 |
Перебіг вагітності у жінок, які інфіковані папіломавірусами 6 і 11 типів
|
|
В.Ф. Струк
Івано-Франківський державний медичний університет
Резюме. Досліджено перебіг вагітності у жінок, інфікованих папіломавірусами 6 і 11 типів. Установлено, що роділлі, інфіковані папіломавірусами 6 і 11 типів становлять групу ризику щодо невиношивання вагітності (самовільні викидні та передчасні пологи) та інфікування плода та новонародженого. Такі ускладнення вагітності як хронічна плацентарна недостатність, гіпотрофія плода, передчасний розрив навколоплідних оболонок, аномалії родових сил, кровотеча в пологах (передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) і в післяпологовому періоді, дистрес плода у жінок, інфікованих папіломавірусом 6 і 11 типів, зустрічаються з тією ж частотою, що і в жінок, неінфікованих папіломавірусом.
Резюме. Исследовано протекание беременности у женщин, инфицированных папилломавирусами 6 и 11 типов. Установлено, что роженицы, инфицированные папилломавирусами 6 и 11 типов, составляют группу риска по невынашиванию беременности (самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды) и инфицированию плода и новорожденного. Такие осложнения беременности как хроническая плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, аномалии родовых сил, кровотечения в родах (предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально размещенной плаценты) и в послеродовом периоде, дистресс плода у женщин, инфицированных
Вступ
Одним з найважливіших періодів життя людини, який визначає її здоров'я, є перинатальний, адже він включає в себе розвиток плода під час вагітності, процес пологів і розвиток дитини в перші 7 днів після народження. Вивчення особливостей нормального та патологічного перебігу вагітності набуло бурхливого розвитку в світі з 1960 р. Передумовою народження нового напрямку медичної науки, перинатальної медицини, стали новітні дані стосовно патофізіології та адаптаційних реакцій організму вагітної, плода та новонародженого, які були отримані в результаті проведення фундаментальних клінічних досліджень.
В Україні майже 40% дітей, які помирають до року, мають перинатальні причини смерті. До основних чинників, які впливають на перинатальне здоров'я, відносяться: захворюваність вагітних, несприятливі наслідки вагітності (невиношування вагітності), сексуально-трансмісійні інфекції, операції кесаревого розтину та ін.
Показником якості акушерської і неонатологічної служби є цифри перинатальної смертності і захворюваності. Незважаючи на зниження цих показників в Україні, вони все ще перевищують такі в розвинутих країнах світу [6]. Генітальна інфекція, що викликана вірусом папіломи людини, розглядається, у першу чергу, як захворювання, що поширюється статевим шляхом.
Оскільки найвища частота захворюваності папіломавірусною інфекцією реєструється саме у жінок репродуктивного віку, то вивчення впливу папіломавірусів на перебіг вагітності може мати велике значення для системи охорони перинатального і постнатального здоров'я [3].
Вірус папіломи людини (HPV, синонім: вірус бородавок людини) є інфекційним агентом, біля 35 типів якого викликають пошкодження шкіри та слизових оболонок статевих органів. На сьогоднішній день папіломавірусна інфекція є однією з найбільш поширених і важливих сексуально-трансмісійних інфекцій, якою інфікована більша частина сексуально активного населення. Максимум інфікування папіломавірусною інфекцією припадає на вік 18–25 років, що включає найбільш активний репродуктивний вік.
Генітальні бородавки відомі з давніх часів. Перші описи гострокінцевих кондилом датовані І сторіччям до нашої ери під назвою «фіги». Їх вірусна природа доведена у першому десятиріччі ХХ ст. Папіломавіруси вражають широкий спектр хребетних і відносяться до роду А родини паповавірусів. Виділяють папіломавіруси шкіри і слизових оболонок.
