 |
Математичне моделювання розкриття шийки матки при веденні пологів за допомогою партограми
|
|
Г.Д. Місуна, С.М. Корнієнко, Р.Г. Бічевська
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства
Упрофілактиці ускладнень пологів і післяпологового періоду велике значення має прогнозування характера скорочувальної діяльності матки. З цією метою деякі автори пропонують використовувати партограму [4, 5, 9, 11], яку було розроблено робочою групою ВООЗ для ретельного контролю за розвитком пологової діяльності з метою попередження помилкової пролонгації пологів [1, 6, 7, 8]. Експерти вказують, що партограми значно поліпшують якість спостереження за породіллею і плодом, сприяють ранньому виявленню ускладнень, а при грамотному їх використанні знижується кількість операцій кесаревого розтину, а відсоток пологів, що тривають понад 18 годин, і стимульованих пологів зменшується наполовину [2, 3, 7, 10, 11]. Партограма повинна виступати у якості ранньої попереджувальної системи, що дозволяє оцінити розвиток пологів, а на ранніх стадіях — простежити дисфункціональний їх перебіг.
Мета дослідження — розробка та аналіз математичної моделі динаміки розкриття шийки матки (ШМ) при неускладнених пологах на підставі даних партограм.
Матеріал і методи дослідження
Проведено статистичний аналіз показників швидкості розкриття ШМ за партограмами 140 вагітних з неускладненим перебігом пологів. Вік роділлей коливався у межах 17–39 років, із них у 79 (56,4 %) пологи були першими. На підставі отриманих варіаційних даних, регресійного аналізу та диференційного обчислення було створено математичну модель розкриття ШМ у пологах.
Аналіз 140 партограм вагітних жінок під час пологів показав, що швидкість розкриття ШМ в латентній фазі склала 0,56±0,02 см/год, в активній фазі 1,97±0,05 см/год.
Простеживши динаміку розкриття ШМ за допомогою математичного моделювання було виявлено, що емпіричні дані розкриття ШМ, отримані при спостереженні за пологами, задовільно описуються адитивним вираженням (2), що представляє собою суперпозицію двох складових його функцій — лінійної (3) і нелінійної (4).
Для спрощення аналітичного опису процесів розкриття ШМ за даними, зафіксованими на партограмах, автори
ввели безрозмірну змінну величину Yt:
Yt = dt /dmax (1) ,
де Yt = 0/1; dt — значення величини розкриття ШМ у см
на момент часу t; dmax — максимальне значення розкриття ШМ, що дорівнює 10 см.
Тоді аналітичну залежність, що дозволяє інтерпретувати динаміку даних партограм стосовно розкриття ШМ під час пологів, можна представити у вигляді: Yt = Yл (t) + Yн(t) (2) ,
де Yл (t) — лінійна складова функції:
Yл (t) = 0,07• t + Y0, (3),
а Yн (t) — нелінійна складова функції:
(4).
Перемінні Yл і Yн — безрозмірні відносні величини, що показують ступінь розкриття зіву ШМ, відповідно, у лінійному і нелінійному процесах; Vн — величина, що характеризує швидкість перебігу нелінійного процесу; t — час у годинах, відлічуваний від моменту, коли розкриття ШМ було рівним d0 см, і, відповідно, Y0 = d0/dmax; t0н — час, що пройшов від початку лінійного процесу до початку нелінійного в годинах (час затримки нелінійного процесу).
Лінійна складова даної залежності та нелінійна складова, а також їхня суперпозиція Yt показані на рис. 1 (у представленому випадку t0н=0, а Vн= 7,3 год_1).
Як випливає із даних партограм, величина Yл у розглянутому описі не може перевершувати значення 4,5. Цим значенням визначається час спільного перебігу двох процесів від початку спостереження. Запропонований опис дозволяє говорити про наявність двох механізмів, що контролюють процес розкриття ШМ. Дія одного із механізмів призводить до лінійного щодо часу розширення ШМ. Йому відповідає лінійний компонент (3), що визначається за формулою (2). Цей механізм відіграє основну роль у латентній фазі розкриття ШМ, після чого його дія припиняється. Поряд із цим, дія другого механізму, чий внесок описується нелінійною складовою (4) у вираженні (2), до цього моменту переходить в активну фазу, що відображено на рис. 1.
Графік залежності (2) виходить із графіків (3) і (4) за умови, що лінійний процес, описаний у вигляді вираження (3), припиняється не пізніше того часу, коли нелінійний процес (4) сягає точки, у якій друга похідна функції Yн (t) дорівнює нулю — так звана точка перегину функції. Диференціюючи за часом нелінійну функцію (4), було виявлено, що в точці перегину значення Yн дорівнює 0,5. Тобто, у цій точці значення нелінійного компонента дорівнює половині повного розкриття ШМ. Імовірно, механізм, що контролює лінійний хід процесу розкриття ШМ у латентній фазі (3), описує розпад каркасу з колагенових волокон в результаті їхнього розчинення. Швидкість цього процесу визначається коефіцієнтом при параметрі t (год) у вираженні для Yл(t). Значення цього коефіцієнта, отриманого при аналізі партограм, склало 0,07 год-1.
