 Возможности повышения качества лечения : 2009/9/10 | : Современная стоматология Ю.М. Максимовский, Н.В. Заблоцкая, Э.Т. Болотникова Кафедра факультетской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета Вопросы косметической (реставрационной) стоматологии остаются актуальными в связи с высокой распространенностью кариеса зубов. Совершенствование композитных материалов, внедрение инновационных методов и комплексный подход привели к появлению новых композитов с повышенной механической прочностью и эстетичностью, позволяющих удовлетворить профессиональные требования стоматологов и пожелания пациентов. Отсутствие единой классификации, методологического и технологического подходов при реставрационных работах в условиях поликлинического приема нередко приводит к затруднениям в выборе метода лечения. Алгоритмы (руководство по клинической практике) призваны помочь врачам и пациентам принимать правильные решения в конкретной клинической ситуации. Применение алгоритмов способствует совершенствованию процесса оказания медицинской помощи за счет снижения вероятности нежелательных отклонений. Представленные в руководстве алгоритмы позволяют решить ряд задач, направленных на обеспечение единых подходов к планированию, профилактике, проведению лечебных манипуляций, что в конечном счете приводит к повышению качества терапевтической стоматологической помощи, а также к рациональному использованию кадровых, материальных ресурсов, оптимизации лечебно-диагностического процесса. При препарировании и подготовке к пломбированию кариозной полости, независимо от вида пломбировочного материала, должны выполняться определенные правила (требования) для лучшей ретенции материала в полости, а также во избежание осложнений после проведения реставрационных работ. Правила, общие для всех классов полостей, следующие.
Индивидуальный подход определяет потребность в мерах по контролю кариеса, по назначению времени повторных визитов к стоматологу, принятию решений относительно уместности применения самых современных методов реставрации и других видов лечения. Для определения риска кариеса разработаны различные тесты. В ежедневной практике нами используется тест колориметрии, который позволяет выявить и показать пациенту места наибольшего образования налета на зубах (мотивация гигиены полости рта пациента и динамический контроль), тем самым определяя зоны риска возникновения кариеса зубов и тип лечения, который можно предложить данному пациенту. Также активно используется для определения риска возникновения кариеса экспресс-тест Clinpro Cario Diagnosis L-Pop (3M ESPE) (рис. 1, 2). Принцип действия системы – это каскадная химическая реакция по выявлению степени метаболической активности кариесогенных бактерий в полости рта обследуемого. Индикаторный тест (палочка) содержания молочной кислоты Clinpro Cario Diagnosis L-Pop (3M ESPE) регистрирует ее концентрацию на языке и косвенно определяет общий риск возникновения кариозного процесса. При этом лечение заключается в неинвазивных методах по снижению и ликвидации факторов риска, которые сводятся к устранению инфекции в целом; созданию баланса ре- и деминерализации эмали зубов; рекомендациям пациентам относительно сбалансированного питания.  Показанием для многослойного пломбирования боковой группы зубов являются пигментация и декальцинация, когда кариес распространяется на дентин в ограниченном участке в пределах фиссур, а на пломбе будут иметь место окклюзионные контакты (рентгенологически определяется кариес дентина); а также наличие кариозной полости, когда обнаруживается, что кариес распространяется на дентин в ограниченном участке в пределах фиссур, а на пломбу будет действовать жевательная нагрузка, и показано пломбирование композитами (рентгенологически определено кариозное поражение дентина в этом зубе). Композиты и стеклоиономерные цементы хорошо схватываются с эмалью и дентином, поэтому не требуется расширенное препарирование в целях обеспечения механической ретенции. Применение герметиков устраняет необходимость удаления тканей из области фиссур. Эти разработки радикально изменили методику обработки кариозной полости зуба. Первым этапом здесь стало определение границ кариозного поражения. Многослойное пломбирование можно использовать для самых разных полостей. В случае, когда поражение в фиссуре достигает дентина и распространенность полости по поверхности такова, что ее границы находятся в пределах жевательной нагрузки, показана многослойная пломба. При этом могут использоваться различные техники или методики с применением одного или нескольких оттенков композитных материалов. Примером такой реставрации может служить клинический случай, представленный на рис. 3–10, где использован только эмалевый оттенок А1Е основанного на нанотехнологиях композита – FiltekTM