 |
Миома матки и гормональная контрацепция
|
|
А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник
Московский государственный медико_санитарный университет, РФ
Резюме. Приводится новый взгляд на лечение миомы матки на основе предложенного алгоритма двухэтапного комплексного консервативного лечения. Обсуждается роль гормональной контрацепции и профилактики рецидивов роста узлов миомы матки. При условии ранней диагностики патогенетическая терапия может полностью заменить хирургическое вмешательство или значительно уменьшить его объем.
Резюме. Наводиться новий погляд на лікування міоми матки на основі запропонованого алгоритму двухетапного комплексного консервативного лікування. Обговорюється роль гормональної контрацепції та профілактики рецидивів росту вузлів міоми матки. За умови ранньої діагностики патогенетична терапія може повністю замінити хірургічне втручання або значно зменшити його об'єм.
Summary. This article is about new opinion on the treatment of uterine myoma. An algorithm of complex conservative treatment is developed. The role of hormonal contraception in this algorithm is defined. The principles of uterine myoma prophylaxis are described.
Введение
Несмотря на длительную историю изучения, проблема лечения больных миомой матки продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Это одна из проблем в гинекологии, где особо остро сказывается отсутствие единого, общепризнанного мнения. Она остается «любимой» патологией гинекологов-хирургов.
История радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена, и приверженцев ампутации матки по поводу и без повода еще достаточно. Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки заключается в том, что долгие годы миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом, а опухоль по канонам хирургии должна быть удалена.
И тут возникают вопросы: почему удаление матки до сих пор рассматривается как допустимый акт с точки зрения дальнейшей жизни женщины; почему считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой?
Совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции, также несет и другие функции, большая часть которых до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, а ее удаление чревато дезинтеграцией
в организме.
Довольно часто приходится сталкиваться с желанием женщины любой ценой сохранить матку. В целом все женщины сходятся на том, что наличие матки является подсознательным элементом их женственности. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка (даже если она не желает больше иметь детей). Еще одной причиной, по которой женщина не хочет лишаться матки, является боязнь столкнуться с проблемами в интимной жизни: у части женщин в процессе оргазма происходит сокращение матки, что усиливает остроту переживаемых ощущений. Очевидно, что удаление матки может изменить спектр сексуальных ощущений, что также пугает женщину.
В последние годы развитие эндокринологии, новые теоретические концепции о причинах возникновения миомы матки, отказ от существовавшей ранее установки на онкологическую настороженность ввиду доказанной несостоятельности термина «малигнизация лейомиомы матки» и крайне низкой частоты лейомиосаркомы матки, развивающейся de novo, совершенствование гормональных методов исследования определили консервативное направление в лечении миомы матки и наметили пути профилактики этого довольно часто встречающегося заболевания.
Современные исследования в области этиологии и патогенеза данного заболевания утверждают, что при условии ранней диагностики консервативная патогенетическая терапия может полностью заменить хирургическое вмешательство или значительно уменьшить его объем. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа. Все это позволило поставить «комплексное консервативное ведение» на первое место в лечении миомы матки, сократив число пациенток, подвергшихся радикальным оперативным вмешательствам по поводу данного заболевания.
Консервативная терапия больных миомой матки имеет большое практическое значение, т. к. является органосохраняющей. Она предусматривает воздействие на различные звенья патогенеза миомы матки с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах миомы, а также уменьшения тяжести клинических симптомов. В результате консервативного лечения у многих больных наблюдаются стабилизация и уменьшение размеров миоматозных узлов, менструальной кровопотери и болевого синдрома.
Выбор метода лечения миомы матки должен определяться: размерами узлов, локализацией, возрастом, наличием симптомов, репродуктивными планами, наличием сопутствующих заболеваний, благосостоянием пациентки, предпочтением того или иного вида лечения.
Одним из наиболее значимых критериев выбора метода лечения миомы матки является размер миоматозных узлов. В своем развитии миома матки проходит критическую точку, после которой сформированные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов и фиброз) делают узел менее управляемым гормональными стимулами. Существование двух периодов жизни миоматозного узла: «доавтономного» и «автономного» определяют обоснованность и эффективность использования тех или иных медикаментозных средств.
