Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых доказано, что возникновение, степень тяжести и активность течения воспалительно-дистрофического процесса в пародонте в подавляющем большинстве случаев связаны с нарушением микробиоценоза пародонтального кармана (ПК) и определяются качественным и количественным составом микрофлоры этого биотопа. Бактериальный состав пародонтального кармана (ПК) достаточно вариабелен и включает, наряду с грамположительными бактериями (стрептококки, актиномицеты, лактобактерии), грамотрицательные анаэробные бактерии: актиномицеты, бактероиды, вейлонеллы, порфиромонады, спирохеты и др., количество которых резко возрастает с увеличением глубины ПК [12, 13, 21, 23].

За возникновение и развитие воспалительных изменений в тканях пародонта наиболее ответственны производные грамотрицательной микрофлоры – эндотоксины, которые устойчивы к температурным воздействиям, проявляют агрессивное действие в месте бактериальной аппликации, стимулируют формирование антител, вызывают вазомоторные расстройства [19, 21].

Продукты жизнедеятельности пародонтопатогенных микроорганизмов – некротизирующие экзотоксины и «ферменты агрессии» (коллагеназа, эластаза, гиалуронидаза, фибринолизин и др.) определяют их патогенный потенциал, который реализуется либо прямым повреждающим действием на пародонт, либо через запуск иммунных механизмов развития воспалительных реакций – медиаторов воспаления, среди которых цитокины ФНО, �Л-1, �Л-6, а также факторы роста и простагландины. �з современных данных литературы следует, что бактериальный налет (зубная бляшка) является высокоорганизованной биопленкой с системой защиты от внутренних и внешних воздействий [12, 14].

Опираясь на данные об этиологической роли микробного фактора в развитии воспалительно-дистрофического процесса в пародонте [1, 17], можно вывить совершенно очевидную тесную связь гигиенического уровня полости рта со степенью тяжести пародонтита и активностью его течения [5, 8].

Поэтому очевидно, что для достижения позитивного результата в лечении ГП с получением пролонгированной ремиссии этиотропный подход должен базироваться на полном разрушении и устранении зубной бляшки (биопленки), минерализованных над- и поддесневых зубных отложений (ЗО). С этой целью в практической пародонтологиии с успехом используются аппаратные (ультразвуковые) и инструментальные (ручные скейлеры, зоноспецифические кюреты и др.) методы [11, 18]. Наряду с механическими способами удаления ЗБ и ЗО одной из весомых составляющих этиологического лечения (фаза I) является гигиенический уход за полостью рта. Однако вопрос о значении используемых при этом пациентом средств гигиены (зубная паста, ополаскиватель для полости рта) до настоящего времени остается дискуссионным. Вместе с тем нашими многочисленными работами [7, 9] показана целесообразность применения на этапе этиотропного лечения (фаза I) больных ГП пародонтотропных средств гигиены, среди которых ведущие позиции занимают зубная паста Пародонтакс Классик, ополаскиватель Корсодил (производитель фармацевтическая компания «ГлаксоСмитКлайн», Великобритания). При этом ранее нами были проанализированы результаты лечения больных ГП с применением на этапе фазы I УЗ-скейлера, Vector-системы и комбинации УЗ-скейлера с Vector-системой. Однако в практическом здравоохранении для удаления ЗБ, над- и поддесневых зубных отложений наиболее широко используется УЗ-скейлер. Поэтому представляло интерес проследить за изменением бактериального спектра биотопа ПК в результате проведения полного УЗ-скейлинга как при поддержке специфических пародонтотропных средств гигиены, так и без нее [3].

В этой связи цель исследования – оценить на этапе проведения местного лечения (фаза I) больных генерализованным пародонтитом I–II степени терапевтическую эффективность УЗ-скейлинга и его сочетания с этиотропными средствами индивидуальной гигиены полости рта (зубная паста Пародонтакс Классик, ополаскиватель Корсодил).


