 |
Оптимізація підготовки до оперативних втручань вагітних з тривалолікованим безпліддям та порушенням мікробіоценозу статевих шляхів
|
|
О.М. Макарчук
Івано-Франківський державний медичний інститут
Резюме. Приведені дані ефективності використання препарату Мілагін у програмі передопераційної підготовки та санації пологових шляхів 76 вагітних, з них у 58 з тривалолікованим непліддям в анамнезі, зі змішаними формами піхвової інфекції. Полімікробний характер дисбіозів статевих шляхів у вказаної категорії вагітних підтримується фоновою нейроендокринною дисфункцією, частими оперативними та трансцервікальними втручаннями в анамнезі, існуванням хронічних вогнищ інфекції. Мілагін показав високу ефективність та добру переносимість не тільки як засіб для екстреної та швидкої санації пологових шляхів, але й як засіб для профілактики постінвазивних ускладнень та лікування запальних процесів статевих шляхів мікробної етіології.
Резюме. Приведены данные эффективности применения препарата Милагин в программе предоперационной подготовки и санации родовых путей 76 беременных, из них у 58 с длительно леченным бесплодием в анамнезе, со смешанными формами влагалищной инфекции. Полимикробный характер дисбиозов половых путей у указанной категории беременных поддерживается фоновой нейроэндокринной дисфункцией, частыми оперативными и трансцервикальными вмешательствами в анамнезе, существованием хронических очагов инфекции. Милагин показал высокую эффективность и хорошую переносимость не только как средство для экстренной и быстрой санации родовых путей, но и как средство для профилактики постинвазивных осложнений и лечения воспалительных процессов половых путей микробной этиологии.
Вступ
В акушерській практиці профілактика інфекційних ускладнень має надзвичайно велике значення. При обстеженні хворих гінекологічних стаціонарів у 45–86% з них виявляються порушення мікроценозу шийки матки та піхви. Вульвовагінальні інфекції зустрічаються у 15–84% вагітних. Порушення мікроценозу кишечника поєднуються з цими захворюваннями в 48–65%. Вульвовагініти, обумовлені грибковою інфекцією, складають 30–40% від усіх інфекційних уражень вульви та піхви, а число їх продовжує зростати [2].
Збільшення частоти змішаних піхвових інфекцій ставить перед акушерською наукою проблему пошуку адекватних терапевтичних заходів, оскільки для лікування подібних інфекцій необхідне використання кількох препаратів [1, 2].
Аутофлора жіночих статевих органів відносно постійна, регулюється імунною та ендокринною системами та відіграє важливу роль у профілактиці запальних захворювань. У порушенні нормальної мікрофлори піхви, в рецидивах та активізації піхвової інфекції відіграють роль ряд факторів.
Слід пам'ятати, що піхвова екосистема знаходиться під контролем статевих гормонів та імунних факторів [4]. Найбільш численні фізіологічні механізми проти інфекційного захисту в місцях контакту макроорганізму з зовнішнім середовищем включають механічні, хімічні, імунологічні, мікроекологічні фактори, що створюють перепону для проникнення, розмноження, персистенції та патологічної дії екзогенних мікроорганізмів. Одним з основних бар'єрів є мікробні асоціації нормальної мікрофлори піхви. Головна їх роль полягає в створенні біологічного захисту від патогенних мікроорганізмів. Порушення балансу між представниками мікробіоценозів призводить до виникнення джерела інфекції в самому організмі. В той же час повне пригнічення нормальної мікрофлори різко знижує колонізаційну резистентність мікроекологічних ніш і робить ці ділянки практично беззахисними перед будь_якими мікроорганізмами.
На теперішній час численні соціальні та медичні фактори призвели до збільшення числа жінок зі зниженою протиінфекційною реактивністю організму. Найбільш частими причинами є зростання кількостіімунодефіцитних станів на фоні погіршення екологічної обстановки, неправильного харчування, частих стресів, фармакологічного буму з безконтрольним застосуванням лікувальних середників, в першу чергу антибіотиків. На загальному фоні збільшення відсотку хламідіозу, гарднерельозу, уреаплазмозу, цитомегалавірусної та герпетичної інфекцій спостерігається також підвищення частоти інфекційних захворювань, які перебігають з участю мікроорганізмів, що входять до складу нормальної мікрофлори піхви.
