ВВЕДЕН�Е

Технологическая идея АВСМ состоит в способности волоконных структур из полиэтилена, стекла, фарфора, полиэфирных материалов играть роль наполнителя смол, применяемых для создания современных композитных материалов – БисГМА, ТеГМА и проч. Обработанные специальным способом, в соединении со смолой, они приобретают свойства композитного материала и, в свою очередь, обретают способность связываться с другими композитными материалами. В связи с тем что АВСМ уже имеют свою структурную протяженность, в этом комплексе, т. е. в этом куске застывшего материала, они выполняют роль арматуры, способной перераспределять нагрузку на все части материала, а также на структуры, в которые этот материал помещен. А этими структурами являются зубы и зубные ряды, а также искусственно созданные зубные протезы, ортодонтические аппараты и пр. АВСМ изготавливаются на основе полиэтилена (Ribbond, Connect), стекловолокна или стекловолокна и керамики (Glas-Span, Fiber Splint, Splint-it!, Fibre Kor, Jeneric, Polidentia).

Отечественный материал «Полиглас» изготавливается в Киеве предприятием «ЭСТА». Он представляет собой ленту или шнур специального высокомодульного плетения. Ширина ленты 3 мм и 2 мм, а толщина 0,25 мм. Диаметр шнура 0,6; 0,8 и 1,0 мм. Основа материала – стекловолоконные нити, оплетенные полиэфирными ми кроволокнами. Материал силанизирован для улучшения связи с композитом.

По сравнению с импортными материалами Полиглас имеет ряд преимуществ:

• не требует специальных условий хранения, работы в специальных перчатках и применения каких-либо специальных инструментов;

• режется обычными острыми (лучше крупными, на пример, портняжными) ножницами и при этом не разволокняется;

• благодаря своей гибкости хорошо адаптируется к прижимаемой поверхности, что обеспечивает плотность его наложения и позволяет наложить необходимое количество слоев ленты;

• хорошо пропитывается химическими и фотоадгезивами;

• способен зашлифовываться при случайном обнажении из толщи композита и при этом не впитывает влагу;

• не нарушает эстетических свойств композита, с которым связывается, и в некоторых случаях может выполнять роль опакера;

• дешевле импортных материалов в 5–6 раз.

Лента Полигласа выпускается в катушках по одному метру, а также отрезками по несколько сантиметров, которые упакованы в стеклянные колбы. В такие же колбы упаковывается и шнур.


ПР�МЕНЕН�Е ПОЛ�ГЛАСА. НЕОБХОД�МЫЕ ЗАМЕЧАН�Я

Полиглас (П) применяется с композитными материалами, использование которых сопряжено со строгим выполнением технологической дисциплины.

Старайтесь, чтобы операционное поле было надежно изолировано от ротовой жидкости, выдыхаемого пара и проч. Лучше всего это обеспечит раббердам. Многие операции с АВСМ, в том числе и с П, требуют много времени. Например, на прямое изготовление адгезивного протеза уходит 2–2,5 часа. Раббердам создает необходимый комфорт: не нужно менять тампоны, не хлюпает надоедливый слюноотсос, полностью исключается возможность попадания каких-либо предметов в дыхательные пути, пациент спокойно переносит всю процедуру, а иногда даже засыпает.

Следуйте инструкциям по применению композитного материала, с которым вы используете П. П может при меняться с любым материалом, но, как показал трехлетний опыт работы, композиты предприятия «ЭСТА» весьма надежны, удобны, эстетичны и недороги. Адгезив ЭСТА прекрасно подходит для смачивания ленты и шнура П. Не используйте для смачивания ленты праймеры и многокомпонентные адгезивы (кислота + праймер + адгезив-смола), их нужно использовать только для обработки зубов.

Храните П в отдельном полиэтиленовом пакетике во избежание случайных загрязнений посторонними химическими веществами, которых в стоматологическом кабинете предостаточно.

Работайте с ассистентом.

Следует сразу оговориться, что все конструкции, особенности лечения, методики, классификации и прочее рассматриваются здесь лишь относительно использования материала П.


Ш�Н�РОВАН�Е

Основное показание к шинированию – подвижность зубов (зуба). Но, во-первых, не всякая подвижность требует шинирования и, во-вторых, шинирование всегда является частью комплексного лечебного процесса. Шинирование заключается в соединении двух или нескольких зубов различными способами. Этим достигается биомеханическое, функциональное перераспределение вертикальных и горизонтальных жевательных нагрузок на все зубы, включенные в блок; исключается патологическая подвижность зубов; улучшаются окклюзионные взаимоотношения нижних зубов c верхними; улучшается функция жевания, что в свою очередь нормализует кровообращение, слюноотделение, самоочищение зубов во время акта жевания; усиливается иммунная толерантность тканевых структур полости рта.

Шины принципиально делятся на:

А. Накоронковые (экстракоронковые), при наложении которых зубные ткани почти не обрабатываются. Эти конструкции используются для временного (от одного дня до 1–2-х недель) и полупостоянного (от месяца до года) шинирования.

Б. Внутрикоронковые, для установки которых необходимо препарировать (иногда значительно) зубные ткани. Эти конструкции используются для постоянного шинирования. Нередко они заключают в себе искусственные зубы (шины-протезы).


ТРАВМАТ�ЧЕСК�Е ПОВРЕЖДЕН�Я

Следует заметить, что, прежде чем оказывать больному сугубо стоматологическую помощь, необходимо уделить время для всесторонней оценки травмы, так как возможны еще повреждения других органов, которые сразу могут не выявиться. Все это нужно полно и аккуратно отобразить в амбулаторной карте в связи с тем, что травмы чаще всего являются предметом юридических расследований.


ВЫВ�Х ЗУБА (ЗУБОВ)

Это смещение зуба в лунке в любую из сторон (в раз личных направлениях) или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей, окружающих зуб (Тимофеев А.А., 1998). Чаще всего это случается с фронтальными зубами в результате механических воздействий, а также с премолярами на фоне дистрофически воспалительных процессов в пародонте при подвижности зубов III степени во время откусывания или пережевывания твердой пищи. Могут возникать вывихи ятрогенного характера (неправильные манипуляции элеватором).


