Лечение пациентов с рецессией десны в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями

: 2009/7/31 | : Современная стоматология

Ю.Л. Денисова


Резюме. Комплексное лечение пациентов с рецессией десны в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями с междисциплинарным взаимодействием периодонтолога и ортодонта, направленное на устранение окклюзионной травмы, создание множественных окклюзионных контактов, гармоничной улыбки и профиля, а также на улучшение состояния тканей периодонта, позволило получить хорошие отдаленные результаты у 93,33 % больных.
Ключевые слова: рецессия десны, зубочелюстные аномалии, междисциплинарное взаимодействие.

ВВЕДЕНИЕ

Десневая рецессия – это миграция десны вдоль корня зуба, которую наблюдают при анатомо-топографических особенностях зубочелюстной системы (при аномалии положения зубов и прикуса, нарушении архитектоники преддверия рта, парафункции); воспалительно-деструктивном процессе в тканях периодонта; механической травме (чрезмерной чистке зубов с преобладанием горизонтальных движений и чрезмерных усилий, плохой гигиене рта, некачественных процедурах снятия зубных отложений, хирургических мероприятиях); ортодонтических мероприятиях; химических и физических повреждениях; а также возрастных изменениях. В связи с этим рецессию десны классифицируют как анатомическую (вследствие анатомо-топографических особенностей зубочелюстной системы); физиологическую (вследствие возрастных изменений) и симптоматическую (вследствие болезней периодонта) (Л.Н. Дедова, 2002–2007) [1]. В практике чаще всего встречается рецессия десны вследствие болезней периодонта или неправильной чистки зубов.

Следует отметить, что экспериментальные и клинические исследования последних лет показали: адекватное ортодонтическое лечение не оказывает вредного влияния на ткани периодонта. Однако у некоторых пациентов с недостаточной зоной или «биотипом» десны в период ортодонтического лечения и после его окончания наблюдается апикальная миграция десны (рис. 1–3) [5, 7].



Известно, что состояние кератинизированной десны не влияет на появление рецессии десны, а толщина ее щечно-язычной поверхности может способствовать развитию рецессии десны. Если зубы находятся в щечном положении, то при ортодонтическом перемещении в язычную сторону возможно появление утолщения вестибулярной десны и увеличения десневой ширины за счет поворота коронки в язычную сторону. При этом десна хорошо закреплена с supra crystal части корня, которая и будет следовать за зубом в язычном направлении. Кроме утолщения десневого края и уменьшения интенсивности рецессии десны при ортодонтическом перемещении зуба в его нормальное положение происходит формирование кости с увеличением высоты альвеолярного гребня, что, несомненно, улучшает эстетическое и функциональное состояние тканей периодонта [2].

Отметим, что при вестибулярном отклонении зуба при ортодонтическом лечении возможно уменьшение десневой высоты, в то время как увеличение высоты десневого края наблюдается после перемещения зуба в язычном направлении. Вместе с тем изменение десневого контура зависит не только от направления перемещения зуба, но и от других факторов, таких как степень вестибулярного отклонения зуба, величина ортодонтической силы, наличие или отсутствие зубного налета и десневого воспаления в участках движения зубов, а также различия в измерениях десневого края. Это чаще связано не с потерей зубодесневого прикрепления, а с изменением высоты свободной десны [4].

G.G. Steiner и др. (1981), размышляя над механизмом лабиальной рецессии десны при вестибулярном перемещении зубов, предположили, что важным фактором являются напряженность в десне и щечно-язычная толщина десны зубов, перемещенных в период ортодонтического лечения. Однако они отмечали очевидные признаки воспаления в период перемещения, связанные с наличием зубных отложений [9].

В последние годы ряд исследователей показали, что ортодонтические силы и наличие зубных отложений не являются причиной рецессии десны. Однако воспаление в десне вследствие зубного налета и изменение щечно-язычной толщины с тонким «биотипом» тканей периодонта в результате ортодонтического лечения могут привести к рецессии десны в вестибулярной области [6, 8, 10].

В связи с этим при ортодонтическом перемещении зубов у больных с патологией периодонта следует оценить щечно-язычную толщину десны и альвеолярного гребня на стороне давления перемещаемых зубов перед началом ортодонтического лечения. При тонких тканях периодонта необходима тщательная гигиена ротовой полости с контролем прироста зубного налета с целью профилактики быстрого развития вестибулярной рецессии десны.

