 |
Современные подходы к комплексной коррекции дисменореи
|
|
В.А. Бенюк, Т.Р. Никонюк, Л.Д. Ластовецкая
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
Введение
Боль различного генеза является основной причиной обращаемости пациентов за первичной
медицинской помощью, частота которой, по данным ВОЗ, составляет 11–40%. Практика акушера_гинеколога не является исключением, поскольку болевой синдром превалирует в клинике воспалительных заболеваний внутренних половых органов, овуляторном синдроме (болевой форме апоплексии яичников), при наружном и внутреннем генитальном эндометриозе, оперативных вмешательствах в малом тазу, предменструальных растройствах, дисменорее.
Согласно международной классификации, нарушение менструального цикла, проявляющееся болезненными менструациями, определяется как дисменорея (в переводе с греческого — затрудненное менструальное истечение).
Дисменорея — это симптомокомплекс, включающий нейроегетативные расстройства и болевые ощущения во время менструаций, который является одним из самых распространенных заболеваний в гинекологической практике. Частота дисменореи среди менструирующих женщин колеблется в широких пределах — от 8 до 92%. Традиционно дисменорею подразделяют на первичную (эссенциальную), не связанную с органической патологией половых органов, и вторичную, обусловленную патологическими процессами органов малого таза. Болевые ощущения, а также характерные для дисменореи психопатологические, вегето-сосудистые и эндокринно-обменные нарушения определяют не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы, поскольку являются причиной не только ухудшения самочувствия и снижения работоспособности женщин, но и кардинально влияют на семейные и производственные отношения, негативно отражаются на качестве жизни [1].
Этиология первичной дисменореи до настоящего времени окончательно неизучена, хотя прогресс в этой области значителен. Полагают, что первичная дисменорея обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково_подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных веществ. В настоящее время общепризнано, что развитие дисменореи ассоциировано с чрезмерным синтезом простагландинов (ПГ). Повышение секреции и выброс в полость матки ПГ во время менструации — наиболее убедительное объяснение повышения патологической маточной активности, ее сокращений во время менструаций, что приводит к ишемии ткани матки, раздражению нервных окончаний, повышению их чувствительности и усиленному восприятию боли. Секреция ПГ F2á и E2 находится под контролем фермента циклооксигеназы, активный синтез которой происходит преимущественно в 2-ю (лютеиновую) фазу цикла при участии определенного уровня концентрации как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего поддерживается нормальное (пороговое) количество данного фермента. При относительном снижении концентрации прогестерона и повышении концентрации эстрогенов значительно стимулируется секреция циклооксигеназы и выброс ПГ. Ионы К+ и Са2+ попадают в межклеточное пространство, раздражают нервные окончания, приводя к спазму, ишемии, повышению внутриматочного давления, афферентной импульсации боли в гипоталамус.
Повышение концентрации ПГ может приводить к ишемии в других органах и тканях, что обусловливает развитие таких клинических симптомов, как головная боль, рвота, тахикардия, диарея, потливость, озноб. Как бы ни объясняли различные теории развитие дисменореи, всегда необходимо учитывать, что боль — это интегративная реакция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, сознание, память, эмоции, вегетативные, поведенческие и другие реакции, в реализации которых участвуют сложные системы женского организма — кора головного мозга, ретикулярная формация, лимбическая система и многие другие. Ввиду этого само восприятие боли у разных женщин может быть индивидуальным [3].
Для коррекции болевого синдрома при дисменорее в настоящее время используется достаточно большой арсенал лекарственных средств. Это анальгетики, спазмолитики, витамино- и гормонотерапия, психотропные средства. Однако их применение не всегда дает ожидаемый терапевтический эффект, что диктует необходимость поиска новых средств и эффективных методов лечения [2]. Достаточно большое внимание в последние годы уделяется использованию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в лечении дисменореи.
Основной особенностью НПВН является способность блокировать ферменты группы циклооксигеназ (ЦОГ), которые подразделяются на два класса. Считается, что ЦОГ-1 в норме постоянно присутствует в тканях, а синтез ЦОГ-2 инициируется при возникновении воспалительного процесса. Как ЦОГ-1, так ЦОГ-2 являются катализаторами превращения арахидоновой кислоты в простагландин Н2 (ПГ Н2), который в дальнейшем превращает ферменты в биологически активные жиры (простаноиды), простоциклин, тромбоксан А2, простагландины D2, Е2, которые участвуют в работе различных систем организма. Хорошо известно, что при использовании неселективных НПВП часто отмечаются побочные эффекты, связанные с ЦОГ-1-зависимым синтезом простагландинов. Поэтому основным направлением разработки современных препаратов является создание высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2, применение которых с лечебной целью ассоциируется с достоверным снижением частоты симптоматических побочных реакций, характерных для традиционных НПВП, таких как гастропатии, кардиоваскулярные осложнения, поражение почек и другие [4, 5].