Цьому явищу також сприяють такі фактори як погіршення екологічного та соціального середовища, зріст екстрагенітальних захворювань, фонова дисгормональна дисфункція, часті оперативні втручання. Частіше за все захворювання зустрічається у жінок після станів, що пов'язані з напруженням захисно_адаптаційних механізмів. Існуючі наукові дані свідчать, що при нейроендокринних порушеннях гіпоестрогенія сприяє підвищенню здатності дріжджеподібних грибів зв'язуватися з епітеліальними клітинами з подальшим їх розмноженням.
Безконтрольне превентивне використання антибактеріальних препаратів призвело, на жаль, не до зниження частоти інфекційних ускладнень, а до виникнення резистентних штамів мікроорганізмів. У зв'язку з цим особливу значимість в етіології інфекційних захворювань набувають умовно-патогенні мікроорганізми — представники аутофлори людини.
На думку багатьох авторів, частота позитивних результатів лікування залежить не тільки від якості проведеної етіотропної терапії та елімінації збудника, а, в основному, від нормалізації мікрофлори піхви. Так, раціональна корекція біоценозу та профілактика дозволяють на 50–70% знизити частоту інфекційно-запальних ускладнень після операції переривання вагітності [2, 3, 4]. Одночасно з порушенням мікробіоценозу спостерігається різке зниження місцевих і загальних показників імунітету.
Особливо важливого значення піхвові інфекції набувають в акушерській практиці, оскільки вони є причиною розвитку запальних ускладнень під час вагітності, в пологах та в післяродовому періоді. Важливою проблемою для акушерської практики залишається підготовка вагітних до малих оперативних втручань та акушерських операцій.
Основний принцип профілактики післяопераційних ускладнень, пов'язаний з активацією аутофлори, полягає у своєчасному виявленні порушень мікроценозу піхви та кишечника й адекватній їх корекції. Можливість проведення повного комплексу діагностики та лікування не завжди можлива, частіше за все приходиться проводити екстренну профілактику інфекційних ускладнень перед оперативним родорозрішенням або малими акушерськими операціями. Особливо важливим є пошук лікувальних форм місцевої дії, оскільки більшість препаратів системної дії мають високий процент побічних ефектів і є досить токсичними для організму плода.
Метою дослідження було вивчення ефективності препарату Мілагін (виробник українсько-іспанська компанія «Сперко Україна») для передопераційної санації піхви у жінок з тривалолікованим безпліддям у програмі підготовки до оперативних втручань.
Матеріал та методи дослідження
Основну дослідну групу склали 58 пацієнток у різні терміни вагітності. Всі вагітні в минулому ліковані з приводу непліддя. У 12 жінок вагітність наступила після відновлення прохідності маткових труб у результаті лапароскопічних втручань, у 34 жінок було проведено екстракорпоральне запліднення, у 12 вагітних порушення репродуктивної функції було зумовлено фоновою нейроендокринною патологією, і вагітність наступила після програми гормональної корекції та індукції овуляції.
У контрольну групу ввійшло 18 вагітних без вагомих особливостей акушерського анамнезу. Всі жінки знаходилися на спостереженні та лікуванні в Обласному перинатальному центрі та центрі планування сім'ї м. Івано-Франківська. Дане дослідження проводилося у відповідності до Закону України «Про ліки» та етичних принципів Хельсінської декларації.
Профілактичні заходи щодо санації порушенного мікробіоценозу піхви проводилися у програмі підготовки до наступних оперативних втручань: 26 вагітних готувалися до проведення хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності, 45 (з них 37 — з основної групи та 8 — з контрольної групи) — до оперативного розродження шляхом кесаревого розтину, у 5 вагітних сановано родові шляхи перед пологами.
Діагностика здійснювалася на основі скарг, результатів клінічного огляду, мікроскопії мазків з піхви, рН-метрії.
Бактеріологічне дослідження дозволило визначити родову та видову приналежність мікроорганізмів та їх чутливість до антибіотиків. Імунологічне дослідження включало в себе оцінку показників загального та місцевого імунітету. Визначення активності лізоциму цервікального каналу проводили за методом О.В. Бухаріна, визначення IL-6 за методом імунофлюоресцентного аналізу на аналізаторі «Stat Fax 303 Plus» за допомогою реагентів «ПроКон» (ТЗОВ «Протеїновий контур», Росія). Визначення sIgA цервікального вмісту проводили за методом Manchini та співавт. (у модифікації Е.Г Лазаренко та М.Г. Кравченко).
Крім того проводилося цитологічне дослідження, яке дозволяло оцінити структуру та клітинний рівень пошкодження тканини, а також оцінити в динаміці ефективність проведеного лікування.