НЕПОЛНЫЙ ВЫВ�Х

Неполный вывих (экструзия) зуба может быть с не значительным и значительным смещением, когда повреждается и альвеолярный отросток. Чем больше в таких зубах смещение и подвижность, тем меньше шансов на сохранение в дальнейшем пульпы живой. Нервно-сосудистый пучок может разрываться, но может оставаться и целым, особенно в зубах с несформированной верхушкой корня. При свежих травмах под анестезией производят репозицию зуба и накоронковое шинирование на 7–14 дней.

Зубы, долгое время остававшиеся смещенными, репозиция которых затруднительна, могут быть в дальнейшем установлены на место ортодонтическим путем после предварительной коррекции окклюзии. Если коррекция окклюзии невозможна, зуб лучше удалить и реплантировать с наложением накоронковой шины на две недели. Депульпируют этот зуб спустя 5–10 дней после его реплантации с заполнением канала гидроксидом кальция. Наложенная шина из П этому не препятствует.


ПОЛНЫЙ ВЫВ�Х

Полный вывих (экзартикуляция, авульсия) зуба представляет собой его полное смещение из лунки. Зуб может удерживаться в лунке мягкими тканями или сгустком крови (это наиболее благоприятно для его успешной реплантации) или выпасть совсем. �звестно, что чем короче время пребывания зуба вне полости рта, тем лучше прогноз для сохранения реплантированного зуба. Вывихнутый зуб лучше всего реплантировать на месте травмы. Загрязненный зуб лучше всего промыть физраствором, молоком, собственной слюной или просто чистой водой. Если невозможно реплантировать зуб сразу после травмы, можно транспортировать его в этих же средах. Остатки периодонтальной связки и поверхность корня не подвергают никакой механической обработке. После реплантации в разорванной периодонтальной связке об разуется сгусток крови, после чего начинается ее заживление с пролиферацией клеток соединительной ткани. Реплантированный зуб укрепляется в лунке с помощью накоронковой шины на срок около двух недель.

�звестно, что в извлеченном из альвеолы зубе пульпа погибает через два часа после пребывания зуба вне полости рта. Поэтому быстро реплантированный зуб с неполностью сформированным корнем может полностью прижиться с сохранением живой пульпы. Такие зубы требуют внимательного наблюдения, и эндодонтические вмешательства можно производить после появления признаков некроза пульпы. В остальных случаях все реплантированные зубы нужно лечить эндодонтически в течение 1–2-х недель после реплантации. Каналы заполняются гидроксидом кальция на срок до одного года с по следующей заменой на гуттаперчу. Существует также мнение о целесообразности предварительного, перед реплантацией, депульпирования и заполнения полости зуба цементом вне полости рта.


ВКОЛОЧЕННЫЙ ВЫВ�Х

Вколоченный (интрузионный) вывих – разновидность полного вывиха зуба, когда его корень, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка, причем удержание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще всего полностью (Робустова Т.Г., 1990). Если при неполном вывихе на рентгенограмме видна расширенная периодонтальная щель, то при вколоченном она отсутствует вовсе.

При минимальном смещении зуб часто сам встает на место, причем в зубах с несформированной верхушкой корня даже остается жизнеспособная пульпа. В остальных случаях сосудисто-нервный пучок разрывается, и после репозиции и накоронкового шинирования спустя две недели после травмы зуб подвергают эндодонтичес кому лечению.

ВЫВ�Х� ЗУБОВ, сопровождающиеся небольшим ПЕРЕЛОМОМ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА, после хирургической обработки и репозиции отломков так же скрепляют накоронковой шиной на 2–3 недели.


ПЕРЕЛОМ КОРНЯ ЗУБА (закрытый перелом зуба)

�золированные переломы корня относительно редки и составляют не более 7 % повреждений постоянных зубов. В основном это зубы со сформированной верхушкой корня, так как зубы с несформированными короткими корнями скорее вывихиваются, чем ломаются в корневой части. Локализацию линии перелома можно обнаружить пальпацией. Чем ближе к верхушке корня сломан зуб, тем менее он подвижен. Зубы с переломами корней часто сохраняют жизнеспособность. Считается, что перелом создает отток для снижения давления в области отека, а коллатеральный кровоток со стороны периодонтальной связки помогает сохранить травмированную пульпу живой. Для успешного заживления необходимо как можно быстрее уменьшить расхождение отломков и выполнить надежную иммобилизацию зуба накоронковой шиной. Чем раньше уменьшают расхождение отломков до начала организации фибринного сгустка в зоне перелома, тем легче выполняется их репозиция. Продолжительность шинирования составляет от одной недели до трех месяцев и более, в зависимости от локализации перелома и степени подвижности зуба. Практически заживление переломов средней трети корня происходит за 2–3 месяца, при этом каждые 20 дней необходимо проверять стабильность шины. Переломы корней, при которых сохранена живая пульпа и полностью восстановилось (или не нарушилось) зубодесневое прикрепление (зонд не погружается в периодонтальную щель до линии перелома), почти всегда консолидируются.

Различают три типа консолидации:

А. При тесном расположении фрагментов и их малой подвижности образуется кальцифицированная мозоль на поверхности корня и на стенке корневого канала – минерализованное заживление (рис. 1).

Б. При малом расхождении фрагментов между сломанными участками может образоваться фиброзное соединение, похожее на периодонтальную связку (рис. 2).

В. При большем расхождении и сохраняющейся подвижности в плоскость перелома врастает новообразованная костная ткань, а зубные отломки покрываются цементом с периодонтальной связкой (рис. 3).



При несопоставлении отломков и наличии дефекта зубодесневого соединения пульпа коронкового фрагмента некротизируется, а пульпа апикального сегмента может оставаться живой. В этом случае шинированный зуб подвергается эндодонтическому лечению. �з коронкового фрагмента удаляется некротизированная пульпа, после тщательной механической и антисептической обработки канал заполняется гидроксидом кальция. Если в период от шести месяцев до одного года не наблюдается резорбция зуба в области перелома с развитием хронического воспалительного процесса и заживление перелома становится очевидным, гидроксид кальция заменяют гуттаперчей.

При переломе корня чуть ниже шейки зуба возможны варианты отдельного использования как коронковой, так и корневой части. Коронковую часть удаляют, а корневую после эндодонтического лечения можно ортодонтическим путем выдвинуть до уровня десенного края для изготовления культевой корневой вкладки с последующим покрытием ее искусственной коронкой. В случае удаления корня коронковую часть после эндодонтической обработки и пломбирования можно использовать для замещения образовавшегося дефекта, включив ее в адгезивный протез.


