 |
Гістологічні зміни плацент при передчасному їх відшаруванні та інших ускладненнях вагітності з огляду на спільні та відмінні риси патогенезу
|
|
В.П. Лакатош, С.С. Леуш, І.Б. Венцківська, О.С. Загородня, М.М. Мельник
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
Вступ
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП), незважаючи на відносно у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності низьку частоту (за різними даними, від 0,8 до 1,2%) [9, 13], залишається актуальною проблемою сучасного практичного та теоретичного акушерства. По-перше, це пов'язано із значним внеском патології у структуру перинатальної смертності та захворюваності [12], високим рівнем материнської смертності та інвалідизації [10]. По-друге, незважаючи на численні дослідження, присвячені цій проблемі, питання етіології та патогенезу залишаються маловивченими, що не дає можливості ефективно прогнозувати та попереджувати розвиток патології.
Серед основних факторів ризику ПВНРП розглядають підвищену проникність та ламкість судин, що спостерігаються при пізніх гестозах, захворюваннях печінки, нирок, цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії, гострих та хронічних інфекціях [4].
Протягом останніх років інтенсивно досліджуються питання щодо ролі вроджених і набутих тромбофілій в патогенезі ПВНРП та інших ускладнень вагітності, таких як пізній гестоз, плацентарна недостатність, антенатальна загибель плода, передчасні пологи тощо [5]. Доведено участь циркулюючих антифосфоліпідних антитіл в ушкодженні ендотелія плацентарних судин, наслідком чого є розвиток вищезазначених ускладнень.
Мета роботи — мікроскопічне дослідження плацент при різних ускладненнях вагітності та виявлення ймовірно специфічних для передчасно відшарованих плацент змін, що можуть пояснити особливості патогенезу досліджуваної патології.
Матеріал і методи дослідження
Обстежено 74 плаценти, отримані від породіль, яким була надана акушерська допомога в пологовому будинку № 7 м. Києва. У залежності від особливостей перебігу вагітності та пологів усіх жінок розподілено на 5 груп. І групу склали 30 породіль із підтвердженим діагнозом ПВНРП; ІІ — 11 пацієнток, вагітність яких ускладнилася тяжкими гестозами та плацентарною недостатністю, а пологи відбулись шляхом кесаревого розтину внаслідок неможливості ургентного розродження через природні пологові шляхи; до ІІІ групи було включено 10 породіль із такими ж ускладненнями вагітності, але розроджених природним шляхом; до IV — 12 породіль, розроджених абдомінально за показаннями, не пов'язаними із можливими тромбофілічними станами; V групу склали 11 жінок із фізіологічним перебігом вагітності та пологів.
З метою вивчення мікроскопічних змін, які спостерігаються в плаценті при ПВНРП, а також порівняння їх з властивими іншим ускладненням вагітності, було досліджено гістологічні зразки плацент породіль усіх груп. Гістологічне дослідження плацент здійснювалося на базі центрального дитячого патолого-анатомічного відділення м. Києва (УДСЛ «ОХМАТДИТ»).
У всіх випадках визначали масу та розміри плацент, при дослідженні препаратів плацент І групи — розміри ділянки відшарування (проводили огляд з метою виявлення макроскопічних змін). В І групі матеріал для дослідження забирали з ділянки відшарування (зона 1), ділянки на межі відшарування та незалученої тканини (зона 2), а також із макроскопічно незміненої ділянки плаценти (зона 3). В решті груп досліджували по 3 зразки із центральної, парацентральної та крайової зон. Зразки брали розмірами 1,0x0,5x0,5 см, які включали всю товщину плаценти із хоріальною пластинкою та материнською поверхнею. У випадках, коли товщина плаценти не дозволяла отримати таких зразків, їх брали почергово із материнської та плодової поверхонь. Зразки фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, заливали парафіном. Із отриманих блоків виготовляли зрізи, які зафарбовували гематоксиліном та еозином, а також азокарміном за методом Маллорі та досліджували за допомогою світлової мікроскопії. Забарвлення гематоксиліном та еозином дозволяє дослідити клітинну структуру ворсини, набряк її, ангіоматоз, а також інфільтрацію лейкоцитами. При забарвленні азокарміном добре візуалізуються тромби, скупчення еритроцитів, фібриноїд. Вивчали такі зміни мікроциркуляції, як набряк ворсин, малокрів'я, гіперемія, тромби в просвіті судин та інтервельозному просторі, крововиливи в міжворсинковий простір та децидуальну оболонку, дистрофічні розлади — відкладення фібриноїду та кальцинати. Статистична оцінка здійснювалася за допомогою альтернативного та варіаційного аналізу з визначенням t критерія Ст'юдента.
