В целом временную обтурацию корневых каналов можно разделить на краткосрочную и долгосрочную. Краткосрочная обтурация, как правило, используется с целью дезинфекции корневых каналов, противовоспалительного воздействия, лизиса оставшихся некротических масс. Долгосрочная – для стимуляции репаративных процессов в кости, апексогенеза и апексофикации. Лекарственные средства, используемые в этих целях, могут содержать в своем составе гидроксид кальция, противомикробные, антибактериальные препараты, ферменты, гормональные средства и т. д. Перечень лекарственных препаратов велик, но как выбрать нужный?

Этот вопрос актуален не только потому, что можно получить один и тот же положительный результат различными методами лечения, но и потому, что он напрямую связан с уровнем качества эндодонтической помощи, который может предложить доктор в своих условиях работы.

Например, если врач на общем приеме за смену принимает 8–10 человек, то каким образом он может полечить пульпит, скажем, 27-го зуба в одно посещение качественно, если ему на это просто не хватит времени. Ведь для того чтобы лизировать остатки пульпы в микроканалах с помощью раствора гипохлорита натрия, провести их адекватную дезинфекцию, нужно, по меньшей мере, хотя бы 25–30 минут на один канал. Добавьте сюда еще формирование доступа, поиск устьев, инструментальную обработку канала, пломбирование. В его условиях работы потратить столько времени на лечение пульпита одного зуба – «неслыханная роскошь» (т. к. ряд пациентов останутся без должного внимания), которая к тому же, возможно, не будет адекватно финансово вознаграждена. В такой ситуации для того чтобы оказать качественную помощь, наверное, лучше провести лечение в два посещения, с временным пломбированием каналов пастой, способной повлиять на остатки пульпы в микроканалах, оказать противомикробное действие.

Сейчас для временного пломбирования корневых каналов широко используются препараты РЅР° РѕСЃРЅРѕРІРµ РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґР° кальция. Это связано РІ первую очередь СЃ тем, что РѕРЅРё СЃРїРѕСЃРѕР±РЅС‹ повысить Рё удерживать СЂРќ РІ канале выше отметки 11. РџСЂРё таком СЂРќ РЅРµ только прекращаются СЂРѕСЃС‚ Рё развитие большинства микроорганизмов, РЅРѕ Рё РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ лизис остатков пульпы Р·СѓР±Р°. РљСЂРѕРјРµ того, РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґ кальция влияет РЅР° биологические свойства гипополисахаридов бактерий, снижает активность ферментов тканевого дыхания, что РІ результате РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє гибели бактериальной клетки. Wakabayashi et Р°l. доказали, что РёРѕРЅС‹ РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґР° кальция очень активны Рё РјРѕРіСѓС‚ проникать даже РІ неразработанные корневые каналы [1]. Однако РІСЃРµ же главным преимуществом РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґР° кальция является то, что РѕРЅ способен влиять РЅР° микроорганизмы, РЅРµ имея РїСЂСЏРјРѕРіРѕ контакта СЃ РЅРёРјРё. Это РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ РЅРµ только посредством создания высокого СѓСЂРѕРІРЅСЏ СЂРќ, РЅРѕ также путем поглощения РёР· микроканальцев РЎРћ₂, который необходим для развития анаэробной флоры.

Как выбрать из множества препаратов на основе гидроксида кальция лучший? На наш взгляд, основными критериями являются два фактора:
1) способность длительно сохранять высокий рН в канале;
2) легко и полностью удаляться из канала, всех его ответвлений и щелей.

Ряд исследований показывают, что после заполнения канала гидроксидом кальция рН в макроканале значительно выше, чем рН в микроканальцах. Это связано с буферными системами дентина. � уровень рН в микроканальцах после внесения туда кальцийсодержащего препарата с рН = 12–12,5 колеблется в пределах от 8 до 11 [2]. Поэтому чем стабильнее препарат на основе гидроксида кальция, чем устойчивее он к тканевой жидкости и кислотному буферу дентина, тем более длительно он будет сохранять высокий рН в системе микроканальцев корневого канала. �сследования, проведенные F. Perez, M. Franchi и J.F. Peli на кафедре эндодонтологии медицинского университета г. Бордо, показывают, что у некоторых препаратов на основе гидроксида кальция уже через 8 часов рН в микроканальцах падает до отметки 7,01±0,52, в то время как другие препараты имели рН от 10,74±1,48 в устьевой части до 10,53±1,42 в апикальной части корня даже спустя 14 дней [3].

Что касается второго пункта, то также есть исследования, которые показывают, что препараты РЅР° РѕСЃРЅРѕРІРµ РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґР° кальция СЃРѕ стенок корневого канала полностью удалить невозможно. Lambriadinis et al. выдвинули гипотезу, что независимо РѕС‚ методики ирригации РѕС‚ 25 РґРѕ 45 % поверхности канала оставались покрытыми РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґРѕРј кальция [4]. РџРѕ мнению Ricucci D., Langeland Рљ., очень тяжело полностью удалить РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґ кальция СЃ поверхности канала, так как поверхность шероховатая [5]. РќР° наш взгляд, сложность удаления препаратов РЅР° РѕСЃРЅРѕРІРµ РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґР° кальция связана еще Рё СЃ тем, что, взаимодействуя СЃ РЎРћ₂, РѕРЅ превращается РІ карбонат кальция. Чтобы растворить это достаточно устойчивое соединение, РѕРґРЅРѕРіРѕ гипохлорита натрия недостаточно, нужно дополнительно использовать растворы кислот. Остатки РіРёРґСЂРѕРєСЃРёРґР° кальция РјРѕРіСѓС‚ повлиять РЅР° свойства силера для постоянной пломбировки (особенно это касается эвгенолсодержащих силеров), нарушить его адгезию Рє стенкам канала, препятствовать обтурации микроканальцев.