Механізм, робота якого описується нелінійною залежністю (4), приблизно пов'язаний з періодичними процесами в м'язовій тканині матки, регуляція яких, що випливає з аналізу отриманих функцій, здійснюється незалежно від розпаду колагенової структури. У нелінійному механізмі можна виділити 3 фази (рис.1), що відповідають трьом ділянкам на графіку нелінійної функції (4). Початковій стадії процесу (4) (горизонтальна ділянка) відповідали короткочасні, з великими періодами перейми. На ділянці перегину частота і тривалість перейм зростала (фаза прискорення). Потім за точкою перегину починається активна фаза, коли установилися майже періодичні пульсації в м'язовій тканині матки.
Таким чином, для нормальної пологової діяльності характерне настання проміжних щодо тривалості перейм (20 c<t<40 c), коли латентна фаза розкриття ШМ наближається до значення 0,4/0,5 максимальної ширини зіву. Якщо при настанні другого періоду колагенова структура ще збереглася в достатньому ступені, виникає високий ризик дискоординації пологової діяльності чи її загасання. Слабкість пологових зусиль визначається не стільки швидкістю розпаду колагенової структури (на партограмах швидкість майже не розрізняється і дорівнює 0,07±0,01 год_1), скільки затримкою активної фази нелінійного процесу. Як було зазначено вище, характерний час її настання визначається, коли вона дорівнює нулю щодо другої похідної за часом вираження Yн(t). Чисельне значення характерного часу настання активної фази визначається коефіцієнтами Vн і t0н, що знаходяться під знаком експоненти у формулі (4).
Моделюючи процес при фіксованому значенні t0н=0 зі зміною коефіцієнта Vн, автори спостерігали характерну картину, що зображена на мал. 2. Аналогічна картина спостерігається, якщо параметр Vн залишити незмінним, але змінювати час затримки нелінійного процессу t0н (на рис. 3 — для всіх графіків Vн=8 год-1).
У випадку, коли обидва параметри Vн і t0н змінюються одночасно, то відповідні їм графіки, якщо їх зобразити у вигляді кривих, наведених рис. 2 і 3, не будуть перетинатися із вже наявними. Це буде відбуватися лише у випадку, коли колагеновий каркас розчиниться раніше, ніж нелінійний процес наблизиться до своєї критичної точки — точки перегину. У протилежному випадку настає дискоординація, а, можливо, ізагасання пологової діяльності.
Висновки
Таким чином, розроблена модель дозволяє прогнозувати хід скорочувальної діяльності матки. Для цього в полі партограми заздалегідь будується сітка ліній модельного процесу розкриття ШМ, аналогічних тим, що зображені на рис. 2 і 3. Фіксуючи на такій партограмі початок розкриття ШМ до значення Yt<0,4 і порівнюючи хід цього процесу з модельними лініями партограми, можна зробити висновок про подальший напрямок процесу.
ЛІТЕРАТУРА
1. Cartmill R.S., Thornton J.G. Effect of presentation of partogram information on obstetric decision_making // Lancet. — 1992. — V. 339, № 8. — P. 1520–1522.
2. Evaluation of health workers' training in use of the partogram / A.O. Fatusi, O.N. Makinde, A.B. Adeyemi et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2007. — V. 86. — P. 254–256.
3. Javed I., Bhutta S., Shoaib T. Role of partogram in preventing prolonged labour // J. Pak. Med. Assoc. — 2007. — V. 57, № 8. — P. 408–411.
4. Juntunen K., Kirkinen P. Partogram of a grand multipara: different descent slope compared with an ordinary parturient // J. Perinat. Med. — 1994. — V. 22, № 3. — P. 213–218.
5. Lavender T., Alfirevic Z., Walkinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — V. 105, № 9. — P. 976–980.
6. Lennox C. Active management of labour. WHO partogram helps // BMJ. — 1994. — V. 309, № 6. — P. 1016–1017.
7. Loevinsohn B. Value of the obstetric partogram // Lancet. — 1992. — V. 340, № 8. — P. 240–241.
8. Sharma J.B., Shaxted E.J., Khastgir G. Partogram presentation and obstetric decision_making // Lancet. — 1992. — V. 340, № 9. — P. 240–241.
9. Shoulder dystocia: could it be deduced from the labor partogram? / S. Lurie, R. Levy, A. Ben Arie, Z. Hagay // Am. J. Perinatol. — 1995. — V. 12,
№ 1. — P. 61–62.
10. Tay S.K., Yong T.T. Visual effect of partogram designs on the management and outcome of labour // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. — 1996. — V. 36, № 4. — P. 395–400.
11. van Bogaert L.J. The partogram // S. Afr. Med. J. — 2003. — V. 93, № 11. — P. 830–833.
Ключові слова: пологи, розкриття шийки матки, математична модель.
Ключевые слова: роды, раскрытие шейки матки, математическая модель.
Key words: births, opening the uterus neck, mathematical designing
|
|
| :
2009/2/20 14:55:32
3963 |
|
|