Результати досліджень та їх обговорення
Пересічна маса передчасно відшарованих плацент становила 449±90,3г, плацент породіль ІІ групи — 445±85,4 г, ІІІ — 450±87,3 г, IV — 453±82,5 г, V — 456±80,6 г (p>0,05). Таким чином, істотної різниці в масі плацент у I–V группах не було виявлено. При макроскопічному огляді плацент, що відшарувались передчасно, вимірювались розміри ділянки відшарування, які в середньому склали 41±10,4 см2.
При огляді 3 (10%) послідів І групи виявлено циркулярне потовщення по краю плаценти (placenta circumvallata). В інших групах такої особливості будови плаценти не спостерігалося. Формування аномалії розвитку плаценти, при якій край її піднятий у вигляді біло-жовтого валика, а оболонки відходять від внутрішньої поверхні, відбувається на ранніх термінах вагітності та у випадках часткового відшарування хоріону [1]. Виявлення вказаної аномалії розвитку плаценти у значної частини породіль із ПВНРП свідчить, що поява морфологічного субстрату патології відбувається вже на початку вагітності, в процесі імплантації плодового яйця та формування матковоплацентарного кровообігу.
Отримані результати дозволяють стверджувати, що патологічний процес, результатом якого є ПВНРП, не локалізований лише в ділянці самого відшарування, а поширюється на всю площу плаценти. Про це свідчить однотипність змін, виявлених як в ділянці відшарування, так і в зовні незміненій тканині. Однак такі розлади не є патогномічними саме для цього стану. Усі перераховані ознаки є проявом гострого або хронічного порушення плацентарного кровообігу, тому присутні в плацентах, крім передчасно відшарованих, а також у випадках гестозу та плацентарної недостатності (табл. 1).
Порушення кровонаповнення судин (нерівномірність його, дифузна та локальна гіперемія, малокрів'я) мають місце і при фізіологічних вагітностях, однак значно менш виражені, ніж при акушерській патології. На цю ознаку впливає також і метод розродження — при пологах через природні пологові шляхи переважають явища малокрів'я, при розродженні шляхом кесарського розтину — гіперемія, пов'язана із відсутністю нормального послідового періоду, коли внаслідок запустіння плацентарних судин після перетину пуповини відбувається фізіологічне відшарування плаценти.
При гістологічному дослідженні передчасно відшарованих плацент було виявлено, що явища малокрів'я переважають саме в ділянці відшарування, в суміжній зоні вони зустрічаються рідше, а в зовні незмінених ділянках наближаються до показника здорових плацент, отриманих при оперативних пологах. Більш одноманітною є картина повнокрів'я в передчасно відшарованих плацентах — це явище виражене майже однаково в усіх трьох зонах.
Набряк стінки судини є проявом порушеної функції ендотелія. Саме внутрішній оболонці судин ворсинок належить провідна роль в регуляції складного балансу місцевих процесів коагуляції та антикоагуляції. Виявлення набряку стінки судин, який при електронній мікроскопії проявляється набряканням її базальної мембрани, свідчить на користь дисфункції ендотелія як основи патологічних станів плаценти. Е.Л. Насоновим при вивченні патогенезу васкулопатії при антифосфоліпідному синдромі (АФС) — типовому прояві набутого тромбофілічного стану — було підкреслено провідну роль в ній саме патології ендотелію. Виходячи із твердження про типовість змін в усіх органах при цій патології, автором запропоновано прийняти за стандарт гістологічні зміни біоптатів шкіри хворих із АФС. При дослідженні таких зразків в 72% випадків виявлено набряк базальної мембрани судин [7].
