Общеизвестно, что оперативное вмешательство сопряжено с рассечением поверхностных тканей. В старых канонах по хирургии описано единственное условие, которому должен был соответствовать разрез, – это обеспечение достаточного доступа для обнажения патологически измененных глубоколежащих образований. В настоящее время при планировании и выполнении вмешательства всегда учитывают и применяют определенные приемы и правила, направленные на получение эстетичного послеоперационного рубца, который иногда является единственным «свидетельством» проведенной операции [18]. При вмешательствах на открытых поверхностях лица и шеи иногда допускается даже усложнение хирургического доступа в пользу повышения качественных характеристик конечного результата [1, 15].

Вследствие операционной травмы мягких тканей образуется рубец, который всегда является конечным результатом такого комплексного биологического процесса, как заживление поврежденных тканей [18]. Внешний вид рубцов оказывает большое влияние на эстетическую оценку результатов вмешательства, а их клинико-морфологический тип (атрофический, нормотрофический, гипертрофический, келоидный) зависит от влияния общих и местных факторов [2].

При операциях на кожных покровах лица необходимо стремиться к формированию тонкого рубца, лежащего на одном уровне с окружающими тканями, не отличающегося от них по цвету и плотности и не приводящего к контрактурам или смещениям (деформациям) близлежащих образований и органов [18].

Важно отметить, что оперативное вмешательство является лишь частью комплексного лечения. Лекарственная терапия – его неотъемлемый элемент, направленный на создание оптимальных условий протекания восстановительных реакций. �звестно, что даже при качественно проведенном хирургическом вмешательстве и адекватном наблюдении за больными в послеоперационном периоде не всегда удается достичь удовлетворительных (в эстетическом плане) результатов. Так, по данным литературы, ранние осложнения (кровотечение, гематома, расхождение краев раны, нагноение) встречаются у 6–15 % прооперированных больных [9]. При возникновении подобных осложнений не только резко снижается качество формирующегося рубца, но и заметно отягощается протекание основного заболевания, удлиняются сроки пребывания больного в стационаре, увеличивается стоимость лечения [4]. В свою очередь, динамика клинических проявлений репарации мягких тканей во многом зависит от патофизиологических процессов, протекающих в них.

На активность развивающихся воспалительных и восстановительных реакций существенное влияние оказывает лекарственная терапия. Ее раннее, превентивное (до- и интраоперационное) применение значительно повышает эффективность лечения [3, 6, 13], особенно если используемые препараты обладают комплексным действием.

В настоящее время для оказания помощи больным с различной патологией с успехом применяются такие отечественные лекарственные средства, как L-лизина эсцинат и тиотриазолин [5, 8, 14, 16]. По совокупности свойств указанные препараты взаимно дополняют друг друга. Тиотриазолин – антиоксидант, способный усиливать компенсаторную активность анаэробного гликолиза, снижая угнетение процессов окисления в цикле Кребса за счет сохранения внутриклеточного фонда АТФ [16]. L-лизина эсцинат – ангиопротектор, обладающий гипогликемическим действием. Ликвидирует стрессовую гипергликемию, снижает уровень углеводов в крови до границ нормы, предотвращая развитие ацидоза. По противоотечному эффекту близок к механизму действия кортикостероидов [11, 12].

�звестно, что клинические методы оценки условий протекания раневого процесса продолжают оставаться первостепенными.

�сходя из вышеизложенного, целью нашего исследования стали изучение и анализ клинических показателей, характеризующих послеоперационный рубец у больных челюстно-лицевого профиля, в отдаленные сроки наблюдений на фоне включения в терапевтический комплекс препаратов L-лизина эсцината и тиотриазолина.


МАТЕР�АЛ � МЕТОДЫ �ССЛЕДОВАН�Я

Анализ результатов клинических показателей проведен при лечении и обследовании 126 пациентов обоего пола в возрасте от 20-ти до 50-ти лет без сопутствующей патологии. Больные поступали в отделение челюстно-лицевой хирургии КРУ «КБ им. Н.А. Семашко» (г. Симферополь) в плановом порядке для оперативного лечения аденомы околоушной железы (им проводилась паротидэктомия с выполнением разреза по Г.П. Ковтуновичу). Данная патология избрана нами как пример стандартной операционной травмы в челюстно-лицевой области.

Пациенты были распределены на две группы. Методики профилактической терапии применялись с первых минут хирургического вмешательства как в основной, так и в контрольной группах наблюдения. В основной группе в начале операции (формирование хирургического доступа) больным вводили внутривенно L-лизина эсцинат 0,1 % – 5,0 мл, разведенный в 10 мл изотонического раствора. Дополнительно к этому раствором тиотриазолина 2,5 % – 2,0 мл, разведенным в 10 мл физиологического раствора, инфильтрировали ткани паравульнарной зоны на этапе гидропрепарирования. В послеоперационном периоде однократно, через 8–10 часов после операции [12], в/в вводили L-лизина эсцинат в вышеописанном разведении. В течение 7–9-ти суток назначали тиотриазолин в таблетках (по 1 таб. два раза в день). В контрольной группе применялась традиционная послеоперационная терапия [6].