Локализация миоматозных узлов также вносит вклад в выбор тактики лечения больных миомой матки. Совершенно очевидно, что клиническая значимость субмукозного узла и узла, расположенного субсерозно, просто несопоставима. Так 3-сантиметровый узел в полости матки будет требовать оперативного решения вопроса, в то время как миоматозный узел субсерозного расположения в области дна матки таких же размеров, особенно у женщины в пременопаузе, может не требовать лечения.
Обязательно необходимо учитывать и возраст пациентки. Известно, что миома матки подвергается обратному развитию в период постменопаузы. Поэтому в зависимости от предполагаемого срока наступления менопаузы возможности использования тех или иных лечебных подходов может существенным образом изменяться. Например, при наличии у пациентки в пременопаузе миомы матки и отсутствии клинических симптомов заболевания возможно просто ограничиться простым наблюдением, что в более молодом возрасте было бы недопустимым.
Однако вполне очевидно, что не возраст, а предполагаемое время, оставшееся до менопаузы, является определяющим критерием в выборе метода лечения больных миомой матки.
Приблизительно у 50% обладательниц миомы матки не наблюдается никаких клинических симптомов. Однако у части этих женщин отсутствие клинических проявлений этого заболевания носит лишь временный характер.
Таким образом случайное обнаружение миомы матки при отсутствии жалоб у пациентки не означает, что такая женщина должна быть оставлена без лечения. Не наличие или отсутствие клинических проявлений миомы матки является одним из решающих моментов в лечении этого заболевания, а характер симптомов.
Значение имеют и репродуктивные планы. Поэтому большое значение в лечении миомы матки имеет желание женщины в полном объеме сохранить свою репродуктивную функцию. Очевидно, что это полностью исключает использование таких радикальных подходов как ампутация матки. Лечение женщин с миомой матки, планирующих в будущем беременность, должно быть максимально органосохраняющим. Это не означает, что во всех остальных случаях можно пожертвовать органом во имя выздоровления. На самом же деле отсутствие репродуктивных планов позволяет применять несколько отличную лечебную тактику в отношении одних и тех же миоматозных узлов, которая при этом не будет менее эффективной.
Говоря о влиянии сопутствующих заболеваний на выбор метода лечения миомы матки, целесообразнее всего было бы их разделить на гинекологические и негинекологические. Негинекологические сопутствующие заболевания могут вносить коррективы в выбор лекарственного препарата или метода хирургического лечения за счет того, что те или иные медикаментозные средства или вмешательства могут ухудшить течение параллельно текущих заболеваний.
Сопутствующие гинекологические заболевания в большинстве случаев должны лечиться независимо от наличия или отсутствия у больной миомы матки. Миома матки не оказывает никакого влияния на течение других гинекологических заболеваний и не может расцениваться как осложняющий фактор. Одним исключением из всего вышесказанного является бесплодие, где миома матки может играть определенную роль.
Достаточно часто основным критерием при выборе метода лечения больных миомой матки является благосостояние пациентки. Большинство современных методов лечения миомы матки имеют высокую стоимость. Единственной бесплатной альтернативой остается удаление матки. А если пациентка пытается узнать у врача о существовании альтернативных методов лечения, как правило, ей объясняется, что медикаментозная терапия слишком дорога и не эффективна, а матка ей вообще больше не нужна.
Исторический опыт показывает, что с периодичностью раз в 10–15 лет появляется новая волна в обсуждении и переоценке проблем консервативного лечения больных миомой матки. Чаще всего это возникает либо в связи с появлением новых взглядов на этиологию и патогенез данного заболевания, либо в связи с разработкой новых или усовершенствованием уже имеющихся средств консервативной терапии миомы матки. В настоящее время четко определилась возможность использования различных методов консервативно-медикаментозного лечения миомы матки.
Базовыми препаратами, применяемыми в качестве консервативной терапии миомы матки, до настоящего времени являются: агонисты ГнРГ и антигонадотропины. Они могут наполовину уменьшать размер миомы матки и купировать такие симптомы как меноррагия и боли в области малого таза. Кроме этого, они угнетают маточный кровоток и повышают уровень гемоглобина и гематокрит.
Следует отметить, что после лечения агонистами ГнРГ количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах не изменяется, препараты не влияют на апоптоз в миоме матки, т. е. уменьшение размеров миомы матки при лечении этими препаратами обусловлено снижениемциркуляции половых гормонов, а не изменениями в стероидных рецепторах.