МАТЕР�АЛ � МЕТОДЫ �ССЛЕДОВАН�Я

Под наблюдением находились 57 больных генерализованным пародонтитом (ГП) I–II степени в возрасте от 22-х до 55-ти лет (исследуемая группа). Контрольную группу составили 18 лиц с практически интактным пародонтом. Пародонтальный статус со степенью активности патологического процесса в тканях пародонта оценивали на основании рекомендаций Г.Ф. Белоклицкой (1996) [4]. Потерю эпителиального прикрепления (ПЭП), глубину пародонтального кармана (ПК), интенсивность кровоточивости десен и гноевыделение из ПК определяли с помощью автоматизированной диагностической системы «Флорида Проуб» [15]. �ндекс РМА рассчитывали в процентах. О гигиеническом состоянии полости рта судили по индексам Грина-Вермильона, Турески и О'Лири. Диагноз поставлен в соответствии с классификацией Н.Ф. Данилевского с дополнениями Г.Ф. Белоклицкой (2007) [10].

Для оценки эффективности УЗ скейлинга и необходимости его сочетания с этиотропными средствами индивидуальной гигиены полости рта (зубная паста Пародонтакс Классик, ополаскиватель Корсодил) по случайному признаку больные были распределены в три группы, сопоставимые по возрасту и полу. Удаление ЗБ, над- и поддесневых ЗО у больных всех трех групп было проведено аппаратным методом с помощью УЗ-скейлера.

Далее у больных ГП 1-й группы был свободный гигиенический режим (зубная паста, кратность чистки зубов не регламентированы), а больным ГП 2-й и 3-й групп было предложено, начиная с 1-го сеанса лечения, обязательно проводить ежедневную индивидуальную гигиену полости рта. При этом больным 2-й и 3-й групп в качестве зубной пасты было рекомендовано применять только Пародонтакс Классик, а в 3-й группе дополнительно проводить 2-разовое полоскание полости рта Корсодилом на протяжении 21-го дня.

Зубная паста Пародонтакс Классик (2-я и 3-я группы) была рекомендована для 2-кратного (утром и вечером после приема пищи) ежедневного использования на протяжении 30-ти дней. Ополаскиватель Корсодил больным 3-й группы рекомендовали использовать для полоскания полости рта в течение 60-ти секунд дважды в день (утром и вечером) после приема пищи на протяжении 21-го дня.

Все больные дали письменное информационное согласие на проведение лечения по указанным схемам в соответствии с требованиями комиссии по биоэтике НМАПО им. П.Л. Шупика.

Для проведения микробиологических исследований у больных ГП (исследуемая группа) в ПК вводили на 10 секунд бумажный штифт, а у лиц с интактным пародонтом (контрольная группа) материал для исследования забирали из десневой бороздки. Забранный материал помещали в пробирки со стерильной транспортной средой. В лаборатории микробиологии проводили посевы на ряд селективных питательных сред и готовили нативные мазки – неокрашенные и окрашенные по Граму.

�з материала готовили ряд десятикратных разведений до 1010 на 0,1 % агаризованном редуцированном буфере, который дает равномерное распределение микробных клеток во взвеси и удлиняет срок жизни анаэробных бактерий. Далее петлей диаметром 2 мм (объем жидкости 0,005 мл) производили высев из нужных разведений на 1/4 часть чашки Петри с плотной питательной средой. Для выявления аэробных и факультативно-анаэробных бактерий использовали питательный агар с 5 % дефибринированной крови с инкубацией при 37°С в течение 1–2-х суток. В тех же условиях инкубировали посевы на желточно-солевом агаре (ЖСА) для выявления S. aureus, на среде Эндо – для выявления представителей неферментирующих грамотрицательных бактерий.

�дентификацию выделенных чистых культур проводили по ряду видовых признаков: морфологических, тинкториальных, культуральных.

Учет результатов вели по последнему разведению, в котором был получен рост подсчитываемых колоний.

Клинико-микробиологическое обследование больных было проведено до лечения и на 30-й день от начала лечения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием t-критерия по методу Стьюдента.


РЕЗУЛЬТАТЫ �ССЛЕДОВАН�Я � �Х ОБСУЖДЕН�Е

При первичном обращении у больных ГП были выявлены жалобы на кровоточивость десен разной интенсивности, ноющие боли в деснах, иногда неприятный запах изо рта, у некоторых больных – извращение вкуса, подвижность зубов при откусывании и пережевывании твердой пищи.

При объективном пародонтологическом обследовании определены: индекс РМА в пределах 67,35±5,64 %, воспалительный процесс имеет генерализованный характер, средней интенсивности (кровоточивость – 2,07±0,35; характер экссудата – серозно-гнойный, гнойный – 2,15±0,25).