Папіломавіруси інфікують проліферуючі епітеліальні клітини базального шару епітелію і відрізняються високим тропізмом власне до цього типу клітин. Інфікування епідермісу відбувається через мікропошкодження (механічні, бактеріальні та інші), коли глибина їх досягає базального шару епідермісу. Достатньо одиночних вірусів, щоб викликати інфекційний процес.
Гострокінцеві кондиломи передаються статевим шляхом, у 65–70% випадків їх виявляють при дослідженні обох статевих партнерів. Гострокінцеві кондиломи з екзофітним ростом спочатку представляють собою маленькі пласкі або сосочкові обмежені вузлики кольору нормальної шкіри або слизової оболонки, котрі поступово перетворюються у ниткоподібні розростання значної величини, які нагадують за зовнішнім виглядом цвітну капусту. Між сосочковими розростаннями накопичується ексудат, поверхня стає вологою, з'являються мацерація, болючість, блиск, неприємний запах. Локалізація — у місцях можливої мацерації на слизовій оболонці вульви, великих і малих статевих губ, клітора, у промежині і перианальній області. Особливо швидкий ріст кондилом відмічається у вагітних [1, 2, 4, 5, 7, 8, 10].
Папіломавіруси 6 і 11 типів (HPV-6 і HPV-11) є етіологічним фактором рецидивуючого папіломатозу гортані у новонароджених з високим ризиком малігнізації. Як і інші вірусні інфекції, папіломавірус може бути переданий інфікованою матір'ю новонародженому у результаті вертикальної трансмісії [3, 9].
Враховуючи поширеність папіломавірусної інфекції у жінок репродуктивного віку, прогресуючий перебіг інфекції під час вагітності, можливість вертикальної трансмісії та негативний вплив на здоров'я новонародженого, ми вирішили вивчити ускладнення вагітності у жінок, які інфіковані HPV-6 і HPV-11.
Метою нашого дослідження було на підставі спостереження за 45 вагітними, які інфіковані HPV-6 і HPV-11, виявити ускладнення вагітності у даного контингенту жінок та порівняти їх частоту з частотою ускладнень у вагітних з нормоценозом піхви. Дослідження було відкритим, проспективним, рандомізованим.
Матеріал і методи дослідження
Обстежено 85 вагітних, які були розподілені на дві групи. Першу (основну) групу склали 45 вагітних, які інфіковані HPV-6 і HPV-11, а другу (контрольну) — 40 вагітних з нормоценозом піхви. Середній вік вагітних у 1-й групі був 24,11±3,95 років, а у 2-й — 25,35±4,56 років. Середня кількість вагітностей на одну жінку у 1_й групісклала 1,93±1,01, у 2-й — 1,8±1,11 та, відповідно, середня кількість пологів — 1,42±0,78 і 1,33±0,69.
Критерії включення в основну групу: наявність вагітності, наявність інфікування HPV-6 і HPV-11, вік від 17 до 35 років, відсутність антитіл класу М до цитомегаловірусу, герпевірусу І і ІІ типів, антитіл класу М і G до Chlamydia trachomatis, HBsAg.
Критерії включення в контрольну групу: наявність вагітності, нормоценозу піхви, вік від 17 до 35 років, відсутність антитіл класу М до цитомегаловірусу, герпевірусу І і ІІ типів, антитіл класу М і G до Chlamydia trachomatis, HBsAg.
Критерії діагнозу папіломавірусної інфекції: клінікоанамнестичні дані та підтвердження наявності збудника (HPV-6 і/або HPV-11) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Основним критерієм у постановці діагнозу папіломавірусної інфекції були позитивні результати ПЛР, навіть при відсутності клінічних проявів папіломавірусної інфекції. При наявності кондилом матеріал забирався з них, а при їх відсутності забір матеріалу для дослідження проводили з вульви, стінок піхви, ендота екзоцервіксу за допомогою одноразових урогенітальних дакронових зондів.