Базовые препараты используются в качестве консервативной терапии миомы матки в течение 6 мес. Прием их более 6 мес. нецелесообразен в связи с появлением побочных действий. Но доказано, что если женщина находится в репродуктивном периоде, через 3–12 мес. после окончания курса этой терапии возобновляется рост размеров миомы матки. Что же делать, чтобы стабилизировать достигнутый эффект, как исключить рецидивы увеличения размеров миомы матки, как проводить профилактику этих рецидивов? Поэтому мы считаем, что консервативная терапия базовыми препаратами является только первым этапом лечения миомы матки, за которым должен последовать второй этап, включающий препараты, направленные на стабилизацию достигнутого эффекта и профилактику рецидива роста размеров миомы матки.
С этой целью, основываясь на последних данных литературы о возможном протективном эффекте комбинированных оральных контрацептивов (КОК) относительно риска развития миомы матки и их влиянии на блокаду прогестероновых рецепторов в матке, целесообразно разработать тактику второго поддерживающего этапа комплексного консервативного лечения миомы матки, включая применение микродозированных КОК [10].
В литературе можно встретить лишь отрывочные сведения о влиянии оральных контрацептивов (ОК) на риск развития миомы матки, хотя эта тема чрезвычайно актуальна с точки зрения общественного здоровья и профилактической медицины. По данным Королевского колледжа врачей общей практики, относительный риск миомы матки у женщин, принимающих ОК, значительно ниже (ОР=0,4), чем у пациенток, никогда не использовавших этот метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 женщин с миомой матки показало, что у женщин, использующих ОК, риск развития миомы матки ниже, а с увеличением продолжительности их приема риск еще больше снижается [6].
Механизм, посредством которого КОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего связан с гестагенным компонентом.
Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов — дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона. Дезогестрел имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке, т. е., связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогестерону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезогестрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона и не вызывает выраженных пролиферативных процессов в миометрии. Все это и объясняет механизм, посредством которого ОК (в частности, содержащие дезогестрел) оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки [10].
Прием ОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов.
Однако стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре. Назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.
При правильном использовании ОК женщина гарантированно не будет сталкиваться с таким явлением как аборт. Значит, снимается еще один патогенетический фактор развития и роста миомы матки. Однако прием ОК не в 100% случаев позволяет избежать развития миомы матки. Это можно объяснить тем, что женщины, использующие ОК, решая проблему нежелательной беременности, не учитывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Таким образом, прием ОК не решает проблему до конца, поскольку не может нивелировать эффекты, обусловленные воспалительными заболеваниями женских половых органов. Часто приходится наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом ОК миоматозные узлы начинают расти на фоне развития у женщины воспалительных заболеваний половых органов, и после антибактериальной терапии размеры узлов возвращаются к исходным.
Кроме этого, при использовании КОК у подавляющего большинства больных удается нормализовать клинические проявления осложненного течения миомы матки (удается нормализовать менструальный цикл, снизить объем кровопотери, проводить профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения, освободить от неприятных и болевых ощущений во время менструации) [9]. У женщин климактерического и пременопаузального возрастов при приеме КОК часть из них удается довести до менопаузы, а у более молодых женщин снизить или полностью снять тягостные симптомы заболевания на сравнительно длительное время.
Необходимо отметить, что в настоящий момент уже созданы другие различные препараты (высокоселективные блокаторы ароматазы, блокаторы рецепторов прогестерона, селективный блокатор циклооксигеназы-II, антифибротики, интерферон α и β, антагонисты ГнРГ (пока проходят клинические испытания), способные воздействовать на звенья патогенеза. При этом некоторые из них не относятся к стероидным веществам, что значительно снижает количество побочных эффектов и повышает эффективность за счет узконаправленного действия.
Вероятно, именно они станут в ближайшем будущем основой консервативной терапии, расширив показания к ее применению. Поэтому такая перспектива обязывает нас создать рациональный алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, если не для полного излечения в ряде случаев, то, по крайней мере, для обеспечения стабилизирующего эффекта у носительниц небольших миом.