Запроваджений нами у програму підготовки пологових шляхів вагітних до можливих оперативних втручань Мілагін, представлений як препарат першого вибору для лікування бактеріальних, паразитарних вагінітів і кольпітів. У його склад входить 0,1 г кліндаміцину, що відноситься до антибіотиків групи лінкозамідів. При місцевому застосуванні володіє бактерицидним впливом по відношенню до гарднерел, мікоплазм, бактероїдів, клостридій та інших мікроорганізмів, що викликають бактеріальний вагіноз. Вказаний препарат дозволений до застосування у ІІ–ІІІ триместрах вагітності, його акумуляція в організмі не виявлена. Основними перевагами вказаного засобу, поряд з високою ефективністю щодо вказаних інфекційних агентів, є короткий курс лікування та цінова доступність, що дозволяє провести санацію пологових шляхів у випадках, коли можливість проведення повного комплексу діагностики та лікування відсутня і необхідно екстренно та ефективно підготувати жінку до оперативних втручань.
Результати досліджень та їх обговорення
Порушення мікробіоценозу піхви виявлені у 91,3% вагітних основної групи. Було виділено чотири типи стану мікроценозу піхви: нормоценоз (у 5 жінок контрольної групи та у 25 — основної),ознаки вагінозовагініту (у 4 жінок контрольної групи), ознаки дисбіозу (у 19 та 7 жінок, відповідно), проміжний тип (у 9 жінок основної групи і 4 — контрольної).
Клінічний та бактеріоскопічний аналіз показав, що найчастіше виділялись такі мікроорганізми як E. Colli (heam +) (у 37,1% випадків), G. vaginalis (у 42,3%), Staph. epidermidis (у 23%), Candida talbicans (у 32%) та мікстформи — бактеріально-грибкові асоціації (у 42,3%).
Це свідчило про необхідність проведення санації піхви як джерела можливого висхідного інфікування при акушерських маніпуляціях.
З метою детальної оцінки функції гуморальної ланки імунітету та локального захисту слизових оболонок генітального тракту була проведена оцінка рівня sIgA у цервікальному слизу. Встановлено, що найбільш виражені зміни вказаного показника відмічено у групі жінок з тривало лікованим непліддям, де спостерігається вкрай виражений дефіцит sIgA порівняно з аналогічними показниками у контрольній групі (1,52 г/л при 2,14 г/л у контролі, р<0,05). Слід відмітити, що визначальною ознакою існуючого інфікування та активації запальних і деструктивних процесів було виявлення в основній групі вагітних різкого наростання титрів IL_6 у цервікальному слизу до 156,28±10,12 пг/мл при дефіциті лізоциму цервікального слизу (r=0,52, р<0,05) та зменшенні вмісту sIgA (r=0,67, р<0,05). Так, рівень лізоциму при наявності клінічних Вказані зміни місцевого імунітету в основній групі жінок, очевидно, пов'язані з фоновими нейроендокринними порушеннями, частими оперативними та трансцервікальними втручаннями в анамнезі, існуючими хронічними вогнищами інфекції. Також не можна виключити місцевий вплив мікронізованого прогестерону, який вказана група жінок отримувала в І триместрі вагітності, що передбачено програмою гормональної підтримки при використанні допоміжних репродуктивних
технологій.
Проведені дослідження порушення мікробіоценозу піхви у жінок високого ступеня ризику та виявлені у них зміни імунної реактивності (а саме порушення місцевої бар'єрної функції епітелію генітального тракту) вимагають включення в програму підготовки пологових шляхів до оперативного розродження та малих акушерських втручань лікарських засобів, які б володіли швидким, ефективним та несистемним впливом на корекцію вказаних показників.
Мілагін використовували незалежно від стану бактеріального фону. Контрольне мікробіологічне, мікроскопічне та імунологічне дослідження проводили на 3-ю добу після проведеної санації та 4–5-у — після цервікальної маніпуляції або оперативного втручання.
Нормалізація бактеріального складу піхвового біотопу відмічена до 3-ї доби застосування препарату, причому зменшення кількості лейкоцитів та бактеріального обсіменіння мазка відмічено вже після 1-го дня застосування препарату. Скарги на незначні виділення залишилися тільки у 10,3% жінок, у 2_х пацієнток зберігалися скарги на незначний зуд зовнішніх статевих органів, у 4-х — на дискомфортні відчуття та дизуричні прояви (слід вказати, що у цих випадках у контрольних базових посівах відмічено кандідозне ураження вульви).
На фоні окремих випадків мікс-інфікування на 5–6 добу після інвазивного втручання (в першу чергу після оперативного пологорозродження) все ж таки спостерігалося переважання титру лакто- та біфідобактерій, що вказує на відсутність впливу застосування Мілагіну на нормальну мікрофлору піхви.