Для виділення ДНК з клінічного матеріалу використовували «АмплиСенс ПЦР-тест-системы “ДНК-сорб-А”», а для ампліфікації — «АмплиСенс ПЦР-тес-системы “АмплиСенс-100-R для амплификации участка ДНК вирусов папилломы 6 и 11 типов ВПЧ 6/11 (HPV 6/11)”» (Центральний НДІ Епідеміології МОЗ РФ, м. Москва).
Ампліфікація проводилася на апараті «GeneAmp PCR System 2400» фірми Applied Biosystems. У всіх наборах для ампліфікації «АмплиСенс» використовується «гарячий старт», який забезпечується відокремленням нуклеотидів і Taq-полімерази прошарком воску. Розплавлення воску і перемішування реакційних компонентів відбу_ вається тільки при температурі 95°С, що значно знижує кількість неспецифічно затравлених реакцій. Аналіз продуктів ампліфікації проводився розділенням фрагментів ДНК в агарозному гелі. Довжина ампліфікованих специфічних фрагментів: HPV-6 — 260 нуклеотидних пар і HPV-11 — 425 нуклеотидних пар.
Такі фактори як параметри зовнішнього середовища, особливості захворювання або хворої не досліджувалися. Обробка одержаних статистичних даних проводилася за допомогою програм для персонального комп'ютера.
Результати досліджень та їх обговорення
Аналізуючи --Lч[-середній вік жінок, кількість вагітностей, паритет у групах, статистичної (р>0,05) різниці не виявлено, що наведено в таблиці 1.
Перебіг першої половини вагітності в основній групі ускладнився у 11 (24,4%) пацієнток блювотою вагітної різного ступеня важкості та у 17 (37,8%) — загрозою викидня (у контрольній групі, відповідно, у 10 (22,2%) та у 5 (11,1%) пацієнток). У другій половині вагітності в основній групі були відмічені: загроза переривання вагітності — у 12 (26,7%) пацієнток, гестоз — у 6 (13,3%) пацієнток, хронічна плацентарна недостатність — у 5 (11,1%) пацієнток і внутрішньоутробна гіпоксія плода — у 4 (8,9%) пацієнток. У контрольній групі, відповідно, 5 (12,5%), 6 (15%), 4 (10%) і 3 (7,5%) пацієнток. Достовірно (р<0,05) частіше в основній групі зустрічалися загроза переривання вагітності (як у першій, так і в другій половині вагітності). Терміновими пологами завершилося 39 (86,7%) вагітностей в основній групі і 38 (95%) — у контрольній групі. Достовірної (р>0,05) різниці у группах не виявлено. Всі пологи були одноплідними.
В основній групі у 3 (6,7%) пацієнток вагітність завершилася передчасними пологами (у терміні 34–35, 32–33, та 28–29 тижнів), а в контрольній групі — у 1 (2,5%) жінок (у терміні 35–36 тижнів). В основній групі достовірно (р<0,05) частіше спостерігалися передчасні пологи, ніж у контрольній групі. Було виявлено 2 (4,4%) випадки мимовільних викиднів (у 12–13 тижнів і 8–9 тижнів) та 1 (2,2%) випадок missed abortion (у 9–10 тижнів) у І триместрі вагітності у пацієнток основної групи. У контрольній групі мимовільний викидень спостерігався у 1 (2,5%) випадку (4–5 тижнів) у І триместрі вагітності. Таким чином, в основній групі синдром втрати вагітності зустрічався у 3 (6,6%) випадках. В основній групі достовірно (р<0,05) частіше спостерігалося переривання вагітності у І триместрі вагітності, ніж у контрольній групі. У вагітних, які інфіковані HPV-6 і HPV-11, відмічалися такі ускладнення вагітності як передчасний розрив навколоплідних оболонок (у 2 (4,4%) пацієнток), слабість пологової діяльності (у 3 (6,6%) пацієнток), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (у 1 (2,2%) пацієнток). У контрольній групі передчасний розрив навколоплідних оболонок зустрічався у 2 (5%) пацієнток, слабість пологових сил — також у 2 (5%) пацієнток; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти було відсутнє. Таким чином, частота вищенаведенихускладнень вагітності у групах статистично (р>0, 05) не відрізнялася.