ЗАБОЛЕВАН�Я ПАРОДОНТА

Здесь уместно привести классификацию Н.Ф. Данилевского (1994), которая в 1998 году республиканской конференцией стоматологов Украины была рекомендована для использования в качестве рабочей классификации в учебных и лечебных учреждениях страны.


1. ВОСПАЛ�ТЕЛЬНЫЕ

1.1. Папиллит. Гингивит.

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный, атрофический.

Течение: острое, хроническое.

Глубина поражения: мягкие ткани, остеопороз межальвеолярных перегородок.

Распространенность процесса: ограниченный, диффузный.

1.2. Локализованный пародонтит.

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный, атрофический.

Течение: острое, хроническое. Глубина поражения: мягкие ткани и альвеолярная кость.

Степень развития: начальная, І степень, ІІ степень, ІІІ степень.

Распространенность процесса: ограниченный.

2. Д�СТРОФ�ЧЕСК�-ВОСПАЛ�ТЕЛЬНЫЕ

2.1. Генерализованный пародонтит.

Течение: хроническое, обострившееся, стабилизация.

Степень развития: начальная степень, I степень, II степень, III степень.

Распространенность процесса: диффузное поражение пародонта.

2.2. Пародонтоз.

Течение: хроническое.

Степень развития: начальная степень, I степень, II степень, III степень.

Распространенность процесса: диффузное поражение пародонта.


3. ПРОГРЕСС�РУЮЩ�Е �Д�ОПАТ�ЧЕСК�Е ЗАБОЛЕВАН�Я

3.1. Сопровождающие заболевания крови: лейкоз, циклическая нейтропения, агранулоцитоз.

3.2. Гистиоцитоз Х: болезнь Леттерера-Зиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова).

3.3. Сопровождающие нарушения обмена: болезнь Ниманна-Пика, болезнь Гоше, синдром Папийона-Лефевра.

3.4. При врожденных заболеваниях: болезнь Дауна, акталазия, десмодонтоз.


4. ПРОДУКТ�ВНЫЕ ПРОЦЕССЫ (ПАРОДОНТОМЫ)

Доброкачественные, злокачественные.

При ПАП�ЛЛ�ТЕ, Г�НГ�В�ТЕ и ЛОКАЛ�ЗОВАННОМ ПАРОДОНТ�ТЕ может возникать подвижность зубов, но при этом шинирование не требуется. После стихания воспаления, устранения причин первичной травматической окклюзии зубы быстро стабилизируются.

При ХРОН�ЧЕСКОМ ЛОКАЛ�ЗОВАННОМ ПАРОДОНТ�ТЕ костный карман чаще можно обнаружить с одной стороны зуба, там, где воздействует чрезмерная нагрузка, в связи с чем подвижность возникает при значительной потере костной ткани. В этих случаях после нормализации окклюзии зуб или группу зубов лучше закрепить внутрикоронковой постоянной шиной.

При ГЕНЕРАЛ�ЗОВАННОМ ПАРОДОНТ�ТЕ, когда дистрофические процессы с периодическим воспалением ослабляют ткани, окружающие зуб, обычные нагрузки воспринимаются вначале на отдельных участках, а затем по всему зубному ряду как чрезмерные. Возникает вторичная травматическая окклюзия, одним из проявлений которой выступает подвижность зубов.

При подвижности зубов I степени (смещении зуба в вестибуло-оральном направлении на 1 мм) прежде всего возникает необходимость в избирательной пришлифовке зубов, устранении супраконтактов, сошлифовывании участков зубов, блокирующих движение нижней челюсти. После создания скользящей окклюзии, снятия зубных отложений, кюретажа, местного и общего медикаментозного лечения зубы укрепляются. Поэтому при подвижности зубов I степени при обострении процесса шинирование не требуется. Временная шина будет затруднять медикаментозное лечение и гигиену полости рта, а постоянная шина здесь преждевременна. Если возникает необходимость временного шинирования при лечении пародонтита, например, для ограничения подвижности зубов до и после кюретажа, то лучше делать это небольшими кусочками П, приклеивая их в местах контакта зубов в зубном ряду (рис. 4). В дальнейшем это облегчит освобождение зубов от материала.



Следует сказать, что временное шинирование с помощью материала «Полиглас» при лечении генерализованного пародонтита оправдано тогда, когда планируется временную шину заменить ортопедической, изготовленной в лаборатории шинирующей конструкцией. В остальных случаях нужно стремиться к изготовлению внутрикоронковой шины, поэтому необходимо определиться с показаниями для этого.

Показаниями к постоянному шинированию подвижных зубов являются:

А. Прогрессирование заболевания и подвижность зубов, несмотря на инструментальные вмешательства и медикаментозное лечение.

Б. Наличие зубов со II и III степенью подвижности вне обострения процесса.

В. Наличие зубов с I и II степенью подвижности вне обострения с перемещением зубов (расхождение, выход из зубного ряда).

Г. Стремление сохранить целостность зубного ряда, несмотря на наличие отдельных чрезмерно подвижных зубов. В этих случаях сохраняемые зубы нередко депульпируют для большего размещения в них шинирующих полосок П. После шинирования в этих зубах проводят тщательный кюретаж пародонтальных карманов, иногда с резекцией верхушки корня и заполнением полости костеобразующим препаратом, например, коллапаном.

Установление внутрикоронковой постоянной шины проводят только после устранения очагов супраконтактов путем избирательного пришлифовывания зубов (щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти, небных – нижней челюсти, а также режущих поверхностей нижних резцов и небных поверхностей резцов верхней челюсти). Установленная затем шина уменьшает давление на ослабленные ткани пародонта, перераспределяя воздействие от пищевого комка с места откусывания (размалывания) сразу на несколько зубов, устраняя явление травматической окклюзии.

При ПАРОДОНТОЗЕ подвижность зубов может возникать при III степени заболевания. Вопрос о целесообразности профилактического шинирования на ранних стадиях для предупреждения расхождения зубов является спорным, и с этой целью лучше использовать лабораторно изготовленные металлические конструкции.


ТЕХН�КА Ш�Н�РОВАН�Я

НАКОРОНКОВОЕ ВРЕМЕННОЕ Ш�Н�РОВАН�Е проще проводить прямым методом, т. е. непосредственно в полости рта. Накладывая временную шину, следует помнить, что ее придется потом снять, нанося минимальный урон зубам. Поэтому под временную шину поверхность зубов очищают зубной щеткой с зубным порошком или какой-либо абразивной пастой для профессиональной гигиены. Необходимо убрать имеющиеся зубные отложения, так как они значительно ухудшают гигиеническое содержание шины. Поверхности зубов, где будет пролегать шина, можно очистить с помощью бумажного абразивного диска.