Ортодонтическое перемещение зубов может ускорить межзубную рецессию десны у периодонтологических пациентов, ранее подвергшихся периодонтологическому хирургическому лечению, а также у пациентов, имеющих ярко выраженные анатомические особенности зубов (форма, фуркация). Вместе с тем рецессия десны в области межзубных поверхностей ведет к «темным треугольникам» неэстетических промежутков между зубами (рис. 4) [4].



Устранить межзубную рецессию у периодонтологических пациентов при ортодонтическом лечении можно с помощью мукогингивальной хирургии, реставрации или протезирования и изменения мезиодистального контура (сепарации).

Для решения проблемы межзубной рецессии в процессе ортодонтического лечения целесообразно изменить контур мезиодистальной поверхности резцов. При этом точечный контактный пункт, располагавшийся близко к режущему краю, перевести в плоскостной контактный пункт, расположенный апикальнее, что более эстетично и стабильно для дальнейшего прогноза результата ортодонтического лечения. У больных с патологией периодонта при существенной убыли тканей периодонта часто нельзя полностью устранить неэстетичный дефект «черных треугольников», но значительно улучшить их внешне возможно (рис. 5-а–в).



Цель исследования – улучшить эстетические и функциональное состояние периодонта у пациентов с рецессией десны в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями.


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ортодонтический этап комплексного лечения пациентов с рецессией десны заключался в улучшении положения зубов, прикуса, достижении полноценных фиссуро-бугорковых контактов между зубами-антагонистами, симметрии, то есть построении гармоничной улыбки, окклюзии и профиля. Вместе с тем ортодонтическое лечение было направлено на улучшение состояния тканей периодонта, контура десневого края, уменьшение интенсивности и распространенности рецессии. При этом ортодонтическое лечение проводили на обеих челюстях с окончательной нормализацией окклюзии в трех плоскостях и достижением множественных фиссуро-бугорковых контактов между зубами.

Периодонтологическое лечение состояло в предупреждении воспалительного процесса в тканях периодонта до ортодонтического лечения, в процессе и после его окончания; улучшении уровня гигиены ротовой полости путем проведения профессиональной чистки зубов совместно с другими лечебно-профилактическими мероприятиям.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленной цели и задач проведено комплексное лечение 31-го пациента обоих полов в возрасте 35–44 года с рецессией десны в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями.

Диагностика аномалии положения зубов и прикуса складывалась из нескольких этапов. Первый этап: знакомство с пациентом, выяснение анамнеза жизни, общих заболеваний и жалоб, определение статуса ротовой полости, первичная визуальная характеристика аномалии, предварительный диагноз. Второй этап состоял в детальном исследовании диагностических моделей челюстей, ортопантомограммы, телерентгенограммы, состояния тканей периодонта и слизистой оболочки ротовой полости, проведении лабораторной диагностики (ультразвуковой допплерографии, реопериодонтографии, ультразвуковой денситометрии), установлении окончательного диагноза и прогноза.

Всех пациентов обследовали с помощью специально разработанного комплекса диагностических тестов. Оценку состояния периодонта и зубочелюстной системы проводили до комплексного лечения, на этапах ортодонтического лечения и после его окончания. При каждом контрольном периодонтологическом осмотре оценивали и фиксировали в специально разработанной карте обследования состояние тканей периодонта, включая степень и распространенность воспаления; интенсивность и распространенность рецессии десны; глубину зубодесневых карманов; чувствительность периодонта; кровоточивость десны; подвижность зубов; уровень межальвеолярной костной перегородки; минеральную плотность межальвеолярной кости; микроциркуляцию; электроодонтометрию зубов; исследование ротовой жидкости, а также другие потенциальные проблемы с помощью объективных методов исследования [1].

Этапы комплексного лечения больных с патологией периодонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями включали: подготовительное лечение, повторную оценку состояния тканей периодонта, ортодонтическое лечение, ортопедическое лечение (по показаниям), поддерживающую терапию.

Подготовительный (периодонтологический) этап лечения включал в себя периодонтологические мероприятия, санацию ротовой полости, а также устранение ятрогенных факторов в ротовой полости (некачественные пломбы II, V, IV класса, протезы с длинными коронками и травмирующей промежуточной частью протеза), вредных артикуляционных привычек и явлений бруксизма.