В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы ни был размер обнаруженной миомы матки, необходимо принять меры, т.е. не должно быть выжидательной тактики. Из этого следует, что даже маленькие миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования (УЗИ), должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтомунеобходимо начинать лечение миомы матки с маленьких узлов.
В целом хорошо известно, что за исключением миоматозных узлов подслизистой локализации, миоматозные узлы размером до 2 см, как правило, не имеют никаких клинических проявлений, не нарушают репродуктивную функцию и поэтому в целом не имеют клинического значения. Беря во внимание отсутствие клинической значимости у миоматозных узлов, размер которых меньше 2 см, можно условно считать, что любой миоматозный узел, имеющий больший размер, должен быть либо уменьшен до этого размера, либо ликвидирован вовсе, а любой миоматозный узел, размер которого меньше 2 см должен быть, по крайней мере, стабилизирован в своем размере.
Поэтому миоматозные узлы до 2 см в диаметре не должны оставляться без внимания, ждать, пока они вырастут и дадут клиническую картину. Основная задача — стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок.
Таким образом, комплексное консервативное лечение миомы матки можно разделить на 2 этапа. На I этапе применяются препараты, с мощным потенциалом относительно уменьшения размеров узлов и купирования основных симптомов. В эту группу можно включить: агонисты ГнРГ и антигонадотропины. А II этап рассчитан на применение препаратов, направленных на поддержание достигнутых результатов по окончании I этапа путем стабилизации размеров узлов миомы. В эту группу можно включить микродозированные ОК (в частности, Новинет). Их можно применять (в зависимости от планов женщины) либо до планируемой беременности, либо для профилактики миомы матки и контрацепции вплоть до менопаузы, учитывая их положительный неконтрацептивный эффект на различные системы организма.
Как же предотвратить рецидивирование роста миоматозных узлов после проведенной консервативной миомэктомии?
После удаления всех видимых невооруженным глазом миоматозных узлов в матке все равно остаются зачатки роста или крошечные узелки, увеличение в размерах которых может активизироваться вследствие операционной травмы. Учитывая тот факт, что эффективность агонистов ГнРГ тем выше, чем меньше размер миом, с целью подавления оставшихся зачатков роста и предотвращения развития новых миоматозных узлов пациенткам, перенесшим консервативную миомэктомию, необходим 6-месячный курс терапии агонистами ГнРГ. По окончании курса лечения агонистами тем женщинам, которые не планируют в ближайшее время беременность, необходим прием монофазных микродозированных ОК по контрацептивной схеме до беременности либо до периода менопаузы. Те же женщины, которые планируют беременность, после окончания курса лечения агонистами ГнРГ могут приступать к реализации репродуктивных планов.
Материал и методы исследования
Обследовано 162 больных миомой матки репродуктивного возраста, в возрасте от 20 до 53 лет, с единичными или множественными миоматозными узлами, межмышечной, межмышечно-подбрюшинной или подбрюшинной локализации, размерами от 10 до 150 мм в диаметре, составляющих основную группу. Всем пациенткам основной группы после исключения противопоказаний проведено комплексное консервативное лечение миомы матки, учитывая возраст больной, сопутствующие заболевания, размеры миоматозных узлов, репродуктивные планы.
Основная группа содержала 3 подгруппы: IA, IВ, IС.
В подгруппу IA входили 60 пациенток с межмышечной или межмышечно-подбрюшинной локализацией узлов миомы, с максимальными размерами узлов от 1,6 см до 5,9 см в диаметре. Данная группа пациенток принимала в качестве I этапа лечения препарат неместран (гестринон) по 2,5 мг 2 раза в неделю с 1-го дня менструального цикла на протяжении 24 недель, с последующим II поддерживающим этапом — прием микродозированного КОК Новинет по контрацептивной схеме.
В подгруппу IВ входили 52 пациентки с межмышечной локализацией узлов миомы, с максимальными размерами узлов от 1,3 см до 3,4 см в диаметре, которые не нуждались в I этапе комплексного консервативного лечения (включающий прием неместрана) и приступали непосредственно к II поддерживающему этапу (с использованием Новинета) по контрацептивной схеме.
В подгруппу IС входили 50 пациенток с подбрюшинной или межмышечно-подбрюшинной локализацией узлов миомы, с размерами узлов от 3 см в диаметре и отсутствием абсолютных показаний для проведения радикальной операции. Этим пациенткам проводилась консервативная миомэктомия с последующим обязательным применением I этапа (прием неместрана, в течение 6 мес.) и II поддерживающего этапа (прием Новинета, в зависимости от дальнейших репродуктивных планов — до планируемой беременности или вплоть до менопаузы).