Серед новонароджених в основній групі спостерігалися такі ускладнення як гіпотрофія плода (у 2 (4,4%) новонароджених), недоношеність (у 3 (6,7%) новонароджених), дистрес плода (у 5 (11,1%) новонароджених), патологічна жовтяниця (у 1 (2,2%) новонародженого), порушення мозкового кровообігу (у 2 (4,4%) новонароджених). У контрольній групі дистрес плода виявлений у 3 (7,5%) новонароджених, недоношеність — у 1 (2,5%) новонародженого, і не було жодного випадку гіпотрофії плода, порушення мозкового кровообігу та патологічної жовтяниці. Таким чином, в основній групі достовірно (р<0,05) частіше зустрічалася недоношеність, а достовірної різниці (р>0,05) у виявленні дистресу плода у групах не відмічено. Не було жодного летального випадку серед новонароджених основної та контрольної груп.
Стан дітей при народженні в основній групі переважно був задовільним у 36 (92,3%) новонароджених, рідше середньої важкості (у 2 (5,1%) новонароджених) і рідко — важкий (у 1 (2,6%) новонародженого). У контрольній групі — відповідно, 36 (94,8%), 1 (2,6%), 1 (2,6%) новонароджених. Таким чином, як в основній, так і в контрольній групі достовірної різниці у загальному стані новонароджених не виявлено (р>0,05).
У всіх новонароджених до первинної обробки брали матеріал із порожнини рота та задньої стінки піхви для проведення визначення наявності HPV-6 і HPV-11 методом ПЛР. В основній групі у 32 (82,1%) новонароджених у порожнині рота та задній стінці глотки були виявлені папіломавіруси конкордантного типу, подібних до вірусів, виявлених у матерів. У 3 (7,7%) новонароджених відмічені клінічні прояви папіломавірусної інфекції у вигляді папіломатозу гортані. У матерів цих новонароджених мав місце високий передчасний розрив плідного міхура (за 6–8 тижнів до пологів). У контрольній групі у 100% випадків HPV-6 і HPV-11 не були виявлені. Таким чином, частота вертикальної трансмісії HPV-6 і HPV-11 є високою і складає 82,1%, а клінічні прояви папіломавірусної інфекції мали місце тільки у випадках порушення цілісності плідного міхура до пологів.
Через 1 міс. після народження у всіх новонароджених, інфікованих HPV-6 і HPV-11, повторно був проведений огляд і взято матеріал з порожнини рота та задньої стінки глотки на наявність HPV-6 і HPV-11 методом ПЛР. Було виявлено наявність вірусів у 14 (35,9%) новонароджених, і тільки 7 (17,9%) з них мали клінічні прояви у вигляді папіломатозу гортані. Таким чином, більше ніж у полови_ ни новонароджених HPV-6 і HPV-11 зникли самостійно, а у тих новонароджених, де віруси були виявлені, хворі та носії розподілилися порівну (по 17,9%).
Отже, у жінок, які інфіковані HPV-6 і HPV-11, частіше, ніж у популяції, зустрічається ускладнений перебіг вагітності. Так, у цих жінок достовірно (р<0,05) частіше зустрічалися мимовільні викидні і передчасні пологи, ніж у пацієнток з нормоценозом піхви. Частота вертикальної трансмісії HPV-6 і HPV-11 є високою і складає 82,1%. Близько 36% новонароджених, які народилися від матерів, інфікованих HPV-6 і HPV-11, через 1 міс. Після народження залишаються інфікованими і у половини з них виникають клінічні прояви папіломавірусної інфекції у вигляді папіломатозу гортані. Враховуючи підвищений ризик ускладненого перебігу вагітності (невиношування вагітності — мимовільні викидні та передчасні пологи) у жінок, які інфіковані HPV-6 і HPV-11, та високий рівень перинатальної трансмісії цих вірусів з розвитком папіломатозу гортані, ми вважаємо доцільним при наявності епідеміологічних та клінічних даних і/або ускладненого перебігу вагітності проводити обстеження вагітних на наявність інфікування HPV-6 і HPV-11 та виділяти даний контингент жінок у групу ризику щодо невиношування вагітності та розвитку папіломатозу гортані у новонародженого.
