 |
Ультраструктурні зміни плаценти та плодових оболонок при недоношеній вагітності, ускладненій передчасним їх розривом
|
|
В.П. Лакатош, Н.П. Гончарук, О.Ю. Костенко, Н.П. Бондаренко, Л.А. Жабіцька, М.І. Антонюк
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
Вступ
Проблема ведення вагітності при передчасному розриві плодових оболонок (ПРПО) не втратила своєї актуальності. До тепер не існує єдиної точки зору, скільки часу може тривати безводний період. Особливо гостро постає це питання при передчасних пологах, коли необхідно чітко визначитись щодо доцільності і тривалості пролонгування вагітності, профілактики можливих ускладнень, способу родорозрішення [3]. Одні акушери вважають, що зростання лейкоцитозу у периферичній крові вагітних з ПРПО, підвищення температури тіла є достатніми симптомами для діагностики хоріоамніоніту та стимуляції пологів. Інші фахівці стверджують, що найвищі показники лейкоцитозу, які визначаються протягом 1-ї доби безводного періоду, поступово зменшуються і на 3-ю добу повертаються до норми [1]. Поряд із цим, пролонгування вагітності дозволяє підготовити легені недоношеного плода, зокрема, систему легеневого сурфактанту до позаутробного існування [4]. При передчасних пологах неонатальна смертність від респіраторного дистрес-синдрому становить понад 30% [5].
Слід відмітити, що більшість даних отримано за допомогою проведення клінічних методів досліджень, лише окремі роботи стосуються морфології плаценти при недоношеній вагітності у безводний період [2]. Публікацій про те, що відбувається при недоношеності у термінальних ворсинках плаценти при передчасному розриві плодових оболонок на субклітинному рівні, авторами не знайдено. Тому сьогодні необхідні дослідження з метою встановлення ультраструктурних особливостей термінальних ворсинок плаценти в різні терміни після ПРПО при недоношеній вагітності.
Мета дослідження — виявити ультраструктурні особливості плаценти та плодових оболонок при недоношеній вагітності, ускладненій передчасним розривом плодових оболонок в залежності від тривалості безводного періоду.
Матеріал і методи дослідження
Матеріалом для електронно_мікроскопічного дослідження була материнська частина плаценти та амніотична оболонка породіль з недоношеною вагітністю терміном 33–34 тижні з різною тривалістю безводного проміжку після ПРПО. Матеріал дослідження був розподілений на 3 групи: І — плаценти та амніотична оболонка від породіль із 30–33 годинами після злиття навколоплідних вод; ІІ — із 45–48 годинами, ІІІ — із 216 годинами. Матеріал для контрольної групи відбирався у жінок, безводний період у яких становив 5–6 годин.
Матеріал після подрібнення фіксували у 2,5%-му розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері протягом 1 години з наступною дофіксацією OsO4 за Мілонінгом. Матеріал зневоднювали і заключали у суміш епону та аралдиту згідно загальноприйнятих електронно-мікроскопічних методик. Після попередньої ідентифікації на напівтонких зрізах, забарвлених толуїдиновим синім, виготовлялися ультратонкі зрізи, які контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю. Матеріал вивчався наелектронному мікроскопі ПЕМ-125К та фотографували при збільшеннях в 4–12 тис. разів.
Результати досліджень та їх обговорення
Уході наукової роботи було встановлено, що через 5–6 годин безводного періоду термінальні ворсинки 33–34-тижневих плацент мають типову для цього терміну вагітності будову. Вони вкриті одношаровими багатоядерними клітинами (синцитіотрофобластом), які в різних ділянках мають ультраструктурні особливості. Ядра в цих клітинах, як правило, утворюють скупчення (рис. 1а), але зустрічаються й поодиноко розташовані ядра (рис. 1б). Усі ядра в синцитіотрофобластах містять функціонально неактивний гетерохроматин у вигляді конгломератів біля нуклеолеми. На люмінальній поверхні синцитіотрофобласта спостерігаються розгалуження мікроворсинок, кількість яких може змінюватися (рис. 1б). Цитоплазма заповнена переважно канальцями зернистої ендоплазматичної сітки, будова яких надає синцитіотрофобласту ультраструктурні особливості. Подекуди канальця невеликі за розмірами з незначним міжмембранним простором (рис. 1б), у інших місцях вони значно розширені і мають вигляд вакуолей, частина яких нерівномірно заповнена щільним матеріалом. Переважають в синцитіотрофобласті помірно розширені канальц (рис. 1а). Усі ці картини відображають різний функціональний стан та ступінь зрілості таких клітин.