При гістологічному дослідженні плацент, отриманих в результаті фізіологічних та патологічних пологів, було виявлено, що набряк судинної стінки є вираженим у всіх трьох зонах передчасно відшарованих плацент, а також у випадку плацентарної недостатності. Різниця між зразками плацент IV і V груп (плаценти здорових вагітних, отриманих при фізіологічних та оперативних пологах) статистично вірогідна. Розвиток набряку ворсин визначався також часом, що пройшов від народження дитини до відділення посліду, тобто є менш вираженим у випадку оперативного розродження.
За даними S. Shen_Schwarr (1989), набряк ворсин діагностується значно частіше при невиношуванні вагітності (до 40% випадків, у 20,2% спостергіають поєднання невиношування із палінням матері), при хоріоамніоніті, цукровому діабеті [6]. Отримані результати свідчать на користь гіпотези, що в основі розвитку різних форм патології вагітності лежать порушення узгодженої діяльності ендотеліальної вистилки матково_плацентарного кровообігу, внаслідок чого можуть розвиватися різні форми тромбофілічних станів.
Вогнищеві крововиливи у міжворсинковий простір та децидуальну оболонку були очікуваним явищем у зоні відшарування плацент в І групі, оскільки саме передчасне відшарування плаценти є причиною гострого порушення матково_плацентарного кровообігу та ушкодження цілісності судинних стінок. Однак майже однакова частота виявлення цих проявів в усіх трьох зонах плацент у цій групі свідчить про порушення кровообігу як першопричину розвитку патології не лише в ділянці відшарування, але й по всій плаценті; іншими словами — ПВНРП є наслідком дифузного ураження всієї плацентарної тканини. Поширеність вогнищевих крововиливів можна також пояснити фактом оперативного розродження: ПВНРП є патологією, що вимагає активного відділення посліду, ретельного огляду його та матки відразу після народження плода. Однак дослідження плацент IV групи (пацієнтки цієї групи були прооперовані з приводу інших причин, крім ПВНРП, тяжких гестозів та складних форм плацентарної недостатності) не виявило такої поширеності крововиливів. Звертає також на себе увагу поширеність вогнищевих крововиливів в плацентах, отриманих від породіль із тяжкими та середнього ступеня вираженості гестозами, затримкою розвитку плода, яка є більшою, ніж при неускладненому перебігу вагітності. Ця складова дисцир куляторних розладів є характерною ознакою при гестозах та плацентарній недостатності (рис. 1).
Роль тромбофілічних змін в патогенезі вищезазначених станів підтверджують дані наукової літератури. Проведене в Тель_Авіві дослідження, присвячене гістологічним особливостям плацент при різних ускладненнях вагітності, пов'язаних із вродженими тромбофіліями, виявило високу частоту виникнення саме міжворсинокових крововиливів, що відрізняло їх від плацент здорових породіль [11]. Підкреслимо, що в плацентах ІІ та ІІІ груп переважали явища міжворсинкових крововиливів, а в передчасно відшарованих — однаково виражені крововиливи у міжворсинковий
простір та децидуальну оболонку (рис. 2).
Таким чином, останню гістологічну знахідку можна вважати специфічною ознакою ПВНРП, а майже однакову поширеність цього явища як в ділянці відшарування (зона 1), так і в зонах 2 і 3 — свідченням дифузної поширеності хворобливого процесу, що призводить до патології. Наявність крововиливів у децидуальну оболонку свідчить, що при ПВНРП відбувається більш глибоке порушення плацентарного кровообігу, в першу чергу, материнської його ланки, ніж при інших формах ускладнень вагітності, пов'язаних із тромбофіліями.
