Обоснование и оценка эффективности «сбалансированной анальгезии» на этапе хирургического лечения генерализованного пародонтита (фаза 2)

: 2011/2/1 | : Современная стоматология

П.В. Сидельников, Л.Ф. Сидельникова

Институт стоматологии НМАПО им. П.Л. Шупика
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца


Резюме. В работе приведено обоснование принципа «сбалансированной анальгезии» при проведении пародонтальных операций. Показана эффективность применения НПВП «Кеторол» (Др. Редди'с Лабораторис Лтд., Индия) на этапах выполнения оперативных вмешательств у 24-х пациентов с генерализованным пародонтитом І–ІІ ст. в возрасте 30–45 лет.
Ключевые слова: пародонтальные операции, обезболивание, Кеторол.

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является проблема боли и, соответственно, обезболивания. Большинство стоматологических заболеваний, а также ряд лечебных манипуляций, оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области сопровождаются болезненными ощущениями различной интенсивности. Многие авторы отмечают, что успешное лечение послеоперационной боли не может быть достигнуто применением какого-то одного препарата или метода, и рекомендуют применение методов комбинированной анальгезии (сбалансированная аналгезия), получивших название «мультимодальный подход к лечению послеоперационной боли» [1, 2, 3]. Без четкого представления о сущности боли поиск надежных методов борьбы с ней будет оставаться малоэффективным. Применение новых методик обезболивания и адекватных способов борьбы с болевым синдромом требует ясных представлений о физиологических, биохимических и психофизиологических механизмах возникновения болевых ощущений и возможности их подавления [4, 5].

В своей клинической деятельности стоматологи наиболее часто сталкиваются именно с острой болью. Причиной ее возникновения являются различные алгогенные факторы, как связанные с проведением хирургических вмешательств, так и образующиеся в результате патологических процессов в зубах, тканях пародонта, СОПР.

При этом независимо от вида, характера, длительности действия фактора повреждения в тканях образуется много различных «гуморальных продуктов боли», местных биохимических трансмиттеров болевого восприятия: ионы К+, Н+, серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, пептиды, лейкотриены, а также продукты жизнедеятельности клеток белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины), выступающие не только как алгогены, но и как маркеры воспалительного ответа. Перечисленные трансмиттеры, действуя местно, усиливают болевое восприятие. При этом механическое повреждение тканей не только формирует поток раздражений, но и обеспечивает участие нейромедиаторов боли одновременно с формированием воспалительной реакции, так называемого «синдрома системного воспалительного ответа» (SIRS) [4].

Во время проведения пародонтальных операций у больных генерализованным пародонтитом приходится купировать болевой синдром, связанный не только с хирургической травмой, но и с воспалительным процессом. При этом определенные анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области моделируют механизмы возникновения и прохождения болевых импульсов и влияют на фармакокинетику обезболивающих препаратов и, как следствие, на их клинический эффект. Это:

  • высокая степень иннервации и васкуляризации челюстно-лицевой области;
  • развитие воспалительного процесса в различных по структуре тканях (десне, альвеолярной кости, связочном аппарате), а подчас и в закрытом пространстве;
  • ткани СОПР, пародонта постоянно испытывают механическое воздействие при приеме пищи, разговоре и т. д.;
  • высокая бактериальная обсемененность полости рта.
В связи с наличием нескольких компонентов в формировании болевого синдрома для его блокирования недостаточно обычного лечебного воздействия. Использование наркотических анальгетиков или местных анестетиков приводит к кратковременному эффекту. В таких клинических случаях купирование послеоперационной боли должно строиться на принципе «сбалансированной анальгезии», которая предполагает фармакологическую модуляцию каскада арахидоновой кислоты.

Для устранения и уменьшения интенсивности болевого синдрома в хирургии, и в стоматологии в частности, широко применяются НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Эти препараты, ингибируя патологическую циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), угнетают метаболизм арахидоновой кислоты в поврежденных клетках, что приводит к нарушению образования простагландинов, участвующих в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки, а также снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления и ослабляют механическое сдавление ноцицепторов [5, 6].

Обращают на себя внимание НПВП с мощным болеутоляющим эффектом, сопоставимые по силе обезболивающего действия с трамадолом (трамалом), такие как Кеторол (трометамин кеторолака).

Кеторолак – нестероидный противовоспалительный препарат с выраженным анальгетическим действием был синтезирован в середине 70-х годов ХХ столетия. Впервые применен как мощный анальгетик в армейской укладке США (во время войны в Персидском заливе), позже включен в армейскую укладку Федеральных войск России, дислоцированных в Чечне [10].