В последние годы было доказано, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 является высокоэффективным методом лечения болевого синдрома при дисменорее. В связи с этим, патогенетически обосновано применение препарата Меблек (Мелоксикам) — селективный ингибитор ЦОГ-2 — таблетки по 15 мг для приема внутрь, который оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.
Цель работы — установить терапевтическую эффективность препарата Мелбек при комплексном лечении первичной дисменореи.
Материал и методы исследования
Обследовано 52 женщины в возрасте 18–42 лет (средний возраст — 25,7±2,4 года) с клиническими проявлениями первичной дисменореи, подтвержденными функциональными методами исследования. Все больные хорошо информированы об объеме обследований и методах терапии.
Пациентки были распределены таким образом: в основную группу вошли 26 женщин, которые на фоне базисной терапии принимали селективный ингибитор ПГ Мелбек (Мелоксикам) в таблетированной форме перорально по 15 мг в сутки за день до начала и в течение первых 1–3-х дней менструации на протяжении 3-х менструальных циклов; в группу сравнения были включены 26 пациенток, которым, наряду с базисной терапией был назначен неселективный НПВП диклофенак натрия в таблетированной форме перорально по 50 мг 2 раза в сутки в течение 3-х менструальных циклов за день до начала и во время первых 3-х дней менструации. Группы наблюдения были сравнимы по возрасту, индексу массы тела, данным гинекологического и экстрагенитального анамнезов. Наблюдение проводилось в течение 3-х месяцев терапии.
При гинекологическом осмотре, клинико-лабораторном и ультразвуковом исследованиях отклонений от нормативных показателей выявлено не было. В репродуктивном анамнезе следует отметить значительную частоту дисфункциональных маточных кровотечений (27,1% случаев), нарушений ритма менструаций (периодичности и цикличности — 34,2%), невынашивания беременности в малых сроках (16,0%), осложненного течения родов (9,4%), наличие 2_х и более искусственных абортов в анамнезе (13,6%), бесплодие (4%).
В состав комплексной терапии были включены препараты Ременс (по 30 капель 2 раза в сутки per os), Магвит (по 1-й таблетке перорально трижды в сутки) за 3–5 дней до начала и во время менструаций в течение трех менструальных циклов. Лечение проводилось с учетом охранительного режима труда и отдыха (дозированная физическая активность, равнозначное чередование нагрузок и отдыха, полноценный ночной сон) на фоне низкокалорийного, насыщенного белками и растительными жирами рациона пищи.
Критериями исключения из групп наблюдения были повышенная чувствительность к НПВП в анамнезе, обменно-эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), бронхиальная астма, сердечно-сосудистая патология, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для оценки клинических проявлений дисменореи использовали менструальный дистресс-опросник (МДО) R.H. Moos (1982), который представляет собой 8-компонентную шкалу, включающую 47 симптомов. Его заполнение проводилось в лютеиновую фазу исследуемых менструальных циклов и в период манифестации клинической симптоматики.
Интенсивность болевого синдрома у больных групп наблюдения определялась по 10-балльной шкале VAS (Visual Analogue Scale) — визуальной аналоговой шкале. Контроль эффективности обезболивающего эффекта проводился у больных обеих групп в сравнении с выраженностью болевого синдрома до лечения. Достоверность отличий абсолютных величин оценивали с использованием критерия Стьюдента, а относительных величин — метода Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка состояния больных с дисменореей на фоне базисной терапии в течение 3-х менструальных циклов до начала лечения с использованием НПВП позволила определить, что в соответствии со шкалой VAS степень выраженности болевого синдрома у них составила 5,7±0,8. Продолжительность лечения у пациенток основной группы и группы сравнения составила 3 месяца. Оценка эффективности применяемых препаратов была проведена после окончания лечения. Полученные результаты представлены на рисунке.
Анализ полученных данных показал, что эффективность применения Мелбека по предложенной схеме при лечении больных с дисменореей оказалась достаточно высокой. Степень выраженности болевого синдрома у пациенток основной группы снизился в 3,9 раза. Препарат достаточно хорошо переносился, не вызывая побочных реакций ни у одной из пациенток основной группы. Более безопасный механизм действия Мелбека (мелоксикама) связан с селективным ингибированием ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1. Коэффициент селективности IC50 ЦОГ-1/ ЦОГ-2 для Мелбека составляет 2,0, благодаря этому лекарственное средство оказывает желаемый терапевтический эффект и, по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ, реже становится причиной побочных реакций со стороны ЖКТ, почек и других органов и систем.