Глубина ПК – от 3,25±0,17 до 5,25±0,35 мм, ПЭП – от 2,5 до 4,8 мм, патологическая подвижность – I, I–II степень.

При оценке гигиенического статуса у большинства больных были выявлены мягкий ЗН (преимущественно оральные поверхности 18–16, 26–28, 36–38, 46–48, 33–43) и высокая распространенность ЗБ с разной площадью покрытия коронки зуба (с преимущественной локализацией в области аппроксимальных поверхностей, затем пришеечно-оральной и пришеечно-вестибулярной). Особо следует подчеркнуть обильность минерализированных над- и поддесневых зубных отложений. При подсчете средних величин гигиенических индексов были определены: индекс Турески – 2,25±0,18; индекс Грина-Вермильона – 2,79±0,43; индекс О'Лири – 4,11±0,77.

Следовательно, в целом уровень гигиенического состояния полости рта у больных ГП был квалифицирован как неудовлетворительный, а у некоторых – плохой.

На следующем этапе у больных ГП I–II степени была проведена I фаза лечебных вмешательств – этиологическая терапия, основной целью которой является снижение количества пародонтопатогенов в полости рта.

В этой связи больным была проведена полная терапевтическая и хирургическая санация полости рта. Все больные были мотивированы и обучены индивидуальному гигиеническому уходу за полостью рта (с постоянным врачебным контролем на протяжении всего срока наблюдения).

Далее у больных всех трех групп было проведено тщательное удаление ЗБ, над- и поддесневых ЗО с помощью УЗ-скейлера и даны рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта в соответствии с группой (1, 2, 3 – см. «Материалы и методы»).

Оценка терапевтической эффективности проведенного лечения показала, что самая высокая эффективность лечения была выявлена у больных 3-й группы в 60 % случаев, а у больных 2-й группы – только в 11,1 % (табл. 1). Умеренная эффективность лечения у больных 3-й группы была выявлена в 35 % случаев, а у больных 2-й группы – в 50,0 % (см. табл. 1). Низкая эффективность лечения у больных 3-й группы была выявлена всего в 5 % случаев, а у больных 2-й группы – в 38,9 % (см. табл. 1). При этом у больных 1-й группы была выявлена только умеренная эффективность лечения в 42,2 % случаев, а у подавляющего количества больных (в 57,8 %) эффективность лечения была низкой (см. табл. 1).



Анализ клинических результатов лечения больных трех групп показал, что использование УЗ-скейлинга без поддержки этиотропных средств гигиены недостаточно эффективно. При этом наилучший клинический результат получен у больных 3-й группы – при комбинированном применении зубной пасты Пародонтакс Классик и ополоскивателя для полости рта Корсодила.

Оценка гигиенического состояния полости рта больных ГП показала одинаково хороший результат в отношении устранения над- и поддесневых минерализованных зубных отложений. Однако эффективность очищающего действия в отношении ЗН и ЗБ была более высокой во 2-й и 3-й группах (до 54–62 %). Следовательно, наиболее высокая противовоспалительная активность и наиболее высокий очищающий эффект были получены у больных 3-й группы.

При микробиологическом исследовании содержимого пародонтальных карманов у больных генерализованным пародонтитом до начала лечения было выявлено нарушение микробиоценоза ПК с возрастанием количества пародонтопатогенных (анаэробных, факультативно-анаэробных, облигатно-анаэробных) микроорганизмов, а также патогенных и условно-патогенных видов стрептококков и стафилококков при полном отсутствии лактобактерий (табл. 2).



Анализ результатов микробиологического исследования содержимого ПК у больных ГП 1-й группы, проведенный на 30-й день, показал незначительное снижение степени микробной обсемененности биотопа ПК только некоторыми видами микроорганизмов (табл. 3).