Досить часто синцитіотрофобласт контактує з цитотрофобластом (клітинами Ланганса). Останні демонструють ультраструктурні ознаки функціональної активності: в ядрах рівномірно розташований функціонально активний еухроматин; цитоплазма заповнена канальцями зернистої ендоплазматичної сітки, рибосомами, полісомами, мітохондріями. Кровоносні мікросудини плацентарного бар'єру досить щільно прилягають як до синцитіо-, так і до цитотрофобласту. Перикапілярного набряку не спостерігається. Просвіт гемомікросудин заповнений дрібнодисперсним матеріалом помірної електронної щільності, подекуди еритроцитами. Ендотеліальні клітини, які вистеляють мікросудини, переважно без дистрофічно-деструктивних змін, містять канальця зернистої ендоплазматичної сітки, мітохондрії, рибосоми, полісоми, секреторні гранули.
Через 33 години безводного періоду в термінальних ворсинах плаценти породіль виявляється синцитіотрофобласт у вигляді багатоядерних клітин, які розміщені в один шар і мають велику кількість мікроворсинок (рис. 2а і 2б). У ядрах синцитіотрофобласта переважає гетерохроматин, розміщений маргінально (рис. 2а). Деякі ядра мають частково розширений перинуклеарний простір (рис. 2б). У цитоплазмі розміщуються вакуолі, які за будовою та вмістом помірної електронної щільності скоріше усього є канальцями зернистої ендоплазматичної сітки (рис. 2а і 2б). Саме така специфіка будови цієї органели характерна для синцитіотрофобласта у нормі. У даний строк безводного періоду вони практично не розширені і не відрізняються за будовою та розміром від контролю. Мікроворсинки різноманітні за формою: від тонких мірковиростів до випинань ділянок цитоплазми (рис. 2а і 2б).
До синцитіотрофобласта прилягають досить великих розмірів клітини, які є цитотрофобластами або клітинами Ланганса. Вони містять функціонально активне ядро з ядерцями та характеризуються добре розвиненою зернистою ендоплазматичною сіткою, яка безпосередньо приймає участь у формуванні фібриноїда. Для цих клітин характерна наявність великої кількості надто тонких фібрил, які завдяки конформаційним перебудовам перетворюються у компоненти фібриноїда, який може частково накопичуватися як у цитоплазмі цих клітин, так і поза їх межами. Слід відмітити, що канальця зернистої ендоплазматичної сітки розміщуються нерівномірно, більша їх кількість розташовуються по периферії клітини. Серед цих канальців спостерігаються мітохондрії, які представлені у незначній кількості і є надто малими за розмірами. Імовірно, енергопостачання таких клітин в значній мірі відбувається за рахунок глікогену. Як правило, у кожній клітині Ланганса представлені різні за розмірами лізосоми (від первинних до фагосом).
Досить щільно до синцитіотрофобласта (а у деяких місцях і до цитотрофобласта) прилягають судини гемомікроциркуляторного русла, які формують гематоплацентарний бар'єр. У місцях контакту цитоплазма синцитіотрофобласту і ендотеліоцитів суттєво потоншується. У синцитіотрофобласті залишається невелика смужка з мікроворсинками. Кровоносні капіляри соматичного типу мають ядро, де транскрипційно неактивний гетерохроматин у помірній кількості розташовується маргінально. Органели біосинтетичного плану представлені у незначній кількості та розташовуються, як правило, навколо ядра, а за будовою не відрізняються від таких у контролі. Досить в значній кількості, у порівнянні з попередніми дослідженнями, в цитоплазмі ендотеліоцитів містяться мікрофіламенти. Просвіт мікросудин наповнений помірної щільності плазмою та еритроцитами.
Крім кровоносних судин, строма термінальних ворсинок через 33 години безводного періоду містить фібробласти, колагенові та в меншій кількості еластичні волокна.