�золировав операционное поле раббердамом, протравливают 33 % фосфорной кислотой поверхности, на которые будет приклеена шина – полоска П. Через 30 секунд протравленные поверхности зубов тщательно промывают водой. Кусочком поролоновой губки или кисточкой смачивают обработанную поверхность адгезивом и освещают фотополимерной лампой в течение 20-ти секунд. Отрезают полоску П необходимой длины. В зависимости от длины шинируемого участка ленту П приклеивают сразу целиком или участочками. Шинирование начинают со здоровых участков зубного ряда (с опорных зубов). Там, где будет приклеиваться лента, оставляют небольшое количество (чтобы не было затекания в межзубные промежутки) текучего композита ЭСТА или любого другого фотоотверждаемого композита. Смоченный адгезивом участочек П прижимают инструментом к зубам и освещают лампой в течение 20-ти сек. Так же поступают с другими участками полоски. В конце проводят окончательное освещение в течение минуты. Вытекший из-под шины и застывший композит сошлифовывают. Не нужно наносить дополнительно композит сверху на шину. Красоты это не прибавит, а последующее снятие шины затруднит.

Естественно, накоронковую шину можно накладывать на те участки зубного ряда, которые не являются окклюзионными поверхностями, в противном случае они будут завышать прикус.

Шина не должна контактировать с деснами и вызывать их воспаление. Межзубные пространства под шиной должны легко очищаться (рис. 5, 6, 7).



Удаляют шину по истечении нужного времени ее эксплуатации турбинным алмазным бором с обильным водяным орошением. При снятии шины не обязательно сразу удалять весь композитный материал, это можно сделать после окончательного укрепления зубов. Можно попробовать сорвать ленту П с помощью небольшого зажима Бильрота, накручивая ее на зажим, как это делается при открывании консервов.

Перед установлением ВНУТР�КОРОНКОВОЙ ПАРОДОНТАЛЬНОЙ Ш�НЫ необходимо, по возможности, полностью провести предварительное лечение, сведя к минимуму воспалительные явления (снятие зубных отложений, кюретаж, избирательное пришлифовывание зубов, антибиотикотерапия, лечебные повязки). Это, впрочем, не исключает более радикальных вмешательств после шинирования.

Конструкция внутрикоронковой постоянной шины предусматривает размещение связующих элементов внутри зубов и зубного ряда. Для этого на поверхности, где будет располагаться шина, турбинным бором выпиливается желобок шириной 3 мм и глубиной 1–2 мм. Следует убедиться, что такое препарирование не приведет к повреждению пульпы, иногда лучше предварительно депульпировать какие-либо зубы для лучшего и полного размещения связующих элементов. В связи с тем что контактные, проксимальные поверхности зубов в шинируемом блоке должны быть «сварены», их необходимо очистить, освободить от пелликулы алмазными штрипсами, дисками или тонкими борами. Также следует очистить от пелликулы эмаль на 2 мм вдоль желобка. Форма желобка, его глубина зависят от планируемого количества слоев ленты или шнура П, а также возможного размещения дополнительных конструктивных элементов (металлические балочки, лигатурная, кламмерная проволока). Наилучшей следует признать форму желобка (канаки), при которой лента или шнур П естественно прижи мается стенками канавки к ее дну (рис. 8). На фронтальных зубах нижней челюсти канавка проходит с язычной стороны, верхней челюсти – по губной поверхности, на премолярах и молярах – по жевательной поверхности. В депульпированных зубах можно создавать более глубокие полости, в которые при фиксации лента или шнур П будут вдавлены.



Отпрепарированные зубы изолируют раббердамом. В межзубные промежутки вводят клинья, чтобы не допустить затекания композита в межзубное пространство под шиной, а также для создания под шиной проточной системы. К тому же клинья фиксируют подвижные зубы на время шинирования, а некоторые зубы удерживают в новом положении после репозиции, позволяя облегчить процедуру адаптации (полного прижатия ко всей поверхности дна желобка) ленты (шнура) П. Обработанные поверхности протравливаются кислотой, тщательно промываются, высушиваются, дентин обрабатывается праймером, наносится и освещается адгезив. На дно желобка наносится тонкий слой текучего композита, а сверху помещают предварительно пропитанную (но не слишком) адгезивом полоску П, адаптируют ее к поверхности, удаляют выдавленный на поверхность композит и освещают фотополимерной лампой. Можно укладывать ленту участочками, предварительно смачивая адгезивом только часть ленты П и нанося композит только в ту часть желобка, где будет прижат участок ленты. Следует при адаптации прижимать ленту гладилками в интерпроксимальных точках и тщательно убирать выдавленный композит. Это позволит уложить наибольшее количество слоев ленты без пустот. В шинируемой части зубного ряда в одних участках достаточно одного слоя П, в других – 2–3-х слоев. Каждый слой тщательно освещается светом фотополимерной лампы. Последний слой закрывается композитом.

П-шнур можно использовать в комбинации с ортодонтической, лигатурной или кламмерной проволокой. Вначале подбирают проволоку соответствующей длины и сечения, чтобы она свободно входила в канал шнура. Эту комбинацию укладывают в подготовленную канавку шинируемых зубов.

После шинирования убеждаются в отсутствии западений, незатвердевших участков. После снятия платка раббердама необходимо придать шинируемым зубам естественные контуры, добиться гладкой, ровной поверхности композита в межзубных промежутках, что необходимо для предупреждения обострений пародонтита.

Как уже говорилось, фронтальные зубы нижней челюсти шинируют с язычной стороны, премоляры и моляры верхней и нижней челюсти – по жевательной поверхности, а фронтальные верхней челюсти – по губной. Не которые врачи боятся шинировать передние зубы верхней челюсти по вестибулярной поверхности, опасаясь ухудшения внешнего вида. Однако при ортогнатическом прикусе окклюзионные силы действуют в этом случае, прижимая зубы к шине, а не отрывая их от нее, как если бы шина располагалась с небной стороны. Тщательная адаптация шины, соблюдение технологии реставрации зубов позволяют восстановить естественный контур и цветовую гамму зубных поверхностей, а лента П становится невидимой.