При гістологічному дослідженні плацент, отриманих від породіль із фізіологічним та ускладненим перебігом вагітності, було виявлено, що тромбоз судин ворсин різного рівня, тромбоз спіральних артерій, а також наявність тромбів у міжворсинковому просторі зустрічається в усіх випадках. Імовірно, наявність тромбів в інтервельозному просторі не має вирішального значення для плода, оскільки такі тромби відмічаються і в плацентах здорових новонароджених, їх появу розглядають як пристосувальний механізм, що обмежує надходження крові плода до крові матері [2].
А.П. Милованов пояснює механізм виникнення тромбів у міжворсинковому просторі локальними крововиливами. Із скупченої тут крові відкладається фібрин із поступовим формуванням тромбу, розміри якого збільшуються, що призводить до стискання навколишніх ворсин та порушення мікроциркуляції в них. Автор представив гістологічну картину тромбозу в залежності від терміну порушення матково_плацентарного кровообігу. Для порушення тривалістю кілька годин властиві стаз і агрегація збережених еритроцитів, через 1,5–3 доби — гемоліз та поява в центрі ниток фібрину, наявність сформованих тромбів із скупченням фібробластів та «синцитіальних бруньок», кальцифікатів, що відповідає тривалості процесу понад 4 доби [6]. Згідно з таким розподілом, виявлені авторами гістологічні зміни передчасно відшарованих плацент (крововиливи в міжворсинковий простір та децидуальну оболонку, тромби в просвіті судин та інтервельозному просторі, виражені однаковою мірою в усіх зонах) свідчать про тривале хронічне порушення матково-плацентарного кровообігу, що передувало ПВНРП.
Тромбоз інтервельозного простору та судин ворсин майже однаково виражений в плацентах, отриманих від породіль із ПВНРП, гестозами та плацентарною недостатністю, що підтверджує роль тромбофілічного стану в їх патогенезі. F. Arias і співавтори (1989) в описах плацент породіль із підтвердженим діагнозом вродженої тромбофілії підкреслили високу частоту виявлення тромбів у просвіті артерій та міжворсинковому просторі [14]. А.Д. Макацарія вважає, що виявлення тромбозу плацентарних судин при АФС більш важливе в якості неспецифічного маркера хронічного ушкодження синцитіотрофіобласта, ніж з точки зору його значимості для благополуччя плода.
При гістологічному досліджені передчасно відшарованих плацент було виявлене статистично значиме переважання такої ознаки, як тромби в просвіті спіральних артерій. Це явище спостерігалося у 15 (50%) із 30 досліджених плацент з однаковою частотою в усіх трьох зонах. В плацентах здорових породіль тромбоз спіральної артерії було знайдено лише в одному зразку, в ІІ і ІІІ групах явище мало таку ж частоту виявлення. Визначено, що патогенез тромбозу плацентарних судин пов'язаний із порушенням місцевого балансу протромботичної та антитромботичної систем, як на поверхні епітелію, так і в міжворсинкововму просторі, тобто по обидві сторони матково-плацентарного бар'єру, про що свідчить виявлена авторами синхронність процесів тромбоутворення в судинах ворсин та в міжворсинковому просторі (рис. 3).
Т.Н. Дьоміна при гістологічному дослідженні плацент, отриманих від породіль із несприятливими наслідками вагітності та доведеним АФС, також виявила інтенсивне залучення до патологічного процесу материнських судин плаценти. Такі зміни вона описує як ексудативно-проліферативний ендоваскуліт, ускладнений розвитком тромбозу та інтенсивними відкладаннями фібриноїду [3]. Отже, тромбоз спіральних артерій можна вважати ознакою, характерною саме для ПВНРП, а однакову його поширеність в усіх трьох зонах — доказом дифузного ураження плацентарної тканини, що передує патології. Серед виявлених в плацентах дистрофічних розладів слід звернути увагу на відкладення фібриноїду та солей кальцію (табл. 2.)