Дослідження окремих показників місцевого імунітету в результаті проведеної програми санації статевих шляхів із застосуванням Мілагіну виявило відновлення синтезу sIgA в 1,5 рази (р<0,05) на момент останнього контрольного вимірювання в порівнянні з вихідними даними, очевидно за рахунок нормалізації мікрофлори піхви та активації місцевих механізмів захисту. Не викликає також сумніву роль протеолітичних та бактерицидних властивостей цервікального слизу, що зумовлено наявністю в ньому таких розчинних білків як лізоцим. Визначальною ознакою дієвості запропонованої програми є також чітко виражена позитивна динаміка IL-6 та зростання на 69% рівня лізоциму цервікального слизу, що є свідченням позитивного впливу нормальної мікрофлори як ефективного захисту відновлення порушеного біоценозу.
Провівши аналіз гестаційних наслідків, слід відмітити, що у групі жінок, де була проведена корекція істміко-цервікальної недостатності шляхом накладання циркулярного шва на шийку матки, передчасними пологами закінчилася вагітність тільки у 3-х жінок (з багатоплідною вагітністю), передчасний розрив оболонок відмічено у 4-х випадках, ознаки внутріутробного інфікування — у 2-х. У групі жінок, вагітність яких завершилася оперативним розродженням, у післяопераційному періоді відмічено транзиторний субфебрилітет (у 1_ї жінки), лактостаз (у 2_х) та інфільтрат післяопераційного рубця (у 1-ї жінки з ожирінням).
Висновки
1. У вагітних з тривалолікованим непліддям в анамнезі відмічено високий (91,3%) відсоток порушення мікробіоценозу піхви, що, очевидно, обумовлено фоновими нейроендокринними порушеннями, частими оперативними та трансцервікальними втручаннями в анамнезі, існуючими хронічними вогнищами інфекції. Це сприяє порушенню стану імунної відповіді та дестабілізації бар'єрних факторів слизових оболонок урогенітального тракту.
2. Використання у таких вагітних препарату місцевої дії Мілагін (по 1 свічці на ніч протягом 3 днів) для доінвазивної санації пологових шляхів демонструє його високу ефективність не тільки для профілактики постінвазивних ускладнень, але і для лікування запальних процесів статевих шляхів завдяки найбільш оптимальному співвідношенню ефективність/безпечність. Мілагін сприяє відновленню мікробіоценозу піхви та нормалізації параметрів імунної відповіді і стабілізації бар'єрних факторів слизових оболонок урогенітального тракту. Препарат не впливає на лактофлору, має зручну форму введення, короткий та швидкий курс терапії при збереженні високої ефективності та відсутності побічних впливів.
3. Перспективним є проведення подальших досліджень для удосконалення та розробки адекватних лікувально-діагностичних алгоритмів при різних формах генітального інфікування у вагітних високого ступеня ризику, що дозволить забезпечити лікування та профілактику перинатальних ускладнень.
ЛІТЕРАТУРА
1. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушением микроценоза влагалища к родоразрешению и гинекологическим операциям / Акт. вопр. акуш., гинекол. и перинатол. — М., 2003.
2. Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С., Максимова В.В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов // Здоровье женщины. — 2001. — №4. — С. 4—8.
3. Данкович Н.А., Гопчук Е.Н Новые возможности в подготовке женщин с нарушением микробиоценоза половых путей к гинекологическим вмешательствам // Здоровье женщины. — 2006. — №2 (26). — С. 108—110.
4. Сергеев А.Ю. Иммунитет при кандидозе // Иммунопатол., аллергол., дефектол. — 1999. — №1. — С. 81—86.
Ключові слова: вагітність, безпліддя, малі акушерські втручання, профілактика інфекцій, порушення мікробіоценозу та місцевого і загального імунітету, санація, препарати місцевої дії, Мілагін.
Ключевые слова: беременность, бесплодие, малые акушерские вмешательства, профилактика инфекций, нарушения микробиоценоза и местного и общего иммунитета, санация, препараты местного действия, Милагин.
Key words: gestation, infertility, minor obstetric surgeries, infection prevention, microbiocenosis and local and general immunity disorders, sanation, topical medications, Milagin.
Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Недорогая мягкая мебель: мягкая мебель диваны .
Народное лечение аллергии | Радий-2
проектирование загородных домов | Магазин ножей Dick кухонные ножи и поварские ножи из Германии. |
|
| :
2009/5/29 16:38:58
4822 |
|
|