Ш�Н�РОВАННЫЕ ЗУБЫ � Г�Г�ЕНА ПОЛОСТ� РТА

Еще до шинирования необходимо обучить пациента правильной гигиене полости рта. Пациенту нужно щеткой почистить зубы, затем он должен сделать это сам. Как показывает практика, большинство людей чистят зубы неправильно, что и способствовует расшатыванию зубов. Придется приложить немало усилий, чтобы приучить пациента к правильной гигиене полости рта. При наличии шинированных зубов гигиенические процедуры станут более трудоемкими и продолжительными, увеличатся расходы на средства гигиены полости рта. Чистить зубы необходимо после каждого приема пищи с обязательным использованием интердентальных щеток-ершиков, вид которых определяется самостоятельно в зависимости от величины межзубных промежутков. Очень эффективно использовать суперфлоссы и ультрафлоссы. Твердый кончик суперфлосса легко проходит под шиной, а рабочий отрезок великолепно очищает интердентальное пространство. Следует применять профилактические ручные зубные щетки с силовым выступом, активными углублениями и закругленными кончиками искусственных щетинок. Для очищения язычной поверхности шины и пришеечных участков хорошо применять монопучковые и малопучковые зубные щетки средней степени жесткости со щеточным полем в виде конуса.

Лучше пользоваться лечебно-профилактическими зубными пастами, удерживая их во рту после 2–3-минутной процедуры чистки еще на три минуты для эффективного воздействия на ткани зубов и десен. Полезны ополаскиватели, состав которых определяется состоянием слизистой (наличие или отсутствие признаков воспаления) и поверхности зубов (образование зубного налета, повышенная чувствительность).

Пренебрежение гигиеной полости рта приводит к быстрому образованию зубного налета, гингивиту, рецидиву пародонтальных карманов, что иногда неверно толкуется пациентом как осложнение шинирования. Необученный гигиене полости рта пациент боится касаться шинированных зубов и даже избегает пользоваться ими при жевании, что негативно сказывается на его пародонте.

Пациентов с шинированными зубами рекомендуется наблюдать ежеквартально, проводить профессиональную гигиену с тщательным осмотром шины (возможны отколы композита, отклеивание шины, истирание участков, хотя правильно наложенная шина держится прочно).


ВОССТАНОВЛЕН�Е КОРОНКОВОЙ ЧАСТ� ЗУБА

Коронковая часть зуба может быть разрушена чаще всего кариесом и в результате травмы. При этом пульпа может оставаться живой или погибнуть.


ВОССТАНОВЛЕН�Е КОРОНК� ПР� Ж�ВОЙ ПУЛЬПЕ

Обычно в этих случаях зуб реставрируется без помощи армирующих элементов, но иногда возникает необходимость использования, например, парапульпарных штифтов. Однако металлические парапульпарные штифты не всегда дают желаемый эффект по ряду причин: разница в коэффициенте теплового расширения, выявление затемнения при просвечивании, опасность травмы пульпы при установке штифтов. Введенный в конструкцию кусочек П с учетом направления жевательного давления повышает устойчивость пломбы (рис. 9). Здесь он выполняет функцию цементирующей матрицы. Кусочек П при наложении необходимо плотно прижимать к стенке полости.




ВОССТАНОВЛЕН�Е КОРОНК� ДЕПУЛЬП�РОВАННЫХ ЗУБОВ

Способ и объем использования П здесь зависит от степени разрушения коронки, но во всех случаях ленту П частично размещают в корневом канале. Необходимо признать также, что здесь использование П является методом выбора, когда по каким-либо причинам невозможно изготовить металлическую культевую вкладку с последующим изготовлением литой коронки с облицовкой или без, особенно при значительном разрушении коронковой части зуба. С другой стороны, использование П для изготовления штифта и культи имеет свои преимущества: Полиглас в сочетании с композитом химического или двойного отверждения хорошо адаптируется в канале к его неровным стенкам и, в противоположность металлическому штифту, укрепляет корень. П имеет такую же прозрачность, как и композит, что позволяет избежать проблем с имитацией цвета и прозрачности при прямом восстановлении. Прямое восстановление коронки с помощью штифта из П позволяет создать органически однородную структуру, хорошо воспринимаемую пациентом.


НЕПОЛНОЕ РАЗРУШЕН�Е КОРОНК�

Частично и широко распломбировывают ранее запломбированный канал (каналы). Ткани зуба протравливают кислотой, промывают, высушивают, обрабатывают внутри адгезивом химического отверждения. Нужно следить, чтобы не было затеков и закупоривания канала застывшим адгезивом, для чего внесенный адгезив раздувают струей воздуха. Можно использовать адгезив материалов двойного отверждения. При использовании материалов светового отверждения нужно предусмотреть возможность их полного просвечивания на всех этапах работы.

Отмеряют необходимую длину ленты П, которая сложенная вдвое, составляет длину культи коронки плюс длину распломбированной части канала корня. В распломбированную часть канала вводят замешенный композит химического отверждения или порцию фотокомпозита (помнить о наличии условий для полного просвечивания!). Смоченную в адгезиве и сложенную вдвое ленту П срезанными частями быстро вводят в канал и утрамбовывают до начала схватывания композита. Застывшая лента П будет выполнять роль штифта и каркаса (рис. 10). В молярах ленту П можно вводить разными концами в разные каналы (рис. 11). Для создания каркаса можно укладывать несколько лент П. При выполнении таких реставраций хорошо себя зарекомендовали композиты двойного отверждения.




ПОЛНОЕ РАЗРУШЕН�Е КОРОНК�

Здесь особенно важна прочность создаваемого из П штифта и культи, которая пропорциональна плотности слоев П и их количеству. Нужно брать как можно больше полос П. Корневой канал распломбировывают на две трети длины и значительно расширяют, придав ему форму воронки. После протравливания, промывания и высушивания смачивают стенки канала адгезивом. Отрезают ленту П длиной, равной двойной длине распломбированной части канала и культи, и еще отрезают ленту чуть меньшей длины для дополнительного введения в канал.