Эффективность купирования болевого синдрома в группе сравнения, где с этой целью применялся диклофенак натрия, была несколько ниже — выраженность болевого синдрома у пациенток группы сравнения уменьшилась в 2,2 раза. Следует отметить, что у 15,3% пациенток группы сравнения на фоне применения диклофенака возникали болезненные ощущения в эпигастральной области во втором цикле терапии, которые прекратились после снижения суточной дозы препарата до 50 мг; 7,6% больных этой группы отмечали чувство тошноты, которое появлялось, как правило, на 3_й день применения диклофенака, что вызвало необходимость перехода на однократный прием препарата (50 мг в сутки). Анализ данных, полученных при заполнении МДО до лечения, свидетельствует о том, что в клинической картине у обследуемых больных с дисменореей обеих групп наблюдения превалировали болевые ощущения: 6,4±0,5 балла — в основной группе и 6,1±0,6 балла — в группе сравнения Также часто отмечались нарушения настроения — 5,4±0,55 и 5,8±0,6 баллов, изменение поведенческих реакций — 5,1±0,54 и 5,2±0,6 баллов, снижение активности — 6,2±0,61 и 5,9±0,52 баллов соответственно.
Базисная терапия, которая проводилась на протяжении 2–3_х циклов в обеих группах наблюдения, статистически достоверного улучшения по анализируемым составляющим шкалы МДО не вызвала. Наиболее быстрая и результативная положительная динамика клинических проявлений дисменореи отмечалась в основной группе, где уже во время первого цикла терапии с применением Мелбека отмечалось достоверное клиническое улучшение по шести из восьми компонентов шкалы МДО, при этом в группе сравнения отмечалось лишь незначительное улучшение по трем компонентам (болевые проявления, изменение поведения, снижение активности).
Анализ результатов исследования, представленных в таблице, показал, что большинство пациенток основной группы отмечали значительное снижение болевых ощущений и изменение поведенческих реакций уже на протяжении первых 1–2_х часов с момента применения Мелбека (перорально по 15 мг), а также стойкий позитивный эффект на протяжении 12–16-ти часов.
После первого месяца наблюдения болевые проявления, нарушения самоконтроля и настроения у пациенток основной группы характеризовались средним и слабым уровнем — 3,6±0,22, 3,4±0,35 и 3,1±0,32 балла соответственно. Вегетативные реакции и нарушение концентрации в этой группе были минимальными. Анализ данных, проведенный в основной группе наблюдения, выявил положительную динамику по всем критериям МДО, причем их уровень не превышал 2–3-х баллов. В группе сравнения, пациентки которой на фоне базисной терапии получали диклофенак натрия, достоверное улучшение было отмечено только после 3-х месяцев лечения и лишь по пяти составляющим шкалы МДО, при этом компоненты нарушения концентрации, настроения и изменения поведения характеризовались средним уровнем (4 балла и выше).
Выводы
1. Применение Мелбека (селективного ингибитора ЦОГ-2) в терапии дисменореи обеспечивает эффективную положительную динамику клинической симптоматики, значительное уменьшение болевых ощущений, улучшает психологические и адаптационные возможности пациенток.
2. Мелбек в значительной мере расширяет терапевтические возможности лечения данной патологии, гарантирует быструю и адекватную клиническую и социальноэкономическую эффективность, улучшает качество жизни женщин.
3. В ходе исследования каких-либо побочных реакций отмечено не было.
4. Учитывая хорошие терапевтические характеристики Мелбека, препарат можно рекомендовать для включения в комплексную терапию дисменореи у женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбулаторно_поликлиническая помощь в гинекологии / Под ред. Бенюка В.А. — К.: Изд. дом «Здоровье Украины», 2007. — 512 с.
2. Венцковская И.Б., Самосийная О.А., Шакало И.Н. Негормональная терапия первичной дисменореи // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — № 1 (13). — С. 59–62.
3. Прилепская В.Н., Межевиттинова Е.А. Дисменорея — вопросы диагностики и терапии: Материалы II Всерос. форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 3–8.
4. Kahan A. Superior gastrointestinal tolerability of meloxicam compared with diclofenac and piroxicam: results from two large_scale clinical trials (Melissa and Select). 12th Panamerican cong of Rheumatology, Monreal, June 1998. J 25 (suppl 52). 20 (1998).
5. Ruoff G., Lema M. Strategies in pain management: new and potential indications for COX_2 specific inhibitors // J. Pain Symptom Manage. — 2003. — Feb. 25 (Suppl 2). — S. 21–31.
Ключевые слова: дисменорея, болевой синдром, терапия, Мелбек.
Ключові слова: дисменорея, больовий синдром, терапія, Мелбек.
Key words: dysmenorrhea, pain syndrome, therapy, Melbek.
Реклама:
книги купить медицина, английский
английский язык Оксфорд учебники для детей и взрослых
А.А.Тимофеев стоматология медицинские книги
Канализация топас доставка. Топас канализация и септик топас лучшие цены .;Транспортная логистика обучение, курсы менеджеров. Страхование перевозок грузов, курсы логистики . |
|
| :
2009/2/23 15:10:36
2488 |
|
|