После проведения всех запланированных мероприятий подготовительного этапа лечения проводили повторную оценку состояния тканей периодонта и систематический контроль мануальных гигиенических навыков пациента в течение четырех-шести недель обязательно, исключая чрезмерные горизонтальные движения зубной щеткой с целью профилактики дальнейшего усугубления рецессии десны, а затем переходили к ортодонтическому лечению.

Ортодонтическое лечение у пациентов с патологией периодонта проводили мультибондинг-системой (брекет-системой) c применением малых ортодонтических сил.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сочетании с рецессией десны с применением периодонтологических, ортодонтических, ортопедических и физиотерапевтических мероприятий с ведущей ролью периодонтолога привело к устранению воспалительных процессов и улучшению процессов микроциркуляции в тканях периодонта. После проведения подготовительного периодонтологического лечения у всех пациентов было выявлено хорошее состояние тканей периодонта, которое поддерживалось на протяжении всего периода ортодонтического лечения, а также в период поддерживающего лечения. Совокупность предложенной комплексной диагностики и лечебно-профилактических мероприятий привело к стабилизации патологического процесса в тканях периодонта.

Для иллюстрации комплексного лечения пациентов с рецессией десны в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями приводим выписку из истории болезни.

Пациентка К. (35 л., № 160/2007) с жалобами на эстетический дефект, связанный с асимметрией лица и зубных рядов, кровоточивость десен и боль, щелканье в височно-нижнечелюстных суставах. Со слов пациентки, ранее ортодонтическое и периодонтологическое лечение не проводилось. Вредные привычки отрицает.

Эстетическое состояние: лицо асимметричное, смещение центральной линии вправо на 6 мм, профиль вогнутый; вестибулярный наклон нижних фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, небное положение 1.1, 1.2 и 1.3-го зубов; обратное резцовое перекрытие; перекрестный мезиальный прикус (III класс Энгля) (рис. 6-а–е).



Периодонтологическое состояние: OHI-S – 1,3; GI – 1,6; РМА – 38,46 %; ИПК – 30 %; ИЧП – 2,03, рецессия десны в области 4.3-го зуба – 6 мм, а также в области 2.1, 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2-го, показатели ЭОМ 1.1, 2.1 и 2.2-го зубов составляли 1,5 мкА, а у 4.3-го зуба – 1 мкА, подвижность первой степени имели передние зубы, что указывало на наличие воспаления, окклюзионной травмы и деструктивных процессов в тканях периодонта; неправильный осевой наклон передних зубов верхней и нижней челюстей. Уровень альвеолярного гребня по отношению к корню зуба был снижен на 1/4 высоты в области передних зубов, а у 4.3-го зуба на 1/2 длины корня, и явления вертикальной резорбции, остеопороза и расширения периодонтальной щели (рис. 2). При исследовании структурно-функционального состояния костной системы выявлен остеопенический синдром – индекс прочности костной ткани, составивший 86 %.

Функциональное состояние: некоторые параметры ротовой жидкости имели следующие значения: скорость слюноотделения – 0,5 мл/мин, вязкость – 1,6 ЕД, МПС – II тип, адсорбционная способность эпителиальных клеток II и III категории – 95 %; при анализе реопериодонтограммы определили следующие показатели: РИ – 0,08 Ом; a – 0,12 с; ПТС – 20; ИПС – 94 %; f – 0,06 с; ИЭ – 77 %; при анализе допплерографии определили следующие показатели: Vs = 4,1; Qas = 1,9; Vm = 1,8 (рис. 7).



На основании комплексного обследования зубочелюстной системы поставлен диагноз: хронический локализованный сложный периодонтит средней тяжести с анатомической локализованной рецессией десны в области передних нижних зубов, перекрестный мезиальный прикус.

Общий прогноз хороший (рис. 8). На основании диагноза составлен план комплексного лечения: 1) подготовительное лечение; 2) повторная оценка состояния тканей периодонта после подготовительного лечения; 3) ортодонтическое лечение с удалением 3.4 и 4.5-го зубов для нормализации положения передних зубов с целью их правильной постановки в зубной ряд; 4) шинирование зубов с поврежденным периодонтом несъемными ретейнерами для закрепления достигнутого результата лечения, а также с целью распределения функциональной нагрузки; 5) поддерживающая терапия с динамическим наблюдением три раза в год (группа «В»).