Фібриноїд — поєднане поняття для позначення гомогенних блідо_рожевих або червоних утворень в різних відділах плаценти. На сьогодні фібриноїд визнаний як фізіологічна структура плаценти, що має гетерогенне походження. В залежності від локалізації його в ультраструктурах плаценти розрізняють декілька видів фібриноїду, що визначає його походження та роль в патологічних станах, серед яких найбільше значення має скупчення його в стромі ворсин, відоме також під назвою фібриноїдної дистрофії. Останнє було виявлено в 6 (20%) плацентах І групи, в 10 (33,3%) — ІІ та в 12 (40%) — ІІІ. При гістологічному дослідженні плацент IV і V груп такого явища не спостерігалося, тобто його можна вважати маркером патології плацентарного кровообігу.
Оскільки такий вид фібриноїду утворюється лише в області плодового кровообігу, можна передбачити, що в цьому процесі не бере участі материнський фібрин. Сааме це відрізняє фібриноїд строми ворсин від всіх інших видів. Відкладаня фібриноїду в просвіті ворсин В.Е. Радзинський описує як прояв суб- та декомпенсованої плацентарної недостатності при гестозах [8]. Передчасно відшаровані плаценти містять стромальний фібриноїд, однак його поширеність є меншою, ніж в плацентах при інших пов'язаних із тромбофілією ускладненнях вагітності. Це свідчить про те, що в передчасно відшарованих плацентах присутні явища плацентарної недостатності, однак вони менш виражені, ніж при інших видах патології вагітності. Однак головним висновком із виявленої закономірності є те, що в таких плацентах відмічається тривала хронічна дисфункція ендотелію, яка в більшості випадків не супроводжується клінічною симптоматикою пізнього гестоза і затримкою розвитку плода, а в певний момент призводить до гострого порушення матково-плацентарного кровообігу.
Відкладання солей кальцію в плацентах є найбільш поширеною формою мінеральних дистрофій. Ю.В. Гулькевич спостерігала кальцинати в 50% зразків плацент при доношеній, в 20% — при недоношеній, майже завжди — при переношеній вагітності. Надмірному відкладанню вапна в плацентах, на її думку, сприяють пізні гестози, а також тромбози плацентарних судин [2]. Доказом плацентарної недостатності, що супроводжує гестоз, особливо вираженої за наявності екстрагенітальної патології, вважає надлишкове відкладання солей кальцію і В.Е. Радзинський [8].
У дослідженні при мікроскопії плацент кальцинати було виявлено в усіх групах майже в однаковій кількості: І група — 26 (86,7%), ІІ — 27 (90,0%), ІІІ— 24 (80,0%), IV — 25 (83,3%), V — 24 (80,0%). Однак відмінності мала поширеність цього явища в плацентах: у випадках ускладнень вагітності, патогенез яких схильні пов'язувати із тромбофілічними станами, кальцинати є більш розповсюдженими, ніж при фізіологічній вагітності (IV і V групи; різниця статистично вірогідна). У І групі поширеність кальцинатів була вираженою майже однаково в усіх трьох зонах. Це є додатковим свідченням того, що вагітність, ускладнена гестозом, гіпотрофією плода, ПВНРП перебігає на фоні хронічного порушення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі.
Щодо переважної локалізації кальцинатів, то в передчасно відшарованих плацентах це є міжворсинковий простір. У плацентах ІІ та ІІІ груп поширення кальцинатів було приблизно однаковим в міжворсинковому просторі та в стромі ворсин. Останню закономірність можна вважати підтвердженням того, що при ПВНРП основною локалізацією патологічного процесу є міжворсинковий простір, а при інших ускладненнях він поширюється на строму та судини ворсин, в результаті чого значно погіршується постачання плода киснем та поживними речовинами.
