюрной» менструации в эндометриоидных гетеротопиях и предотвращают их распространение при ретроградном забросе во время менструации [8].

    По данным разных авторов, частота выявления патологии шейки матки у женщин фертильного возраста колеблется в пределах 20–50%, при этом доброкачественные процессы (фоновая патология) составляют более 80%, предраковая патология (дисплазия эпителия шейки матки) — 18–19%, рак и подозрение на рак — 1–2% [2, 10].

    Таким образом, генитальный эндометриоз и патология шейки матки занимают лидирующие позиции в структуре гинекологических заболеваний, снижают качество жизни, могут приводить к временной, а иногда и стойкой утрате трудоспособности у молодых женщин.

   Вовлечение в патологический процесс нейроэндокринной, иммунной и других систем организма приводит к формированию патологической системы регуляции, нарушению менструальной, сексуальной и генеративной функций женского организма. Поэтому на сегодняшний день остается весьма актуальной задача своевременной коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе с целью профилактики прогрессирования генитального эндометриоза и улучшения результатов лечения патологии шейки матки.

   Цель исследования — повышение эффективности лечения фоновых и предраковых процессов шейки матки при их сочетании с генитальным эндометриозом у женщин фертильного возраста, а также профилактика осложнений при использовании деструктивных методов лечения таких патологический состояний.

   Материал и методы исследования
 
   Проведен ретроспективний анализ 286 историй болезни пациенток с патологией шейки матки. В исследовании участвовали 32 женщины в возрасте 25–45 лет, у которых наблюдались симптомы генитального эндометриоза и патологии шейки матки, требующей использования одного из методов хирургического лечения.

   Больные не имели противопоказаний относительно использования КОК и не применяли гормональную контрацепцию в течение последних 3-х месяцев до включения в исследование.

    Комплексное обследование пациенток включало сбор анамнестических данных, визуальную инспекцию шейки матки, цитологию, кольпоскопию, бимануальное исследование, морфологическое исследование биопсийного материала. В качестве дополнительных методов использовались бактериоскопия и бактериология, вирусологическое и гормональное обследование, кольпоцитология, УЗИ органов малого таза, гистероскопия.

Результаты исследований и их обсуждение

    Ретроспективний анализ 286 историй болезни у пациенток с патологией шейки матки показал, что в 88 (39%) случаях имело место сочетание заболевания с генитальным эндометриозом: до 25 лет — у 12 (13,6%) больных, 26–35 лет — у 35 (39,8%), 36–50 лет — у 41 (46,6%). В основной группе соответственно возрастным категориям женщины распределились следующим образом: до 25 лет — 4 (12,5%) пациенток, 26–35 лет — 13 (40,6%), 36–50 лет — 15 (46,9%).

   При лечении пациенток группы сравнения применялись локальные деструктивные методы терапии патологии шейки матки на фоне приема синтетических прогестинов либо КОК в прерывистом режиме. В данном исследовании в непрерывном режиме использовался Линдинет-20 в течение 3-х месяцев. На фоне приема препарата проводилось лечение патологии шейки матки одним из деструктивных методов лечения с учетом всех показаний и противопоказаний.

    Полная эпителизация шейки матки через 4–5 недель наблюдалась у 93,8% пациенток основной группы и у 87,5% больных группы сравнения, через 6–7 недель — у 100 и 93,2% соответственно. Через 8 недель у 8 (9,1%) женщин группы сравнения наблюдались рецидивы диспластического процесса на шейке матки.

   Отдаленные результаты лечения (через 3 мес.): очаги субэпителиального эндометриоза у пациенток основной группы не выявлены, эндометриоидные гетеротопии отмечены у 9 (10,2%) больных группы сравнения. Анализ полученных данных показал, что 24 (75%) женщины, получавшие Линдинет_20 в пролоногированном режиме (режим приема — 63 дня с последующим 7-дневным перерывом), отметили уменьшение выраженности симптомов эндометриоза, что было подтверждено инструментальными методами. Незначительное улучшение состояния наблюдалось у 5 (15,6%) больных, а 3 (9,4%) пациентки не отметили изменений в своем состоянии и уменьшения выраженности проявлений эндометриоза.

   На рис. 6–9 представлены результаты некоторых случаев лечения генитального эндометриоза.






Выводы

   Таким образом, применение препарата Линдинет-20 в непрерывном режиме на протяжении 3-х месяцев при лечении патологии шейки матки деструктивными методами показало высокую эффективность как в качестве самостоятельного метода, так и противорецидивной послеоперационной терапии.

   Кроме того, отмечено высокое качество эпителизации и отсутствие рецидивов заболевания при патологии шейки матки, сочетанной с генитальным эндометриозом, после лечения одним из деструктивных методов, а также хорошая переносимость лечения и купирование основных клинических симптомов генитального эндометриоза (исчезновение дисменореи, уменьшение менструальной кровопотери, снижение выраженности болевого синдрома).

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина, 1998 — 320 с.
2. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. / Под ред. Коханевич Е.В. — М.: Триада_Х, 2006. — С. 346—373.
3. Амбулаторно_поликлиническая помощь в гинекологии / Под ред. В.А. Бенюка, В.Я. Голоты, И.А. Усевича. — К.: Изд. Дом «Здоровье Украины», 2007. — 512 с.
4. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб.: ООО «Издательство Н_Л», 2002. — С. 152.
5. Беспалова Ж.В., Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоза // РМЖ. — 2004. — Т. 6, № 1.
6. Генітальний ендометріоз у жінок репродуктивного віку: Метод. рекомендації. — К., 2005. — С. 33.
7. Здоров'я України // Мед. газета. — 2007. — № 5/1. — С. 74–75.
8. Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Мелько А.И. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лечения. // РМЖ. — 2004. — Т. 6, № 5.
9. Репродуктивная эндокринология / Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе. — М.: Медицина, 1998.
10. Русакевич П. С. Заболевания шейки матки. — Минск: Высшая школа, 2000. — 368 с.
11. Сметник В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза // Consilium medicum. — 2002. — № 4 (10). — С. 8—12.
12. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Мед. информ. агентство, 2001 — С. 410—434.
13. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1995 — С. 330.
14. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме // Гинекология. — 2007. — Т. 9, № 3. — С. 28—30.
15. American Family Pfysician. — 2006. — V. 74. — Р. 594—600.
16. Johnson B.A. The colposcopic examination // Am. Fam. Physician. — 1996. — V. 53, № 8. — Р. 2473—2482, 2487—2488.
17. Kistner R.W. The use of newer progestins in the treatment of endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1958. — V. 75. — Р. 264.
18. Moore J., Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review) / In the Cochrane Library, Oxford, Issue 1. — Oxford: Update Software, 2003.
19. Rice V.M. Conventional medical therapies for endometriosis // Ann. N_Y. Acad. Sci. — 2002. — V. 955. — P. 343—352.
20. The royal college of obstetricians and gynaecologists (200) The investigation and management of endometriosis // Guideline. — 2000 (July).
21. The role of steroid contraceptive hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review / Moodley M., Moodley J., Chetty R. et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2003. — V. 13 (2). — P. 103—110.
22. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions / Nuovo J., Melnikow J., Willan A.R. et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2000. — V. 68 (1). — P. 25—33.


Ключевые слова: женщины, патология шейки матки, генитальный эндометриоз, терапия, комбинированные оральные контрацептивы.
Ключові слова: жінки, патологія шийки матки, генітальний ендометріоз, комбіновані оральні контрацептиви.
Key words: women, uterine neck pathology, genitalendometriosis, therapy, combined oral contraceptives.



:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_584.html

:


.
.