Ход лечения: после проведения гигиенических мероприятий подготовительного этапа лечения. После повторной оценки состояния тканей периодонта, медикаментозного и физиотерапевтического лечения (OHI-S – 0,6; GI – 0,6; PMA – 15 %; ИПК – 50 %) проведено ортодонтическое лечение системой лингвальных брекетов на верхнем зубном ряду и пластиковых брекетов Spirit 018 на нижней челюсти (Ormco) (рис. 9). С учетом плана ортодонтического лечения была строго соблюдена смена проволочных дуг в зависимости от задач, выполняемых на каждом этапе лечения. Общая продолжительность активного периода лечения составила 14 месяцев. После ортодонтического лечения определяется значительное улучшение тканей периодонта, особенно в области 4.3-го зуба, нормализации положения зубных рядов и прикуса в целом, а также улучшение профиля, нормализация центральной линии лица и улыбки (рис. 10-а–е, 11).





ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексное лечение пациентов с рецессией десны в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями с междисциплинарным взаимодействием периодонтолога и ортодонта, направленное на устранение окклюзионной травмы, создание множественных окклюзионных контактов, гармоничной улыбки и профиля, а также на улучшение состояния тканей периодонта, позволило получить хорошие отдаленные результаты у 93,33 % больных.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Дедова Л.Н. Диагностика болезней периодонта: Учеб.-метод. пособие / Белор. госуд. мед. у-т; Сост. Л.Н. Дедова. – Минск, 2004. – 70 с.
  2. Alveolar bone changes during pase I orthodontic treatment / G.C. Bills, M.G. Taylor, S.P. Mcgorray, C. Dolce // J. Dent. Res. – 2001. – № 1132. – P. 177.
  3. Artun J. The effect of orthodontic treatment on periodontal bone support in patients with advanced loss of marginal periodontium / J. Artun, K.S. Urbye // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1988. – Vol. 93, № 2. – P. 143–148.
  4. Clinical periodontology and implant dentistry / J. Lindhe. – Munksgaard, 1988. – 1044 p.
  5. Boyd R.L. Mucogingival considerations and their relationship to orthodontics // J. Periodontol. – 1978. – Vol. 49, № 1. – P. 67–76.
  6. Engelking G., Zachrisson B.U. Effects of incisor repositioning on monkey periodontium after expansion through the cortical plate // Am. J. of Orthod. – 1982. – Vol. 82. – P. 23–32.
  7. Maynard J.G. The rationale for mucogingival therapy in the child and adolescent // Internat. J. of Period. and Restorat. Dentistry. – 1987. – Vol. 7. – P. 37–51.
  8. Orthodontics for the next Millennium / R. Sachdeva, H. Bantleon, L. White, J. Johnson. – Texas – Dallas, 1997. – 620 p.
  9. Steiner G.G., Pearson J.K., Ainamo J. Change of the marginal periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys // J. Periodontol. – 1981. – Vol. 52. – P. 314–320.
  10. Zachrisson BU. Clinical implications of recent orthodontic-periodontic research fidings // Semin. Orthod. – 1996. – Vol. 2. – P. 4–12.

Резюме. Комплексне лікування пацієнтів із рецесією ясен у сполученні із зубощелепними аномаліями й деформаціями з міждисциплінарною взаємодією періодонтолога й ортодонта, спрямоване на усунення оклюзійної травми, створення множинних оклюзійних контактів, гармонійної посмішки та профілю, а також на поліпшення стану тканин періодонту, дозволило отримати добрі віддалені результати в 93,33 % хворих.
Ключові слова: рецесія ясна, зубощелепні аномалії, міждисциплінарна взаємодія.

Summary. Complex treatment of patients with recession in a combination with malocclusions and deformations with the leading part periodontist and inclusion of the orthodontic actions directed on removal of occlusion trauma, creation plural occlusion contacts, a harmonious smile and a structure, and also on improvement of a condition of fabrics of a periodontium the good remote results have allowed to receive from 93.33 % of patients carrying out of complex medical actions.
Key words: gingival recession, dentomandibular anomalies, interdisciplinary interaction.







Реклама:
английский язык Оксфорд учебники для детей и взрослых
А.А.Тимофеев стоматология медицинские книги
Бесплатное обучение парикмахерскому искусству. Стоимость обучение парикмахерскому искусству .


:
.

:
http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_315.html

:


.
.