Supreme XT Universal. FiltekTM Supreme XT является истинным нанокомпозитом, т. е. состоит исключительно из наномеров и нанокластеров, в отличие от других материалов, где по технологии наномеры добавляются к обычному наполнителю. Это отличие позволяет FiltekTM Supreme XT сохранять высокий процент первоначального блеска, несмотря на длительное пребывание в ротовой полости. Показанием для его применения служат все классы полостей по Блэку. Высокая наполненность частицами наполнителя и улучшенная органическая матрица у данного материала имеют превосходные показатели прочности, такие как компрессионная прочность, прочность на изгиб, диаметральная прочность и устойчивость к сколу. Все оттенки (прозрачные, эмали, боди (тела) и дентина) обладают более высокой устойчивостью блеска, чем у микрофила. Продолжая тенденцию создания материалов на нанооснове, компания «ЗМ ESPE» разработала низкомодульный нанокомпозит FiltekTM Supreme XT Flowable. Сохранив рабочие характеристики своего предшественника FiltekTM Flow (в частности показатели тиксотропности), новый композит создает больше возможностей для высокоэстетичных реставраций (количество оттенков увеличено до двенадцати), легко полируется, долго сохраняет блеск. Отметим, что залогом успеха будущей реставрации является строгое соблюдение рекомендаций производителя по использованию продукции.  Применяя адгезивную технику, мы используем Adper Single Bond™2 – нанонаполненный адгезив для тотального протравливания. Теоретически, наполненные адгезивы обеспечивают более однородную полимеризованную пленку, что дает более высокую силу адгезии. Данный адгезив не нужно встряхивать, а на этапе внесения бондинговой системы в полость необходимо нежно втирать несколько слоев, при этом учитывать размеры полости и, соответственно, размер аппликатора для образования полноценного гибридного слоя (см. рис. 7, 8). Во втором клиническом случае кариозное поражение распространяется на дентин и находится в области окклюзии. В этом случае накладывается прокладка из стеклоиономерного цемента, а полость пломбируется композитом. Метод «сэндвич»-техники показан, когда требуются надежная адгезия и выделение фтора, однако окклюзионная нагрузка слишком велика, и не менее важно его применение при необходимости улучшить цветовое соответствие и прозрачность реставрации. Стеклоиономерные цементы дают адекватную опаковость и имеют дополнительные преимущества адгезии к дентину, выделяют фтор, не оказывают раздражающего действия на пульпу и даже уменьшают повышенную чувствительность. Грэхем Дж. Маунт отмечает, что стеклоиономерные цементы никогда не станут универсальными реставрационными материалами, но нет сомнения, что они уже являются неотъемлемой частью реставрации любого обширного поражения, а также имеют большое значение для восстановления тканей на начальной стадии поражения. Нами широко используется гибридный стеклоиномерный цемент «3М ESPE Vitremer» тройной системы отверждения. По прочностным, манипуляционным, эстетическим характеристикам Vitremer значительно превосходит классический СИЦ и приближается к композитным материалам (рис. 11–20).  Более яркие, насыщенные оттенки материала «FiltekTM Supreme XT Universal» (в сравнении с FiltekTM Supreme), максимально приближенные к расцветке Vita, делают результат реставрации более предсказуемым. «Натуральной эстетики» можно добиться как при одноцветной, так и при многоцветной методике реставрации. Нами была отмечена тиксотропность FiltekTM Supreme XT Flowable – под давлением материал становится текучим, при этом мы использовали одноразовые насадки с меньшим диаметром для увеличения сопротивления с целью улучшения манипуляционных характеристик материала. Также отмечена стабильность материала после внесения (отсутствие эффекта падения формы), что дает возможность лучше адаптировать матрицу и суперадаптивный слой к тканям зуба. По сравнению с предыдущим нанонаполненный композит более легок в работе, что дает возможность поднять эстетику на новый уровень не только стоматологам «со стажем», но и молодым специалистам, начинающим овладевать секретами совершенной улыбки! Нами рассмотрены клинические случаи отдельных дефектов зубов. Но важно отметить, что алгоритм лечения конкретного зуба обязательно является частью общего плана лечения конкретного пациента. Необходимо учитывать индивидуальные особенности, запланировать сроки лечения и профилактические мероприятия, повторные визиты, что в конечном итоге приводит к повышению эффективности лечения. ЛИТЕРАТУРА
Реклама: книги купить медицина, английский английский язык Оксфорд учебники для детей и взрослых А.А.Тимофеев стоматология медицинские книги Мойка окон, витрин и фасадов - мытье окон . Уборка и химчистка в Москве. : . : http://old.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_340.html : . . |