В ходе клинических обследований больных использовали общепринятые методы контроля над ходом течения раневого процесса (опрос больного, местный осмотр, пальпация тканей в паравульнарной зоне).

Оценку состояния послеоперационного рубца проводили в сроки 1, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.

Ширину рубца измеряли с помощью штангенциркуля в четырех различных участках на его протяжении (два измерения в наиболее узких и два – в наиболее широких зонах). В ходе анализа результатов вычисляли средние арифметические значения [7]. Для оценки ширины рубца использовали шкалу, предложенную Т.В. Попович [10], которая включает в себя такие позиции, как тонкий (ширина до 1 мм), средний (от 1 до 3 мм) и широкий рубец (свыше 3 мм).

Чтобы максимально точно охарактеризовать уровень эстетичности формирующегося рубца, мы использовали универсальную оценочную таблицу послеожоговых рубцов [17], которая нами была усовершенствована и адаптирована для комплексной оценки линейных рубцов, локализующихся на коже лица и шеи (табл. 1).



Каждая из категорий указанных симптомов оценивалась по представленной шкале баллов, после чего подсчитывалась их сумма, которая характеризовала состояние рубца у осмотренного больного на данный момент.

При оптимальном проявлении анализируемых признаков минимальное количество баллов у одного человека равнялось числу 8, тогда как максимальное составляло 30, что свидетельствовало о неблагополучном течении репаративных процессов. Затем выводили средний показатель (M±m) значений каждого из симптомов у всех пациентов обеих групп. Эти данные мы сопоставляли с показателями проявления соответствующих признаков в группе сравнения, а также с результатами исследований, полученными через 6 месяцев и один год.


РЕЗУЛЬТАТЫ �ССЛЕДОВАН�Я � �Х ОБСУЖДЕН�Е

В материалы этой статьи положены результаты лечения больных, которых мы обследовали через один месяц после операции (98 человек – 77,8 %, при этом 51 – 40,5 % – представляли основную и 47 – 37,3 % – контрольную группу). Через 6 месяцев были осмотрены 76 (60,3 %) пациентов (39 – 30,9 % – из основной группы). Через один год после операции было обследовано 59 пациентов (46,8 %), из них 24,6 % представляли основную группу (табл. 2).



В ходе обследования больных в ранние (через 30 дней) и в отдаленные сроки (6 месяцев; один год) послеоперационного периода мы определяли характеристики формирующегося рубца. Для этого оценивали его внешний вид, обращая внимание на ряд взаимодополняющих параметров, которые в комплексе позволяли максимально точно охарактеризовать уровень эстетичности формирующегося рубца и, соответственно, эффективность осуществленного лечения.

По итогам осмотров, проведенных на 30-е сутки после хирургического вмешательства, нами было отмечено, что у значительной части больных в контрольной группе определялись признаки гипертрофии рубцовой ткани. Об этом свидетельствовало формирование широкого (с участками неравномерного расширения и уплотнения) розового, а в некоторых случаях рубца багрового цвета, возвышающегося над поверхностью кожи. Отмечалось нарушение чувствительности, сопровождающееся болезненностью, парестезией и зудом кожи в этой области. При сопоставительной оценке средних цифровых значений аналогичных показателей в обеих группах наблюдений мы отметили, что в основной группе имелись достоверные отличия, свидетельствующие об оптимизации местных условий протекания восстановительных реакций (табл. 3 и 4).





Так, через 30 суток после операции в контрольной группе пациентов тонкие рубцы имели место в 61,7 % случаев, средние – в 25,53 % и широкие – в 12,76 % (рис. 1). Следует отметить, что участки расширений носили преимущественно ограниченный характер. Лишь у 3-х больных (6,38 %) гипертрофия рубца распространялась на всю его длину. В таких случаях мы включали в комплекс лечения средства рассасывающей терапии – ферменты, биостимуляторы, физиотерапевтические процедуры.



В этот же срок наблюдений в основной группе эстетичные рубцы отмечены у 86,27 % осмотренных, а на долю средних и широких приходилось 9,8 % и 3,92 % соответственно (табл. 5). Достоверность различий в группах сравнения выявлена по всем показателям.



Через 6 месяцев как в основной, так и в контрольной группе количество пациентов с узкими рубцами возрастало, о чем свидетельствовало снижение интенсивности проявлений признаков рубца в обеих группах. Установлено, что у большинства пациентов нормализовалась чувствительность поверхностных тканей в зоне проведенного хирургического вмешательства. Рубцы приобретали цвет неизмененной кожи, становились более равномерными по плотности (табл. 3 и 4, рис. 2). В основной группе эти изменения были более показательными как в сравнении с контролем, так и с результатами пятимесячной давности. Тонкие рубцы выявлены у 36-ти человек (92,31 %) из 39-ти обследованных, а широкие – не зарегистрированы. При этом внешний вид (бледно-розовый цвет), а также консистенция рубца (мягко-эластичная) свидетельствовали о завершении процессов его созревания.