На 45-ту годину безводного періоду термінальні ворсинки плаценти покриває одношаровий багатоядерний синцитіотрофобласт, розміщений на базальній мембрані. В ядрах, як і в попередній термін спостережень, відмічається маргінальне розміщення гетерохроматину та наявність великої кількості вакуолей, серед яких зустрічаються вакуолі досить великих розмірів (рис. 3а). Більшість таких структур характеризуються помірною електронною щільністю. В цитоплазмі розташовуються ліпідні та глікогенові включення, кількість яких в цей період незначна. Слід відмітити, що мірковорсинки у цей строк спостережень дещо десквамовані, мають вигляд витягнутих трубочок або округлих структур (рис. 3б). Кількість їх значно менша, ніж у ворсинках через 5–6 годин безводного періоду, тобто контролю.
У деяких ворсинках синцитіотрофобласт безпосередньо контактує з фібриноїдом Ланганса та клітинами цього шару, тобто цитотрофобластом (рис. 3а). У зоні гематоплацентарного бар'єру синцитіотрофобласт значно потоншується, контактує з прилеглою сполучною тканиною, яка, в свою чергу, прилягає до базальної мембрани ендотелія кровоносних капілярів. Через 45 годин безводного періоду у лакулярних порожнинах, крім формених елементів, подекуди спостерігається клітинний детрит частково десквамованого синцитіотрофобласту.
З одного боку, клітини Ланганса (цитотрофобласт) контактують з синцитіотрофобластом за допомогою десмосом, а з іншого — з залишками фібриноїду Ланганса. Для таких клітин характерним є добре розвинена зерниста ендоплазматична сітка, канальця якої у деяких клітинах можуть бути розширені, та наявність великої кількості вільних рибосом і полісом. Кількість мітохондрій в таких клітинах незначна. Маючи типову для них будову, деякі мітохондрії характеризуються частково просвітленим матриксом. Слід зазначити, що у цей період безводдя також спостерігається незначний відсоток дистрофічно змінених цитотрофобластів. У таких клітинах відмічаються цитоліз, локальний набряк мітохондрій, розширення канальців ендоплазматичної сітки та фігури мієлінової дегенерації.
Цікавим є фактичний матеріал, який свідчить пролабільність ендотеліальної вистілки. Це, по-перше, наявність у частини ендотеліоцитів великої кількості мікрофіламентів, присутність яких, очевидно, пов'язана з підвищеною скоротливістю, а, по-друге, — транспортування ендотеліоцитами надлишків глікогену. Глікоген, накопичений у цитотрофобластах, частина з яких, виконавши свою функцію, залишає лише фрагменти цитоплазми з надлишками глікогену, згодом трансендотеліально надходить у кровоносне русло у вигляді вакуолей, що відшаровувалися від цитоплазми ендотеліоцитів.
Незначна кількість судин гемомікроциркуляторного русла мали пошкодження, що свідчило про наявність у цей термін спостережень гіпоксичних та ішемічних змін, які розвинулись на тлі компенсаторно-адаптативних процесів. До останніх можна віднести стоншення ендотелія з метою більш ефективного переносу речовин. З іншого боку, в просвітах деяких мікросудин спостерігався сладж-феномен, тобто скупчення еритроцитів та тромбоцитів, аж до утворення тромбу.
Таким чином, через 45 годин безводного періоду спостерігаються збереження цілісності термінальних ворсинок як в цілому, так і окремих її компонентів. Деякі з них зазнають незначних змін, у більшій мірі це стосується гемомікроциркуляторного русла, яке функціонує у режимі незначного перевантаження.
Найбільший строк безводного проміжку і найбільш цікавий період, який ми спостерігали з точки зору розвитку в термінальних ворсинках деструктивно-дистрофічних процесів та наявності або відсутності ознак запальних процесів, є матеріал із терміном 216 годин після ПРПО. Слід відмітити, що навіть після такого тривалого безводного періоду термінальні ворсинки мали всі вищезазначені ультраструктури (синцитіотрофобласт, цитотрофобласти з прилеглим фібриноїдом, кровоносні мікросудини).