Канал заполняют композитом химического или двойного отверждения, затем согнутую ленту П с помощью узкого штопфера быстро вводят в канал до самого дна (до упора) и уплотняют в нем ленту, прижимая к стенкам канала и выводя излишек композита из центральной части. Оставшуюся пустую часть воронки вновь заполняют композитом и вводят аналогично первому второй отрезок П. Наружные, свободные части П необходимо обжать и, смешав с композитом, сформировать культю (рис. 12), которую можно покрыть композитом и реставрировать коронковую часть зуба непосредственно во рту или после снятия оттисков изготовить коронку в лаборатории. Таким же образом вводят ленты П в расширенные каналы моляров, соединяя выведенные в культю концы (рис. 13). Для прямого восстановления коронок здесь подходит фотокомпозит ЭСТА, имеющий хорошие прочностные характеристики.



Можно дополнить вводимую в канал полоску П металлическим анкерным штифтом. В этом случае после введения в канал первой полоски П центральную часть канала заполняют композитом и вворачивают заранее припасованный штифт (штифт припасовывают таким образом, чтобы он без усилий вкручивался в канал). Свободные концы П обжимают вокруг штифта так, чтобы он оказался как бы упакованным в П. Установлено, что при таком формировании культи уменьшается риск разрушения корня и возникновения отколов композита реставрированной коронковой части.

П-шнур можно использовать в комбинации с анкерным штифтом. Запломбированный корневой канал расширяется до возможно большего размера вкручиваемого штифта. После припасовывания штифта (вкручивание в канал и выкручивание, причем штифт должен вкручиваться свободно, без внутренних напряжений, которые могут привести к разлому корня) подбирается шнур соответствующего сечения. Шнур накручивается на резьбовую часть штифта, оставшаяся часть срезается ножницами (рис. 14). �золированный раббердамом реставрируемый зуб протравливается кислотой вместе с подготовленным для штифта корневым каналом, промывается водой и высушивается. Для закрепления штифта хорошо использовать композитный цемент Терафил-10. На стекле с углублением готовят адгезив (смола + растворитель), в котором смачивают штифт с навинченным П-шнуром, адгезивом смачивают и корневой канал. Замешивают композитный цемент (смола + порошок) и вводят его каналонаполнителем в корневой канал, затем сразу с помощью ключа вворачивают штифт с Полигласом (рис. 15). Аналогичным образом можно восстановить коронку, используя вместо анкерного штифта проволоку (рис. 16). После отверждения цемента восстанавливают недостающую часть коронки любым материалом.




�ЗГОТОВЛЕН�Е АДГЕЗ�ВНЫХ ПРОТЕЗОВ

Адгезивные протезы становятся у стоматологов все более популярными. Адгезивный протез можно изготовить прямым методом – непосредственно в полости рта или непрямым, т. е. в зуботехнической лаборатории после соответствующей обработки зубов.

�зготовление адгезивной конструкции предусматривает минимальную, но достаточную для фиксации протеза и сохранения правильного прикуса обработку зубов.

Спрятанные внутрь армирующие элементы, правильная реставрация опорных и отсутствующих зубов дают хороший эстетический эффект и обеспечивают быстрое привыкание пациента к протезу. Этот метод дает возможность восстановления зубного ряда при значительных наклонах и перемещениях опорных зубов без их депульпирования и существенного препарирования (рис. 17). В случае необходимости проведения впоследствии эндодонтического лечения опорных зубов это делается без разрушения мостовидной конструкции. Количество восстановленных зубов между двумя опорными не должно превышать двух. При этом учитываются характер прикуса (величина и направление жевательного давления), протяженность дефекта.




ПРЯМОЙ МЕТОД

При прямом методе протез изготавливается в одно посещение. Показаниями для односеансного изготовления адгезивного протеза могут быть: нежелание пациента значительно препарировать опорные зубы под обычный протез, необходимость срочного закрытия дефекта, негативное отношение пациента к металлическим конструкциям, значительные смещения зубов, диктующие необходимость их значительного препарирования при обычном протезировании.


ПРЯМОЙ МЕТОД �ЗГОТОВЛЕН�Я АДГЕЗ�ВНОГО ПРОТЕЗА С ЗАМЕЩЕН�ЕМ ДЕФЕКТА �СКУССТВЕННЫМ ЗУБОМ, СМОДЕЛ�РОВАННЫМ �З КОМПОЗ�ТА

Предварительно следует внимательно рассмотреть картину смыкания зубов. При вертикальном перемещении зубов в антагонирующей челюсти окклюзионная поверхность создаваемого протеза будет расположена ниже (по отношению к десне) уровня опорных. Это следует учитывать при размещении армирующих элементов.

При наличии назубных отложений, пародонтальных карманов обязательно тщательно снимаются все отложения с опорных зубов с кюретажем пародонтальных карманов. Часто кариозные полости опорных зубов распространяются под десну. Тогда боковые поверхности этих зубов предварительно восстанавливают выше уровня экватора с помощью формованных матриц, которые определяют естественную выпуклость боковых поверхностей, что немаловажно для плотного прилегания платка раббердама.

На опорных зубах в местах фиссур и ямок турбинным бором делаются канавки шириной, равной ширине ленты П, глубиной 1,5–2 мм. Если опорные зубы интактны, иссечение тканей проводится минимально, желательно в пределах эмали. Порой бывает целесообразно слегка сошлифовать выраженные бугры зубов-антагонистов для того, чтобы при минимальной глубине препарирования вся арматура с лежащим сверху композитом поместилась в отпрепарированной полости без завышения прикуса. На пространстве в 2 мм от границ канавки с эмали необходимо снять беспризменный слой (пелликулу).

В большинстве случаев процесс препарирования опорных зубов облегчается тем, что в них уже есть кариозные полости или пломбы. Тогда пломбы можно убрать полностью, а кариозные полости отпрепарировать с соблюдением классических правил. Величина полостей в опорных зубах должна быть такой, чтобы армирующие элементы захватывали такую их площадь, которая превышала бы или была равна окклюзионной поверхности создаваемого зуба. Если в процессе препарирования обнаруживается значительное поражение кариозным процессом дентина с вовлечением пульпы, зуб лучше депульпировать. В этих случаях после пломбирования каналов пастой выбирают часть ее из устьев, куда вносят стеклоиономерный цемент. Полость тщательно очищают от остатков пасты, которая может препятствовать адгезии композита. �ногда опорные зубы приходится предварительно реставрировать с помощью внутриканальных штифтов, но и в этих случаях при наличии времени всю работу можно выполнить в одно посещение (рис. 18).



Операционное поле изолируют раббердамом. Лучше брать толстый платок раббердама, он плотно прилегает к стенкам зубов, и его толщина достаточна для образования промывного пространства под висячей частью протеза.