Бактериологическое обследование в те же сроки больных 2-й и 3-й групп выявило весьма существенные изменения степени микробной обсемененности биотопа ПК (см. табл. 3). Так, у больных 2-й группы было обнаружено достоверное падение титров микробных тел почти в два раза: Str. Viridans – с 4,8±0,18ґ105К/мл до 1,9±0,07ґ103/мл, Candida albicans – с 5,9±1,02ґ105/мл до 2,01±1,01ґ103/мл, Bacteroidas species – с 6,1±0,29ґ107/мл до 2,4±0,05ґ105/мл, Fusobacterium species – с 4,7±0,16ґ106/мл до 2,8±0,1ґ104/мл, Veilonella species – с 4,98±0,26ґ107/мл до 1,4±0,05ґ105/мл, S. epidermidis – с 4,8±0,21ґ106/мл до 2,4±0,1ґ105/мл, S. -a-haemolyticus – с 5,1±0,19ґ107/мл до 3,02±1,7ґ105/мл, S. Pyogenes – с 6,3±0,2ґ108/мл до 3,0±1,02ґ106/мл, S. Aureus – с 4,8±0,02ґ106/мл до 2,9±1,2ґ104/мл, Nesseriae – с 7,5±0,24ґ108/мл до 2,2±0,94ґ105/мл, N. sicca – с 4,9±0,17ґ106/мл до 2,4±1,2ґ104/мл.

�з полученных данных следует, что дополнение УЗ-скейлинга систематической (на протяжении 30-ти дней) индивидуальной гигиеной с использованием этиотропной зубной пасты Пародонтакс Классик, известной своими выраженными противовоспалительными, антибактериальными и противобляшечными свойствами, оказывает позитивное влияние на степень микробной обсемененности биотопа ПК и, соответственно, повышает результативность УЗ-скейлинга.

Однако наиболее существенное снижение количества патогенных и условно-патогенных видов микроорганизмов с восстановлением лактобактерий было выявлено в биотопе ПК только у больных 3-й группы. При этом качественные и количественные показатели степени бактериальной обсемененности ПК у больных 3-й группы были лучше, чем у больных 2-й группы (см. табл. 3).

Анализ полученных данных указывает на значимость поддержки УЗ-скейлинга не только систематическим (30 дней) использованием зубной пасты Пародонтакс Классик, но и дополнительным полосканием полости рта Корсодилом (21 день). Очевидно, что данная схема применения ополаскивателя Корсодил и зубной пасты Пародонтакс Классик во время проведения этиологического лечения (фаза I) больных генерализованным пародонтитом I–II степени с обострившимся течением является оптимальной.


ВЫВОДЫ

1. Для достижения наиболее выраженного противовоспалительного эффекта при проведении этиотропного лечения (фаза І) больных ГП I–II степени с обострившимся течением УЗ-скейлинг должен сочетаться с индивидуальной гигиеной полости рта, включающей применение этиотропных средств гигиены.
2. Применение зубной пасты Пародонтакс Классик в комбинации с ополаскивателем для полости рта Корсодилом после проведения профессиональной гигиены полости рта обеспечивает достижение клинической стабилизации в течении воспалительно-дистрофического процесса в тканях пародонта.
3. Результаты клинико-микробиологических исследований свидетельствуют о том, что зубная паста Пародонтакс Классик и Корсодил потенцируют действие друг друга, что обусловливает достижение наиболее высокого терапевтического эффекта при их сочетанном применении во время проведения УЗ-скейлинга.
4. Микробиологическими исследованиями показано, что при применении зубной пасты Пародонтакс Классик и ополаскивателя Корсодил существенно снижается общая микробная обсемененность биотопа пародонтальных карманов, уменьшается количество агрессивных видов микроорганизмов, а также дрожжевых грибов.
5. Учитывая результаты микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов, очевидно, что апробированная схема применения ополаскивателя Корсодил на протяжении 21-го дня и зубной пасты Пародонтакс Классик – 30 дней после проведения УЗ-скейлинга больным генерализованным пародонтитом I–II степени с обострившимся течением является оптимальной.