Контрольную группу составили 50 больных миомой матки, которымпроводился раньше либо только I этап консервативного лечения (включающий неместран), либо консервативная миомэктомия в сочетании с I этапом без последующего II поддерживающего этапа.
Для решения поставленных задач в комплексе были применены клинический, биохимический, бактериологический, ультразвуковой, гормональный, морфологический, иммуногистохимический и статистический методы исследования.
Результаты исследований и их обсуждение
Сравнительный статистический анализ данных анамнеза, клинических признаков заболевания и результатов обследования до проведения комплексной консервативной терапии не выявил достоверных различий между группами обследованных женщин, кроме исходных размеров миомы матки.
При обследовании установлена высокая степень отягощенности соматического и гинекологического анамнеза у больных миомой матки в исследуемых нами группах.
При анализе основных клинических симптомов миомы матки установлено, что ведущим признаком заболевания являлось нарушение менструального цикла у 51(32%) больных. Обильные у 56 (35%), болезненные у 43 (27%), длительные менструации, со сгустками у 56 (35%) пациенток сопровождались анемизацией у 56 (35%) и появлением у 51(32%) пациенток слабости, утомляемости, снижения трудоспособности. Нарушение функции соседних органов отмечено у 8 (5%) больных. Не предъявляли жалоб лишь 9 (6%) пациенток.
Продолжительность заболевания миомой матки с момента обнаружения варьировала от 1 недели до 9 лет и составляла: до 1 года — у 70 больных, от 1 до 5 лет — у 58 больных и свыше 5 лет — у 34 больных.
Размеры матки до начала лечения у большинства 98 (61%) больных не превышали 6-недельный срок беременности, у 38 (24%) — матка была увеличена до 8 недель, у 9 (6%) — до 10 недель, у 4 (3%) — миома матки достигала 12 недель беременности и более.
Максимальные размеры узлов миомы матки до начала лечения у 81 (50%) больных не превышали 2 см в диаметре, у 56 (35%) — не превышали 3 см, у 14 (9%) — не превышали 5 см, а у 9 (6%) — достигали 5 см и более в диаметре.
Всем пациенткам основной группы проведено комплексное консервативное лечение миомы матки. Установлено, что наибольшую эффективность I этап лечения, включающий прием неместрана, дает в диапазоне начальных значений узлов до 3,1 см. При выходе за этот диапазон результаты сильно подвержены случайностям, и закономерный прогноз сформулировать затруднительно.
Оптимальные результаты удалось получить при 6-месячном курсе лечения препаратом. После проведения лечения неместраном мы провели II поддерживающий этап консервативного лечения, включающий прием микродозированного КОК Новинет по контрацептивной схеме.
При построении графиков регрессионных зависимостей удалось установить, что эффективность II этапа лечения обеспечивается при начальных размерах узлов не более 2 см в диаметре. При больших изначальных значениях спрогнозировать динамику размеров узлов миомы матки с помощью регрессии в пределах относительно небольшой погрешности не представляется возможным.
Графики регрессионных зависимостей, связывающие начальный и конечный размеры миоматозных узлов в ходе проведения II поддерживающего этапа лечения, подтверждают, что введенный II этап с использованием Новинета стабилизирует размеры узлов миомы. После проведения консервативной миомэктомии всем пациенткам данной подгруппы с целью профилактики рецидива миомы матки проводился I (обязательно) и II (в зависимости от репродуктивных планов) этапы лечения.
При поддерживающей терапии во всех трех подгруппах удалось устранить или уменьшить клинические проявления осложненного течения миомы матки. Так, при использовании монофазного микродозированного КОК Новинет по контрацептивной схеме у 51 (32%) пациентки удалось нормализовать менструальный цикл, у 38 (24%) уменьшить объем кровопотери, у 43 (27%) — купировать дисменорею, у 43 (27%) — уменьшить проявления синдрома предменструального напряжения, всем пациенткам удалось проводить профилактику гиперпластических процессов эндометрия.