Эти проблемы удалось решить компании «Septodont» путем добавления в наполнитель кальцийсодержащего средства – метилцеллюлозы. В результате был создан новый препарат, содержащий гидроксид кальция с наполнителем на основе метилцеллюлозы, – Эндокал (рис. 1). Метилцеллюлоза способствует устойчивости Эндокала по отношению к тканевой жидкости, стабилизации содержащегося в нем гидроксида кальция. Кроме того, благодаря наполнителю препарат удалось изготовить в виде геля, что значительно облегчает его удаление из корневого канала. Эндокал имеет рН = 12 и сохраняет такой высокий рН в канале корня зуба на протяжении двух недель при условии герметичности временной повязки. Благодаря этому он оказывает противомикробное действие, способствует лизису остатков некротизированной пульпы, обладает гемостатическим действием. �оны кальция участвуют в активации такого фермента, как щелочная фосфатаза, что стимулирует репаративные процессы в кости при долговременном применении препарата. Относительным недостатком Эндокала является его плохая рентгеноконтрастность, так как производители специально не ввели рентгенконтрастных веществ. Сделано это потому, что соли металлов, используемые для рентгенконтрастности, плохо растворимы и сложно вымываются из канала, кроме того, некоторые из них способны повлиять на активность гидроксида кальция в препарате.



Ниже представлены некоторые клинические случаи использования Эндокала при временной обтурации каналов на протяжении различных периодов (1,5 и 6 месяцев). Постоянная обтурация каналов этих зубов не проводилась, поэтому терапевтический эффект связан с сугубо лечебным действием препарата.

Как использовать данный препарат? С помощью насадки поместить необходимое количество продукта в полость зуба. Заполнить подготовленный и высушенный корневой канал Эндокалом при помощи каналонаполнителя. В случае периапикальных изменений допускается незначительное выведение препарата за апекс. Для дезинфекции канала Эндокал вводят на срок от 7-и до 10-ти дней, при этом полость зуба закрывают временной повязкой, способной сохранять герметичность в течение этого периода (например, Симпат). В случае необходимости стимуляции репаративных процессов в кости, стимуляции апексогенеза или апексофикации лечение проводят в несколько этапов. Сначала Эндокал вводят для дезинфекции на срок 7–10 дней, затем вымывают из канала и вводят повторно на 3–4 недели. Устья каналов прикрываются временной повязкой, а сама полость зуба закрывается стеклоиономером, так как повязка не сохранит герметичность полости в течение этого длительного периода. Прослойка из временной повязки нужна для того, чтобы кислый рН стеклоиономера не повлиял на рН кальцийсодержащего препарата. Замену Эндокала проводят через каждые 3–4 недели до получения нужного результата.

Можно ли провести лечение осложненного кариеса в одно посещение без временного пломбирования каналов? Конечно, можно, хотя многое зависит от клинической ситуации. Если условия работы доктора позволяют выделить достаточно времени для адекватного клинической ситуации эндодонтического лечения, использовать методики, позволяющие провести качественную инструментальную обработку каналов, их ирригацию и пломбирование, то можно провести лечение осложненного кариеса в одно посещение. Все это является довольно затратным для врача в экономическом и временном плане. Поэтому это также будет отражаться на стоимости лечения для пациента. Наверное, не стыдно брать деньги за хорошее лечение, а стыдно брать за плохое. Но какой подход к лечению осложненного кариеса будет лучшим в вашей ситуации, решать только вам. Главное, чтобы выбранный метод проводился правильно.




Л�ТЕРАТУРА

1. Wakabayashi H., Morita S., Koba K., Tachibana H., Matsumoto A. (1995) Effect of calcium hydroxide paste dressing on uninstrumented root canal wall // Journal of Endodontics, 21, 543–5.

2. Tronstad L., Andreasen J., Hasselgren G., Kristenson L., Riis I. (1981) pH changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide // Journal of Endodontics, 27, 17–21.

3. Perez F., Franchi M., Peli J.F. Effect of calcium hydroxide form and placement on root dentine pH. Department of Conservative Dentistry-Endodontics, Faculty of Dentistry, University Victor Segalen, Bordeaux, France // International Endodontic Journal, 34, 417–423, 2001.

4. Lambriadinis T., Margelos L., Beltes P. (1999) Removal efficiency of calcium hydroxide from the root canal // Journal of Endodontics, 25, 85–8.

5. Ricucci D., Langeland K. (1997) Incomplete calcium hydroxide removal from the root canal: a case report // International Endodontic Journal, 30, 418–21.




Реклама:
главные новости
книги купить медицина, английский
Курс Финансовый менеджмент: курсы дизайнерские . Образование и Бизнес.