Висновки
1. Вагітні, які інфіковані HPV-6 і HPV-11, складають групу ризику щодо невиношування вагітності (мимовільних викиднях та передчасних пологах) та інфікування плода і новонародженого.
2. У інфікованих папіломавірусом 6 і 11 типів хронічна плацентарна недостатність, гіпотрофія плода, передчасний розрив навколоплідних оболонок, аномалії пологової діяльності, кровотечі у пологах (передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти) та у післяпологовому періоді, дистрес плода зустрічаються з такою ж частотою, як і у жінок не інфікованих папіломавірусом.
3. Виділення даного контингенту вагітних у групу ризику дозволить запобігти ускладненому перебігові пологів та покращити перинатальні показники смертності і захворюваності, допомогти у вирішенні проблеми народження здорового покоління.
Перспективи. Подальшого вивчення вимагають методи профілактики невиношування вагітності (мимовільних викиднів та передчасних пологів) та інфікування плода і новонародженого у вагітних, які інфіковані папіломавірусом HPV_6 і HPV_11, що дозволить запобігти ускладненому перебігові пологів та покращити перинатальні показники смертності і захворюваності, допомогти у вирішенні проблеми народження здорового покоління у даного контингенту вагітних.
ЛІТЕРАТУРА
1. Вирусные заболевания кожи и слизистих. Учебное пособие / Баткаев Э.А., Куцак В.Я., Корсунская И.М., Липова Е.В. — М.: Пульс, 2001. — 32 с.
2. Дубенский В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор литературы) // Рос. журн. кож. и венер. бол. — 2000. —№5. — С. 50—55.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2006. — 640 с.
4. Мелехова Н.Ю. Оптимизация терапии папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / Тез. научн. работ I Рос. конгр. дерматол. — Т. 2. — Санкт_Петербург, 23—26 сентября 2003 г. — С. 163.
5. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей / Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. — М.: Издательский дом «Русский врач». — 2004. — С. 44.
6. Перинатологія — охорона здоров'я майбутніх поколінь // Жіночий лікар. — 2007. —№3. — С. 6—7.
7. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижнего отдела гениталий: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... д_ра мед. наук. — 2003. — 32 с.
8. Human papillomavirus infection in men attending a sexually transmitted disease clinic / Baldwin S.B., Wallace D.R., Papenfuss M.R., Abrahamsen M. et al. // J. Inf. Dis. — 2003. — V. 187(7). — P. 1064—1070.
9. Poor sensitivity of polymerase chain reaction assays of genital skin swabs and urine to detect HPV 6 and 11 DNA in men / Fife K.H., Coplan P.M., Jansen K.U., DiCello A.C. et al. // Sex. Transm. Dis. — 2003. — V. 30(3). — P. 246—248.
10. European course on HPV associated pathology: guidelines for primary case physicians for diagnosis and management of anogenital warts / Von Krogh G., Lacey C.J.N., Gross R. et al. // Sex. Transm. Inf. — 2000. — V. 76. — P. 162—168.
Ключові слова: вагітність, папіломавіруси 6 і 11 типів.
Ключевые слова: беременность, папилломавирусы 6 и 11 типов.
Key words: pregnancy, papilloma viruses of the 6 and 11 types.
Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
стили дизайна современного интерьера
Подробное описание режима лимфодренаж |
|
|
|