Відмінністю від попередніх термінів спостережень було загальне збільшення електронної щільності цитоплазми синцитіотрофобласту, яке відбувалося на тлі редукції мікроворсинок, збільшення гетерохроматину в ядрах та патологічного розширення канальців зернистої ендоплазматичної сітки. Якщо синцитіотрофобласт змінювався за темним типом, то для цитотрофобласта характерним було просвітлення цитоплазми, що, імовірно, є
ультраструктурним проявом їх набряку (рис. 4а і 4б). Ділянки локального набряку спостерігалися як у ендотеліальних клітинах гемомікросудин, так і в їх мітохондріях. Відмічалася підвищена кількість гетерохроматину в ядрах та ендотеліоцитів, цитоплазма яких заповнена мікрофібрилами у порівнянні з попередніми спостереженнями.
Поряд із цим, виразних ознак деструктивних процесів в термінальних ворсинках не спостерігалося, хоча і подекуди відмічався клітинний детрит в лакунах, зокрема, у вигляді відшарованих міркоплазматозних утворень синцитіотрофобласта. Також не виявлялися імунокомпетентні клітини, які б свідчили про розвиток запальних процесів у посліді. Електронно-мікроскопічний аналіз амніону через 5 годин показав, що він містить характерні складові: епітеліальний шар, який розташовується на базальній мембрані, та сполучнотканинний шар. Епітеліальні клітини різняться як за формою, так і структурою. Зустрічаються кубічні за формою клітини, але переважають пласкі епітеліоцити. Останні характерні для амніону при ПРПО, що обумовлено зміною їх ролі у циркуляції навколоплідних вод. Для кубічних епітеліоцитів характерна велика кількість мікроворсинок не тільки на апікальній, але й на боковій поверхні, які розгалужуються, утворюючи міжклітинні канали, здатні приймати участь у параплацентарному обміні. Ці канали помірно розширені, в них відсутні піноцитозні пухирці, що свідчить про знижену функціональну активність клітин. Це явище також підтверджується будовою ядер епітеліоцитів, в яких переважає транскрипційно неактивний гетерохроматин, як правило, розташований маргінально. Пласкі клітини не утворюють однорідний шар із сполучнотканинними оголеними ділянками, а також ділянками розходження, які часто не містять міжклітинних каналів.
Стосовно інших органел, слід відмітити, що у найбільшій кількості представлені канальця ендоплазматичної сітки різного ступеня розширення. Також зустрічаються окремі мітохондрії, практично відсутній комплекс Гольджі. Останній характерний для епітелія амніону в нормі і свідчить про активну секрецію гамаглобулінів та інших білків. В меншій мірі в епітеліоцитах представлені ліпідні включення, в більший — глікогенові. Незначна кількість ліпідних гранул обумовлена пригніченням їх секреції при ПРПО, що призводить до зниження гідрофобності поверхонь позаплацентарних оболонок. Наявність великої кількості глікогену може бути пов'язана з частковим переходом на анаеробне дихання у зв'язку з незначним вмістом мітохондрій.
Базальна мембрана, як правило, непотовщена. Подібно епітеліальному шару, вона перервана, найбільші дефекти відмічаються у місцях десквамації епітелія
У сполучнотканинному шарі відмічаються значна кількість колагенових волокон, а також фібробласти та імунокомпетентні клітини. Для цього шару характерним є набряк, який зберігається в усі наступні терміни спостережень. Колагенові волокна представлені окремими мікрофібрилами (щільно сгрупованими або розгалуженими пучками), які мають різноспрямований чи хвилеподібний вигляд. Серед колагенових волокон виявляються функціонально активні фібробласти, в цитоплазмі яких присутні ядра з рівномірно розподіленим по каріоплазмі хроматином, канальця ендоплазматичної сітки, мітохондрії та ліпідні включення. Звертає на себе увагу наявність імунних клітин (лімфоцити, лейкоцити, тучні клітини), які частіше спостерігаються на межі епітеліального та сполучнотканинного шарів.
Через 30–33 години безводного періоду загальна будова амніону подібна до попереднього строку, але має деякі відмінності. Так, не виявляються епітеліоцити з міжклітинними каналами, збільшується кількість безядерних клітин, в цитоплазмі переважають розширені канальця ендоплазматичної сітки, які подекуди набувають вигляду вакуолей і є ознакою гіпоксії плода [2]. Майже не зустрічаються ліпідні включення, тоді як глікоген представлений, як і раніше, у значній кількості. Набувають значної виразності зміни епітелія, товщина якого подекуди сягає розмірів 2–3_х піноцитозних пухирців.