Анализ результатов показал, что в ходе II поддерживающего этапа комплексного консервативного лечения во всех трех подгруппах исследуемые биохимические и гемостазиологические параметры у подавляющего (86%) количества пациенток находились в пределах допустимого диапазона.
Контроль эффективности проводимого комплексного консервативного лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток через каждые 3 мес. Одним из важных показателей эффективности проведениякомплексного консервативного лечения является частота возникновения рецидивов заболевания.
Динамические УЗИ позволили выявить отсутствие рецидива роста узлов миомы матки на фоне поддерживающей терапии у большинства пациенток во всех трех подгруппах. На протяжении 12 мес. наблюдения на фоне поддерживающей терапии мы отмечали рецидив роста узлов миомы матки (через 4 мес.) на 1,5 см только у 4 (3%) пациенток. У данных пациенток обнаружено вновь приобретенное заражение возбудителями ИППП, что также может служить триггерным фактором рецидива роста узлов миомы матки. У всех остальных 155 (96%) пациенток максимальные размеры узлов соответствовали тем размерам, которые были достигнуты после окончания I этапа лечения (с использованием неместрана) или до начала II поддерживающего этапа (включающего прием Новинета). Необходимо отметить, что у пациенток с окончательными размерами узлов миомы матки более 2 см начальные значения размеров узлов выходили за пределы рекомендуемых нами диапазонов, когда результаты сильно подвержены случайностям и закономерный прогноз сформулировать затруднительно.
Пациентки, размеры узлов которых изначально на фоне поддерживающей терапии были больше 2 см, имели возраст старше 45 лет. Учитывая такой возраст пациенток, отсутствие рецидива роста узлов и клинических проявлений осложненного течения миомы матки у данного контингента больных мы рекомендовали продолжить прием поддерживающей терапии вплоть до менопаузы под динамическим наблюдением за размерами узлов миомы матки и контролем липидо- и коагулограммы.
У пациенток контрольной группы, которым проводили только I этап либо сочетание консервативной миомэктомии и I этапа без последующего II поддерживающего этапа лечения, через 6 мес. после окончания лечения отмечалось быстрое увеличение размеров матки и узлов миомы до первоначальных размеров у 14 (9%), через 12 мес. — у 56 (35%). У 56 (35%) пациенток через 12 мес. Отмечались проявления осложненного течения миомы матки.
Полученные в ходе проведенных исследований результаты являются предпосылкой для создания современного алгоритма комплексного консервативного лечения больных миомой матки (с межмышечным, межмышечно-подбрюшинным или подбрюшинным расположением узлов). Этот алгоритм может быть представлен следующим образом: — если максимальные размеры узлов миомы матки колеблются от 2 до 3 см, то на I этапе больные принимают агонисты ГнРГ либо антигонадотропины (по схеме), в течение 6 мес. (регрессионные зависимости показывают, что в случае отсутствия других триггерных факторов при таких изначальных размерах) в результате 6 мес. Лечения максимальные размеры узлов становятся 2 см;
— после окончания I этапа, при достижении максимальных размеров узлов 2 см, следует перейти ко II поддерживающему этапу лечения, включающему КОК (в частности, Новинет) по контрацептивной схеме (под регулярным контролем каждые 3 мес. данных липидо- и коагулограммы, общего состояния пациенток и отсутствии рецидива роста узлов миомы матки). Учитывая общее протективное действие КОК, их минимальное системное влияние, для длительной профилактики рецидива роста узлов миомы матки их можно применять (в зависимости от репродуктивных планов) либо до планируемой беременности, либо до менопаузы;
— если изначально максимальные размеры узлов миомы матки 2 см, а также отсутствуют клинические симптомы миомы матки, то можно сразу приступить ко II поддерживающему этапу лечения по тому же принципу;
— если изначально максимальные размеры узлов 3 см, имеется нарушение функции смежных органов, привычное невынашивание беременности, после полного клинического обследования (с учетом противопоказаний) этим пациенткам рекомендуется преимущественно органосохраняющее оперативное лечение с возможной минимизацией хирургической травмы, поддержанное современной антибактериальной терапией. Основной задачей проведения данной операции является восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения и/или восстановления менструальной и детородной функции у женщин. После проведения консервативной миомэктомии в обязательном порядке с целью профилактики рецидива миомы матки все пациентки, начиная с раннего послеоперационного периода, должны подвергаться дальнейшему комплексному консервативному лечению, включающему I (обязательно) и II (в зависимости от репродуктивных планов) этапы лечения;
— важную контрацептивную роль, наряду с другими протективными свойствами КОК (снижение риска рака яичников, рака эндометрия, колоректального рака), может играть продолжительное использование Новинета у пациенток детородного возраста без репродуктивных планов с множественными миоматозными узлами размерами от 3 до 5 см в диаметре, подвергшихся микроинвазивному лечению путем проведения селективной эмболизации маточных артерий как альтернативы стандартным хирургическим методам лечения.