Висновки
Виявлені в ході дослідження гістологічні зміни передчасно відшарованих плацент не є специфічними саме для цієї патології, однак такими, що свідчать про тривалий хронічний процес порушення мікроциркуляції в системі матково_плацентарного кровообігу. В плацентах представлені всі фази порушення кровотоку, починаючи із гострого періоду (міжворсинковий крововилив та крововилив в децидуальну оболонку), періоду організації (тромби різної локалізації) і закінчуючи залишковими явищами (відкладання фібриноїду, кальцинатів).
Однотипність виявлених змін із тими, що виявляються при гестозах та ідіопатичній плацентарній недостатності, є свідченням спільного патогенезу таких ускладнень вагітності, епіцентр якого розташований в зоні контакту трьох епітеліальних систем — ендотелію маткових судин, судин ворсинок та епітелію міжворсинкового простору. Саме явище ендотеліальної дисфункції на тлі вродженої або набутої схильності до переважання прокоагулянтної ланки місцевого гемостазу, тобто тромбофілічного стану, може пояснити спільне походження таких різних ускладнень вагітності.
Низка виявлених змін, що переважно відмічаються в передчасно відшарованих плацентах (крововиливи в децидуальну оболонку, тромби в просвіті спіральних артерій, переважне відкладання фібриноїду та кальцинатів у міжворсинковому просторі), є свідченням первинного і провідного ураження материнської частини плацентарного комплексу.
З гістологічної точки зору, отримані результати обґрунтовують роль тромбофілічних станів в патогенезі акушерських ускладнень, у тому числі ПВНРП, та зумовлюють більш глибоке вивчення цієї проблеми з метою виокремлення в групи ризику вагітних із високою імовірністю розвитку патології для попередження негативних наслідків як для матері, так і для здоров'я майбутньої дитини.
ЛІТЕРАТУРА
1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса: Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 704 с.
2. Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. — Минск: Бєларусь, 1968. — 350 c.
3. Демина Т.Н., Чайка К.В. Профилактика фетоплацентарной недостаточности и тромбофилических осложнений у беременных с антифосфолипидным синдромом // Репрод. здоровье женщины. — 2005. — № 2. — С. 56—59.
4. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. — М.: Медицина, 2006. — 119 с.
5. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. — М.: Медицина, 2001. — С. 109—223.
6. Милованов А.П. Патология системы мать—плацента—плод. — М.: Медицина, 1999. — 453 с.
7. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. — М.: Медицина, 2004. — С. 49—243.
8. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе // Акуш. и гинекол. — 1999. — № 1. — С. 11—16.
9. Стан здоров'я жіночого населення України за 2005 рік / За ред. В.Л. Весельського. — К., 2006. — 116 с.
10. National trends in the incidence of abruptio placentae, 1979–1987 / Saftlas A.F., Olson D.R., Atrash H.K. et al. // Obstet. Gynecol. — 1991. — V. 78., № 6. — P. 1081—1086.
11. Parhologic features of the placenta in women with severe pregnancy complications and thrombophilia / Many A., Schreiber L., Rosner S. et al. // Obstet. Gynecol. — 2001. — V. 98, № 5. — Р. 1041—1044.
12. Perinatal mortality associated with abruption placenta in singletons and multiples / Salihu Н.M., Bekan B., Aliyu M.H. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — V. 193, № 1. — P. 198—203.
13. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: Temporal trends and potential determinants / Ananth C.V., Oyelese Y., Yeo L. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — V. 192, № 4. — P. 191—198.
14. Thrombophilia: a mechanism of disease in women with adversr pregnancy outcome and thrombotic lesions in placenta / Arias F., Romero R., Joist H. et al. // J. Maternal and Fetal Med. — 1998. — V. 7. — Р. 277—286.
Ключові слова: патогенез, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, вроджені та набуті тромбофілії.
Ключевые слова: патогенез, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врожденные и приобретенные тромбофилии.
Key words: pathogenesis, рreterm placental abruption, inherited and acquired trombophilia.
|
|
| :
2009/2/18 12:16:16
4623 |
|
|