Проводят тотальное протравливание рабочих зон опорных зубов, промывание и высушивание, праймирование живых зубов, нанесение адгезива и освечивание.

Полоски П вносят и адаптируют, как это было описано в п. об установлении внутрикоронковой пародонтальной шины. Следует помещать максимально возможное количество полос П, но все они должны накладываться в массе композита, чтобы не было пустот и вся конструкция была монолитной.

Для лучшего восполнения дефекта зубного ряда на шнуре или ленте П можно завязать узел (рис. 19).



В зоне моделирования искусственного зуба можно положить 1–3 кусочка полоски П поперек, чтобы в последующем не было отколов композита промежуточной части из-за отсутствия в этом месте арматуры, воспринимающей жевательную нагрузку (рис. 20).



При значительных дефектах зубного ряда можно сочетать полоски или шнур П с ортодонтической или кламмерной проволокой, помещаемой между полос или внутрь шнура П, что обеспечивает амортизацию внутренних напряжений при перепаде температур на границе металл–композит (рис. 21).



Одновременно с наложением П формируют массу моделируемого зуба, начиная с придесневой части. Порой это бывает необходимо для создания пространства в придесневой части между опорным зубом и моделируемым там, где в норме находится межзубный десенный сосочек, поместить прозрачный клинышек. Это можно сделать до наложения полосок П. Клинышек прижимается к боковой поверхности зуба и прикрепляется к ней порцией фотополимера. Клинышки удаляют перед снятием раббердама.

Моделирование искусственного зуба и воссоздание окклюзионных поверхностей опорных зубов производят по правилам моделирования с имитацией формы, рельефа, цветовых особенностей. Еще до наложения раббердама необходимо составить алгоритм реставрации по цвету и строго ему следовать. Для того чтобы подчеркнуть межзубные промежутки, можно использовать красители или коричневый композит, которые вносятся тонким зондом в сделанные канавки и полимеризуются. Поверх этого слоя можно нанести прозрачный композит. Все армирующие элементы должны располагаться внутри композита. Порядок их размещения диктуется необходимостью максимального контакта с опорными зубами (хорошо адаптировать!) и создания опоры для всего объема материала моделируемой коронки в промежуточной части.

Перед снятием раббердама убеждаются в том, что все участки конструкции хорошо отверждены. Для предупреждения оставления незатвердевших участков внутри конструкции не следует работать большими порциями композита.

После снятия раббердама вначале устанавливают челюсти в правильный прикус, сошлифовывая излишки композита, а затем воспроизводят форму зубов, применяя алмазные боры, бумажные диски, шлифовочные и полировочные головки. В конце делают финишное освечивание всей конструкции.


ПРЯМОЙ МЕТОД �ЗГОТОВЛЕН�Я АДГЕЗ�ВНОГО ПРОТЕЗА С ЗАМЕЩЕН�ЕМ ДЕФЕКТА ЗУБОМ ПАЦ�ЕНТА �Л� �СКУССТВЕННЫМ �З ГАРН�ТУРЫ

Вначале подбирают зуб из гарнитуры, подходящий для замещения дефекта, и припасовывают его в зубном ряду, включая состояние окклюзии. Затем определяют способ укрепления искусственной коронки.

Можно выпилить в десневой части коронки широкий паз и закрепить коронку с помощью композита химического или фотокомпозита на балке из П, установленной между опорными зубами (рис. 22). Паз выпиливают такой величины и конфигурации, которые бы позволяли плотно фиксировать коронку на установленной между зубами балке. Перед внесением композита в паз вкладывают ватный шарик, смоченный акриловым мономером, и зуб помещают в герметичный маленький сосуд. Акриловый мономер немного размягчает поверхностный слой пластмассы и придает ей липкость, что способствует повышению химического сцепления с адгезивом, в состав которого также входит метилметакрилат.



При втором способе припасованный зуб после обработки акриловым мономером наживляют в зубном ряду с помощью жидкотекучего композита между опорными зубами, в которых уже сделаны канавки для П. Затем в пластмассовом зубе бором формируется канавка, которая соединяет канавки в опорных зубах. Зубы протравливают, промывают, обрабатывают праймером и адгезивом, а пластмассовый – акриловым мономером. В канавку вносятся полоски П по методике, описанной в п. об установлении внутрикоронковой пародонтальной шины (рис. 23). Для имитации межзубных промежутков и здесь можно использовать композиты темных тонов.



При использовании для замещения дефекта зуба самого пациента, который утратил его в результате травмы или операции, нужно предварительно определить, какую часть зуба оставить, и эту оставленную часть припасовать над десной. Проводят эндодонтальную обработку зуба, пломбируя полость композитом. Методика укрепления этого зуба такая же, как и пластмассового из гарнитуры.


НЕПРЯМОЙ МЕТОД �ЗГОТОВЛЕН�Я АДГЕЗ�ВНОГО ПРОТЕЗА

Непрямой метод по сравнению с прямым имеет свои плюсы и минусы. Присоединяется лабораторный этап, что ставит под сомнение односеансность изготовления протеза, но при желании протез все же можно изготовить во время одного посещения пациента. Вместе с тем такой протез может отличаться лучшим внешним видом. Пациентам нравится, что в нем нет металлических частей, отсутствуют затемнения краев, что бывает на металлопластмассовых или металлокерамических протезах. Удается создать точный цветовой переход от шейки к режущему краю. Протез очень легкий, и пациент к нему быстро привыкает.

Обработка зубов зависит от предполагаемого способа закрепления П на опорных зубах.


СПОСОБ ОБЕРТЫВАН�Я ОПОРНЫХ ЗУБОВ

Проводят во рту подготовку опорных зубов, превращая их в культи, как это делается для литых коронок. Снимают оттиски, изготавливают гипсовые модели зубных рядов обеих челюстей.