Учитывая, что миома матки может формироваться в ответ на повреждение миометрия воспалительными, эксплантными, механическими и другими факторами, которые вызывают усиленное функционирование клеток специализированной ткани вокруг участков повреждения (для компенсации функции органа) и последующую фенотипическую трансформацию гладкомышечных клеток (с сократительного фенотипа в синтетический) и что продолжительное применение КОК является основным моментом в профилактике всех вышеперечисленных этиологических «пусковых» факторов (воспалительные заболевания органов малого таза, аденомиоз, предупреждение нежелательной беременности), применение Новинета, кроме эффективности во II этапе лечения, приобретает дополнительную ценность. В результате профилактического применения КОК предотвращается повреждение миометрия и все сложные процессы трансформации гладкомышечных клеток, приводящие к развитию миомы матки.
Выводы
Результаты нашего исследования с учетом взглядов на этиологию и патогенез миомы матки позволяют не согласиться с утверждением о неэффективности консервативной терапии миомы матки. А представленный алгоритм двухэтапного консервативного лечения больных миомой матки с использованием в качестве поддерживающей терапии монофазного микродозированного КОК Новинет (по контрацептивной схеме) способствует значительному снижению количества радикальных операций по поводу миомы матки или уменьшению их объема и повышению уровня эффективности комплексного консервативного лечения данного контингента больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, профилактики и лечения миомы матки: Дис. … д_ра. мед. наук. — М., 1998. — С. 203.
2. Barbieri R.L. Reduction in the size of a uterine leiomyoma following discontinuation of an estrogen_progestin contraceptive // Gynecol. Obstet. Invest. — 1997. — V. 43(4). — P. 276—277.
3. Characterization of an in vitro perfused rat ovary model: ovulation rate, oocyte maturation, steroidogenesis and influence of PMSG priming / Brannstrom M., Johansson B.M. et al. // Acta Physiol. Scand. — 1987. — V. 130(1). — P. 107—114.
4. Cramer S.F., Pttel A. The frequency of uterine leiomyomas // Am. J. Clin. Pathol. — 1990. — V. 94. — P. 435—438.
5. Friedman A., Thomas P Does low_dose combination oral contraceptive use affect uterine size or menstrual flow in premenopausal women with leiomyomas? // Obstet. Gynecol. — 1995. — V. 85. — P. 631—635.
6. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata / Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B., Manson J.E., Colditz G.A. // Fertil. Steril. — 1998. — V. 70(3). — P. 432—439.
7. Nowak R.A. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment // Bailliere s. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. — 1999. — V. 13(2). — P. 223—238.
8. Oral contraceptive use and risk of uterine fibroids / Parrazzini F., Negri E., La_Vecchia C., Fedele L., Rabaiotti M. // Obstet. Gynecol. — 1992. — V. 79(3). — P. 430—433.
9. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives / Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., Bull D, Yeates D., Casagrande J.T. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). — 1986. — V. 9. — P. 293, 359—362.
10. Ugocsai G., Rozsa M., Csabai L. Progesterone receptor (PR) down-regulation and pinopodium formation in rec FSH induced cycles as compared to oral contraceptive (OC) users (Novynette, Gedeon Richter) // Eur. J. Contraception and Reproductive Health Care. Ljubljana. — 2000. — V. 5(1). — P. 41.
Ключевые слова: миома матки, консервативное лечение, профилактика, гормональная контрацепция, Новинет.
Ключові слова: міома матки, консервативне лікування, профілактика, гормональна контрацепція, Новінет.
Key words: uterine myoma, conservative treatment, prophylaxis, hormonal contraception, Novinet.
|
|
| :
2009/6/30 17:25:08
9721 |
|
|