Для сравнения, в контрольной группе у 5-ти пациентов (13,51 %) отмечены рубцы, ширина которых оказалась свыше 3 мм, к тому же они проявляли склонность к прогрессирующему росту. Средние по ширине рубцы выявлены в 18,92 % случаев; лишь в 67,56 % диагностировали тонкие рубцы (0–1 мм) (рис. 2), что на 24,75 % ниже аналогичного показателя основной группы (табл. 5). К тому же у 5-ти представителей контрольной группы в этот срок отмечены участки уплотнений и синюшности рубца.





Через один год после хирургического вмешательства в большей части наблюдений определено завершение процесса формирования рубцовой ткани, что при осмотре пациентов подтверждалось четкой картиной стабилизированного типа рубца (рис. 3–9). Нормотрофический тип отмечен у 29-ти человек в основной группе (93,55 %) против 18-ти (64,28 %) в контроле (рис. 3). Незначительные проявления гипертрофии зафиксированы в 6,45 % случаев в основной группе и в 25 % – в контроле (рис. 4). При этом в группе сравнения определялся прогрессирующий рост рубцовой ткани (рис. 5) в 3-х случаях (10,74 %) (табл. 5) и, наоборот, у 2-х (7,14 %) больных сформировался атрофический рубец (рис. 6).




ЗАКЛЮЧЕН�Е

Обобщив результаты детализированного клинического обследования больных в отдаленные сроки послеоперационного периода, можно сделать вывод, что применение с профилактической целью препаратов (L-лизина эсцината и тиотриазолина), обладающих расширенным спектром влияния на воспалительные и восстановительные реакции преимущественно в I фазе раневого процесса, способствует его оптимизации. А это, в свою очередь, создает базу для формирования в дальнейшем эстетичного рубца.


Л�ТЕРАТУРА

1. Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. – Санкт-Петербург, «Специальная литература», 1998. – С. 10.
2. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – М.: Аир-Арт. – 2004. – Т. 4. – С. 41–42.
3. Веригин Г. Применение комплексного антигомотоксичного препарата «Traumeel S» в стоматологии // Биологическая терапия. – 1998. – № 2. – С. 35–36.
4. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения в пластической хирургии / Н.Н. Ганиев, К.М. Мухамадиева, Х.С. Одинаев, Д.Н. Бободжанов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – М.: Аир-Арт. – 2004. – Т. 4. – С. 60–61.
5. Горидова Л.Д. Применение L-лизина эсцината в острой фазе посттравматического периода при закрытой травме опорно-двигательного аппарата // Журнал практичного лікаря. – 2002. – № 2. – С. 41–43.
6. Кудинов В.А. Влияние контрикала на течение операционной травмы при плановых хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Калинин, 1990. – 22 с.
7. Кузин М.�., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. – М., 1990. – 592 с.
8. Мельников О.Ф., Заболотный Д.�., Потапов Э.В. �ммунотропное действие тиотриазолина на клетки глоточной миндалины in vitro // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2002. – № 1. – С. 29–33.
9. Минец �.�. Применение препарата Traumeel S для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии // Germany: Baden-Baden. – 1998. – № 1 – С. 38–39.
10. Попович Т.В. Применение нового биологического рассасывающегося шовного материала «Серозофил» в челюстно-лицевой хирургии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21. – Кишинев, 1974. – 23 с.
11. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии / Л.В. Усенко, В.�. Слива, А.А. Криштафор и др. // Журнал практичного лікаря. – 2002. – № 2. – С. 43–45.
12. Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии: (Методические рекомендации). – Киев, 2004. – 22 с.
13. Рузин Г.П., �смаил М.�., Эль Бтиш. «Мовалис» в комплексном лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматолог. – 2005. – № 3 (83). – С. 15–17.
14. Спасіченко П.В. Клінічні аспекти застосування L-лізину есцинату при черепно-мозкових травмах // Ліки України. – 2001. – № 7–8. – С. 33–36.
15. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 4-е изд., перераб. и доп. – Киев: ООО «Червона Рута – Турс». – 2004. – 1062 с.
16. Тіотриазолін в комплексній терапії цирозів печінки / Є. Стародуб, О. Самогальська, І. Мельник, Т. Лазарчук // Ліки України. – 2003. – 10 (75). – С. 41–42.
17. Фисталь Н.Н. Эффективность препарата Дерматикс в профилактике и лечении послеожоговых рубцов // Ваше здоров’я. – 2006. – № 15. – С. 12–13.
18. Фришберг �.А. Косметические операции на лице. – М.: Медицина, 1984. – 208 с.