Кеторолак – производное пиролуксусной кислоты, оказывает анальгетический эффект посредством подавления ферментной системы циклооксигеназы, нарушая каскад реакций арахидоновой кислоты, что приводит к уменьшению образования циклических эндопероксидов, вызывающих боль, отек, эритему, гипертермию (рис. 1).



В течение многих лет считали, что эффект Кеторолака обусловлен исключительно обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, т. е. вызывали торможение периферической гиперальгезии (McCormack, Brune, 1991). Однако на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов его действия и, в частности, было показано, что Кеторол (трометамин кеторолака) угнетает таламический ответ на ноцицептивную (болевую) стимуляцию, препятствует повышению концентрации простагландинов (ПГД 2) в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тормозит развитие вторичной гиперальгезии (McCormack, 1994).

Отечественные авторы также считают, что анальгезирующие эффекты Кеторола обусловлены двумя механизмами – периферическим, через подавление синтеза простагландинов и кининогенов, и центральным, через ингибирование синтеза простагландинов и субстанции Р в центральной нервной системе [13].

Это объясняет высокую эффективность Кеторола в предоперационном и послеоперационном периоде. Широкий диапазон применения Кеторола как мощного анальгетика обусловлен его выраженным обезболивающим действием, а также возможностью его внутримышечного и внутривенного введения. Назначение Кеторола в качестве базисного анальгетика в послеоперационном периоде позволяет существенно снизить потребность в опиоидах без ухудшения эффективности обезболивающей терапии [10].

Основная клиническая ценность препарата – его мощный анальгезирующий эффект, по степени которого он превосходит многие другие НПВС. Кеторол (фирма «Dr. Reddy's Laboratoris Ltd») обладает возможностью купировать боль силой 7–9 баллов по шкале ВАШ.



Установлено, что 30 мг кеторолака, введенного в/м, примерно эквивалентны 9 мг морфина. Однако Кеторол не действует на опиоидные рецепторы. Так как Кеторолак и опиоиды имеют разный механизм анальгетической активности, при применении Кеторола не встречаются побочные эффекты, характерные для морфина, он не вызывает угнетение дыхательного центра, послеоперационную тошноту и рвоту, а также патологического привыкания или пристрастия. Применение Кеторола не ведет к развитию лекарственной зависимости. Не отмечается существенного воздействия на психомоторные функции (внимание, координация движений, навыки вождения). Кеторолак не оказывает воздействия на сердечно-сосудистую систему. В отличие от морфина, который снижает артериальное давление, ударный объем левого желудочка, внутривенное введение Кеторолака в дозе 10–90 мг не изменяет параметры гемодинамики [7, 8]. Препарат не оказывает неблагоприятного действия на дыхание. Кеторолак, в отличие от опиоидов, не нарушает моторику желудочно-кишечного тракта и тонус сфинктеров мочевого пузыря. Таким образом, Кеторолак обеспечивает высокую эффективность, быстрое и длительное обезболивание, низкий риск развития побочных эффектов. Он прост и удобен в применении, не является учетным препаратом [10, 11].

Учитывая вышеизложенное, мы поставили цель – повысить эффективность обезболивающих мероприятий при пародонтальных операциях у больных генерализованным пародонтитом, используя методику «сбалансированной анальгезии».


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 24 пациента с генерализованным пародонтитом I–II степени в возрасте 30–45 лет, из них – 9 мужчин и 15 женщин. Всем пациентам после полного клинико-рентгенологического обследования выполнялся весь объем мероприятий предоперационной подготовки (фаза 1). Комплексное хирургическое вмешательство включало:
  • удаление от 2 до 4-х зубов при генерализованном пародонтите ІІ степени, открытый кюретаж с применением костно-пластических материалов Rio-OSS, Bio-Glate;
  • костная пластика, включая синуслифтинг.
Время оперативного вмешательства составляло 1,5–2 часа.

Каждому пациенту подбирали индивидуальную схему премедикации с использованием препаратов разных групп с учетом общего состояния пациента, сопутствующих общих заболеваний, возраста [12].

Всем пациентам в предоперационный период назначали Кеторол (фирма «Др. Редди'с Лабораторис Лтд.», Индия) в качестве pre-emptive аналгезии в соответствии с рекомендациями кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО [11]. Начальная доза в виде в/м инъекции составляла 30 мг, учитывая молодой возраст пациентов. После операции 1–2 дня продолжали в/м инъекции, а затем переходили на таблетированные формы препарата. В день перехода с парентерального введения на прием таблеток суточная доза не превышала 40–50 мг.

В постоперационном периоде на 3 и 4-е сутки назначали Кеторол по 10 мг х 2–3 раза в сутки в зависимости от объема операции и интенсивности болевого синдрома. Курс лечения – до 5-ти суток. Суточная доза не превышала 60 мг.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Начало купирования болевого синдрома начиналось через 30 мин после первого введения препарата и максимальный анальгетический эффект сохранялся 6 часов.