Смоченный фотоадгезивом отрезок ленты П обертывают на модели вначале вокруг одной культи, так чтобы два свободных конца остались в промежуточной зоне, и фиксируют это положение фотополимерной лампой (рис. 24). Таким же образом укрепляют П на модели культи второго зуба. При этом нужно следить, чтобы оставалось достаточное расстояние до десенной поверхности. Выведенные в промежуточный участок будущего мостовидного протеза концы П плотно обертывают еще одним отрезком П и фиксируют светом (рис. 25). Для лучшей фиксации материала можно дополнительно смачивать П жидкотекучим композитом ЭСТА. При наличии места можно дополнительно наложить сверху еще один отрезок П (обычно это возможно при моделировании протеза на молярах и премолярах) (рис. 26). Необходимо следить, чтобы наложенный П не завышал прикус. Это проверяется наложением модели другой челюсти, при этом между поверхностью П и зубами другой челюсти должен остаться промежуток не менее 1 мм. �, опять же, при наличии места можно обернуть опорные зубы еще одним слоем П, помещая между слоями жидкотекучий композит и очень плотно прижимая ленту П при фотополимеризации.



С помощью красителей или темного композита имитируются места контакта зубов, расположения фиссур и шеек зубов. Затем послойно наносится композит, восстанавливая вначале зону дентина (можно использовать дентинный комплект композита ЭСТА), а потом – зону эмали (эмалевый комплект ЭСТА). Зоны создаваемых коронок, которые будут контактировать с соседними зубами в челюсти, лучше покрывать прозрачными композитами (режущий край ЭСТА). Тогда не возникает разницы в прозрачности контактирующих зубов, и установленный протез выглядит очень естественно. После окончательной полимеризации протез снимают с модели и проводят окончательную обработку с помощью боров, шлифовальных головок и проч. Наружная поверхность протеза полируется, а внутренней части коронок следует придать шероховатость для лучшей фиксации. Протез фиксируют на зубах с помощью стеклоиономера.


СПОСОБ УСТАНОВЛЕН�Я СОЕД�Н�ТЕЛЬНОЙ БАЛК�

На опорных зубах борами препарируют пазы, как это делают при прямом изготовлении адгезивного протеза. В этом случае по сравнению со способом обертывания опорных зубов будет уменьшена площадь опоры протеза на зубы, но и сведется к минимуму препарирование опорных зубов. Так как такая методика предусматривает снятие оттисков, а изготовленный протез должен быть наложен в подготовленные пазы, опорные зубы препарируются следующим образом: стенки отпрепарированных пазов должны расходиться от дна на 10–15 градусов, минимальная глубина препарирования жевательной поверхности – 2 мм, внутренние углы должны быть закруглены. Далее снимают оттиски с обеих челюстей и изготавливают модели. Отрезают полоски П необходимой длины, чтобы они могли плотно, послойно войти на моделях в пазы опорных зубов, создав соединительную балку, которая будет служить и опорой искусственного зуба. Стенки пазов вначале покрывают очень тонким слоем (лучше кисточкой) жидкого композита и фотополимеризуют. За тем укладывают послойно П в сочетании с композитом, как это было описано в п. о прямом методе.

Для восстановления недостающего зуба здесь также можно использовать зуб из гарнитуры или собственный зуб пациента (п. прямой метод изготовления адгезивного протеза с замещением дефекта зубом пациента или искусственным из гарнитуры).

Готовый протез снимают с модели и фиксируют на зубах стеклоиономером, адгезивом химического или двойного отверждения. Зоны стыковки протеза с тканями зуба на поверхности можно дополнительно покрыть фотополимером с последующей коррекцией по прикусу.


ПОЧ�НКА ПРОТЕЗОВ

�ногда возникает необходимость срочной починки мостовидного протеза непосредственно в полости рта. В опорном зубе и в промежуточной части сломанного по пайке мостовидного протеза делается канавка на ширину полоски П и глубиной на толщину фасетки промежуточной части, а в опорном зубе – в зависимости от наличия живой пульпы. П укладывается в 2–3 слоя в канавку в массе композита.


ЗАКЛЮЧЕН�Е

Пятилетняя практика использования Полигласа в нашей клинике показала его надежность и широкие возможности применения. При условии соблюдения технологической дисциплины в работе с композитными материалами изготовленные конструкции прочны и функциональны.


Л�ТЕРАТУРА  

1. Адамчик А.А. Одномоментное замещение единично отсутствующего зуба // Стоматолог, 2001. – № 8, с. 13.

2. Акулович А.В. Рогатнев В.П. Применение системы «Splint-It!» для шинирования подвижных зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. – 2000. – № 4. – С. 3–12.

3. Бакшутова Н.А., Головня �.А., Заверная А.М. Современные методики шинирования зубов при заболеваниях пародонта // Современная стоматология. – 2000. – № 2. – С. 37–40.

4. Басс Е.В. Одномоментный способ замещения отсутствующего резца // Клиническая стоматология. – 2000. – № 2. – С. 16.

5. Белоусов Н.Н., Петрикас О.А. Адгезивные шины – современный метод выбора при шинировании зубов // Новое в стоматологии. – 2000. – № 4. – С. 75–77.

6. Борисенко А.В. Шинирование зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта // Дентальные технологии. – № 2. – 2001. – С. 12–17.

7. Бреденштайн Йоахім. Мостоподібні протези з матеріалу Артглас, армовані стрічкою Ribond // Новини стоматології. – 1998. – № 3. – С. 15–19.

8. Бублай О. Долговременная адгезивная мостовидная конструкция в боковом участке // Бюллетень «Дента Кристар Плюс», 2001. – № 8.

9. Вощин Э. Лабораторное изготовление Sculpture Fibre Kor мостовидного протеза Dental Kaleidoscope. – 1991. – № 1. – С. 24–25.

10. Данилевский Н.Ф. Борисенко А.В. Заболевания пародонта. – 2000. – С. 112, 113, 268–287.

11. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. – 2000. – С. 439–469.

12. Пидлисный Р. Эстетическая пародонтальная шина-протез // Бюллетень Фенестра, 2000. – № 15.

13. Степанов А.Е. Хирургия, шинирование и ортодонтия при заболеваниях пародонта. – 1998, с. 186–199, 166–167.

14. Тимофеев А.А. Травматические повреждения зубов. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, т. 2, с. 73–75.

15. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта при шинировании зубов // Новое в стоматологии. – 2000. – № 9. – С. 48–52.

16. Шварцман �. Клинический опыт применения Sculpture Fibre Kor мостовидных протезов на вкладках Dental Kaleidoscope. – 1999. – № 1. – С. 22–23.



Современная стоматология




Реклама:
книги купить медицина, английский
билеты на автобус в Европу
Звоните в тур фирму сейчас турфирмы хабаровска.
Мезотерапия в Москве. От 1900 руб - мезотерапия . Свежий цвет лица в салоне FRESH.