Сполучнотканинні елементи (колагенові волокна, фібробласти) суттєво не відрізняються від таких, що виявлялися після 5 годин безводного періоду. Щодо імунних клітин, то їх кількість дещо знижена, ніж у попередній період, а серед них частіше зустрічаються лейкоцити.
Суттєвих змін в ультраструктурній організації епітеліоцитів не спостерігалося у зразках, отриманих через 45 годин після злиття навколоплідних вод, хоча відмічається дещо підвищена їх десквамація. Біля таких оголених ділянок виявлені скупчення клітини імунної відповіді, тучні клітини різного ступеня дегрануляції. Привертає увагу поява апоптозно змінених імунокомпетентних лейкоцитів та лімфоцитів.
Через 216 годин після ПРПО епітеліальні клітини, в цілому зберігаючи притаманну їм ультраструктуру, також набувають макрофагальних властивостей. Так, епітеліоцити з функціонально активним ядром, розвинутою сіткою ендоплазматичних канальців і підвищеним вмістом лізосом чергуються з епітеліальними клітинами, в цитоплазмі яких розміщується значна кількість залишкових тілець. Виявляються поодинокі макрофаги, переважають епітеліальні клітини, які взяли на себе функцію поглинання та переварювання дегенеративно змінених компонентів амніону. Згідно даних наукової літератури, макрофаги (клітини Гофбауєра), лише зрідка виявляються в стромі амніону. Ці клітини містять загальний лейкоцитарний антиген, DR_позитивні, реагують з anti-leu-m-3, що дозволяє їм першими формувати імунну відповідь [4]. Можна припустити, що макрофаги в амніоні частково виконують роль імунокомпетентних клітин і не спроможні повністю забезпечувати фагоцитоз, внаслідок чого епітеліоцити беруть на себе їх функцію.
Висновки
1. Термінальні ворсинки материнської частки 33–34-тижневих плацент в усі досліджені терміни безводного періоду (від 5–6 до 216 год) мають принципово однотипну ультраструктурну організацію, головними компонентами яких є синцитіотрофобласт, цитотрофобласт та його похідна — фібриноїд (кровоносні мікросудини).
2. Мозаїчність ультраструктурних змін компонентів термінальних ворсинок в усі терміни безводного проміжку обумовлена, в першу чергу, стадією фізіологічного дозрівання ворсинок.
3. Прогресування ультраструктурних змін в синцитіо-трофобласті, цитотрофобласті та кровоносних мікросудинах відбувалося поступово в динаміці подовження безводного періоду і носило, як правило, зворотний характер.
4. Відсутність імунокомпетентних клітин в термінальних ворсинках в усі терміни спостережень свідчить про відсутність розвитку запальних та аутоімунних процесів в плаценті при тривалому безводному періоді. Це дозволяє на тлі антибіотикотерапії застосовувати технологію тривалого пролонгування недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, і сприяє збільшенню гестаційного терміну вагітності та дозріванню сурфактантної системи плода.
ЛІТЕРАТУРА
1. Амниотические воды. Амниотическая оболочка и инфекция / Антонова О.Л., Говоруха И.Е., Тепуная А.А. и др. В кн.: Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство. — Донецк: Изд_во ООО «Альматео», 2006. — С. 288—311.
2. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Акопян Г.Э. Особенности микроэкологии влагалища беременных групп риска // Мед. аспекты микробной экологии. —1994. — Вып. 7—8. — С. 228—231.
3. Будаков П.П., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микроциноза влагалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2002. — № 1 (2). — С. 73—77.
4. Гольмамедова И.Д. Иммунологические механизмы гестационного процесса // Мед._соц. проблемы. — 2002. — Т. 7, № 3. — С. 88—99.
5. Характеристика факторів і механізмів неспецифічного і специфічного імунітету протиінфекційного захисту породіль / Лакуста В.Є., Сидор_
чук І.И., Ніцович І.Р. та ін.
Ключові слова: передчасні пологи і розрив плодових оболонок, електронно-мікроскопічний аналіз плаценти та плодових оболонок.
Ключевые слова: преждевременные роды и разрыв плодовых оболочек, электронно-микроскопический анализ плаценты и плодовых оболочек.
Key words: preterm labor, preterm rupture of amniotic membrane, microscopic analysis of placenta and amniotic membrane.
Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
лечение инсультов |
|
| :
2009/2/20 15:16:54
4510 |
|
|