Заблаговременное применение Кеторола снижало или полностью устраняло потребность в анальгетических препаратах в послеоперационном периоде. Клинически реабилитационный период протекал благоприятно, без выраженных осложнений, вызванных болевыми ощущениями.

Важно отметить, что купирование болевого синдрома Кеторолом способствавало уменьшению психоэмоционального напряжения у пациентов.

На фоне приема Кеторола отмечалась выраженная тенденция к снижению интенсивности воспалительного процесса. У всех пациентов зафиксировано значительное уменьшение отека, экссудации в поврежденных тканях, что сокращало сроки послеоперационного периода.

Отмечалась хорошая переносимость препарата.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в ходе проводимых хирургических вмешательств данные свидетельствует о высокой эффективности Кеторола в тех клинических случаях, когда купирование боли является одной из приоритетных задач в комплексе лечебных мероприятий, в частности при проведении пародонтальных операций при генерализованном пародонтите.

Нестероидный противовоспалительный препарат «Кеторол» (Др. Редди'с Лабораторис Лтд) не только обеспечивает выраженный обезболивающий эффект, но и оказывает противовоспалительное, жаропонижающее действие и хорошо переносится пациентами. Считаем целесообразным и патогенетически обоснованным использование Кеторола как эффективного препарата в системе «сбалансированной анальгезии» при проведении пародонтологических операций у больных генерализованным пародонтитом.


ЛИТЕРАТУРА
  1. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. – Москва: Аир-Арт, 1998. – 184 с.
  2. Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. – М., 2002. – 270 с.
  3. Ферранте Ф.М. Нестероидные противовоспалительные препараты. В кн.: Послеоперационная боль (под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. ВейдБонкор). – Москва: Медицина, 1998. – С. 131–141.
  4. Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. – Н. Новгород, 2000. – 196 с.
  5. Павленко А.В., Волосовец Т.Н. Современные подходы к контролю болевого синдрома в стоматологии // Современная стоматология, 2003. – № 1. – С. 6–8.
  6. McCormack K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and spinal nociceptive processing // Pain., 1994, V. 59. – P. 9–43.
  7. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolac: A reapprosal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management // Drugs 1997; 53 (1): 139–188.
  8. Лебедева Р.Н. и соавт. Методы применения кеторолака трометамина у больных в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология, 1997, № 5. – С. 98–102.
  9. Сидельникова Л.Ф., Коленко Ю.Г., Линовицкая Л.В. Проблема «сбалансированной анальгезии» в стоматологии и возможности ее решения с применением препарата «Кеторол» // Современная стоматология, 2005, № 3. – С. 27–30.
  10. Басенко И.Л., Чуев П.Н., Марухняк Л.И., Тяпкин Г.М. Региональная анестезия верхней конечности. Практическое руководство. – Одесса, 2007. – С. 146–160.
  11. Шлапак И.П., Гуляева М.В., Гуляев Д.В., Цыба А.М., Осовская А.В. Кеторол: обоснование применения в рациональной послеоперационной аналгезии. Метод. реком. – Киев, 2000. – 19 с.
  12. Сидельников П.В., Чуев В.В. Пути повышения качества обезболивания при проведении костно-пластических операций с дентальной имплантацией // Современная стоматология. – 2008, 2. – С. 29–32.
  13. Плоткин Д.В., Поварихина О.А. Беленцева О.В. Современные принципы медикаментозного лечения острого панкреатита («Фарминдекс-Практик», вып. 7, 2005. – С. 64–74).

ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЗБАЛАНСОВАНОЇ АНАЛЬГЕЗІЇ НА ЕТАПІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ (ФАЗА 2)

П.В. Сідельніков, Л.Ф. Сідельнікова

Резюме. У роботі наведено обґрунтування принципу «збалансованої анальгезії» при проведенні пародонтальних операцій з дентальною імплантацією. Показана ефективність застосування НПЗП «Кеторол» (Др. Редді'с Лабораторіс Лтд., Індія) на етапах виконання оперативних втручань у 24-х хворих на генералізований пародонтит I–ІІ ст. у віці 30–45 років.
Ключові слова: пародонтальні операції, знеболювання, Кеторол.


JUSTIFICATION AND ESTIMATION OF EFFICIENCY OF «BALANCED ANALGESIA» FOR SURGICAL TREATMENT OF GENERALIZED PERIODONTITIS (THE PHASE 2)

P. Sidelnikov, L. Sidelnikova

Summary. Use of NSAID Ketorol (Dr. Reddy's Laboratories Ltd., India) is effective and justified in generalized (stage 1 & II) Periodontitis Operations.
Key words: periodontal operations, analgesia, Ketorol.

:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_689.html

:


.
.