1. Адилова Ш.Т. Клинические параллели взаимосвязи гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у взрослых // Сб. н. трудов. Материалы международной конференции. – Алматы. – 2004. – Ч. 1. – С. 186–191.
2. Акбарова Ю.А., Баженов Л.Г., Бондарчук М.В. Роль простейших в развитии заболевания пародонта // Stomatologiya. – 2003. – № 1–2. – С. 116–119.
3. Безрукова �.В. Новые методы лечения воспалительных заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. – 2001. – № 4 (94). – С. 55–57.
4. Белоклицкая Г.Ф. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированной фармакотерапии генерализованного пародонтита (клинико-лабораторные исследования): Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.22 / Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца. – К., 1996. – 32 с.
5. Белоклицкая Г.Ф., Саливон В.П. �спользование лечебно-профилактической зубной пасты Пародонтакс Ф на этапе реабилитации больных генерализованным пародонтитом // Современная стоматология. – 2005.– № 3. – С. 32–37.
6. Белоклицкая Г.Ф., Горбань Я.С. Влияние зубной пасты Пародонтакс Ф на ткани пародонта и функциональную активность клеток буккального эпителия // Современная стоматология. – 2005. – № 2. – С. 71–74.
7. Белоклицкая Г.Ф., Горбань Я.С., Скиба О.�. Клиническая эффективность применения системы «Вектор» в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом I–II степени // Современная стоматология. – 2008. – № 1. – С. 53–56.
8. Белоклицкая Г.Ф., Горбань Я.С., Погребняк А.В. Ефективність застосування ополіскувача Корсодил при хронічному катаральному гінгівіті легкого ступеня // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Вип. 14, кн. 2. – Київ, 2005. – С. 414–419.
9. Белоклицкая Г.Ф., Горбань Я.С. Клинико-микробиологическая оценка эффективности зубной пасты Пародонтакс Классик и ополаскивателя Корсодил на этапе проведения этиологического лечения больных генерализорванным пародонтитом (фаза II) // Современная стоматология. – 2009. – № 1. – С. 53–56.
10. Белоклицкая Г.Ф. Современный взгляд на классификации болезней пародонта // Современная стоматология. – 2007. – № 3. – С. 59–64.
11. Браун А., Краузе Ф., Хан Г., Фретцен М. Применение ультразвукового аппарата Vector при лечении пародонтита // Клиническая стоматология. – 2001. – № 3. – С. 62–65.
12. Дунязина Т.М. Значение исследования «маркерных» микроорганизмов зубной бляшки на пародонтологическом приеме // �нститут стоматологии. – 2001. – № 3. – С. 7–8.
13. Дж. Хоулт, Н. Криг, П. Снит, Дж. Стейли, С. Уилльямс Определитель бактерий Берджи // Мир. – Москва. – 1997. – Том 1. – С. 180–626.
14. Загнат В.Ф. �зучение связи признаков воспаления пародонта с изменениями микробного содержимого пародонтального кармана по данным микроскопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – 1992. – 18 с.
15. Олесова В.Н., Кузьминых О.М. Сравнение результатов обследования пародонта, полученных мануальным (инструментальным) и автоматизированным методами // Пародонтология. – 2004. – № 2. – С. 21–23.
16. Покровский В.�., Поздеев О.К. Медицинская микробиология // ГЭОТАР Медицина. – Москва. – 1999. – С. 70–73.
17. Широбоков В.П., Борисенко А.В. и соавт. Бактериологический спектр содержимого пародонтальных карманов у больных генерализованным пародонтитом // Современная стоматология. – 2003. – № 2. – С. 29–32.
18. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний пародонта // Пародонтология. – 2000. – № 3. – С. 21–23.
19. Юдина Н.А., Гудкова Е.�. �зучение состава микрофлоры полости рта пациентов с заболеваниями периодонта (пародонта) // Галицький лікарський вісник. – 2005. – Т. 12, № 1, частина 1. – С. 106–109.
20. Gentler R.H., Pabst K.M. Low neutrophil-primiring activity of LPS from Fusobacterium nucleatum // J. Dent. Res. – 2000. – Vol. 79. – Special Issue. – P. 231.
21. He T., Hayashi H., Yamamoto M., Ishikawy I. Genotypic characterization of Actinobacillus actinomycetemcomitans isolated from periodontitis patients by arbitraly primed polymerase chain reaction // J. Periodontol. – 1998. – Vol. 69. – N 1. – P. 69–75.
22. Michel J., Gonzales J.R., Herman J., Meyle J. К вопросу о роли местных и общих факторов в этиологии и патогенезе болезней пародонта // Новое в стоматологии. – 2001. – В. 98. – № 8. – С. 53–56.
23. Tenner A., Maiden M. G., Macuch P.J. Microbial of health, gingivitis, and initial periodontitis // J. Clin. Periodontol. – 1998. – N 2. – P. 85–98.
24. Socransky S.S., Haffajee A.D., Cugini M.A., Smith C. Microbial complexes in subgingival plaque // J. Clin. Periodontol. – 1998. – Vol. 25. – N 2. – P. 134–144.