 |
Система лікувальних та профілактичних заходів для забезпечення безпечного материнства у жінок з хронічними запальними захворюваннями статевих органів, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи
|
|
В.В. Подольський, В.Л. Дронова, Л.А.Охріменко, Вл.В.Подольський, Л.П. Гульчий
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», м. Київ
Резюме. Представлені дані про дослідження стану репродуктивного здоров'я у жінок, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи. Серед параметрів, що характеризують репродуктивне здоров'я найчастіше у цієї категорії жінок зустрічалися хронічні запальні захворювання статевих органів (ХЗЗСО). З урахуванням стану мікробіоценозу урогенітальних органів та медико-соціальних факторів ризику розроблені лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на ХЗЗСО. Це дасть змогу підготувати жінок до забезпечення майбутнього безпечного материнства.
Резюме. Проведены данные исследования состояния репродуктивного здоровья у женщин, которые перенесли физиологические и патологические роды. Среди параметров которые характеризуют репродуктивное здоровье наиболее часто у этой категории женщин встречались хронические воспалительные заболевания половых органов (ХВЗПО). С учетом состояния микробиоценоза урогенитальных органов и медико-социальных факторв риска разработаны лечебно-профилактические мероприятия направленные на ХВЗПО. Это даст возможность подготовить женщин к будущему безопасному материнству.
Одним з найвагоміших факторів порушення здоров'я жінок в Україні в сучасних умовах є порушення репродуктивного здоров'я [1–3], що є однією з актуальних проблем сучасної практичної медицини, оскільки від її вирішення залежить здоров'я нації в цілому. Особливо гостро ця проблема постає в умовах низької народжуваності. За даними літератури, кількість ускладнень протягом вагітності та у родах продовжує неухильно рости [4–6]. Зберігається також досить високий рівень захворюваності і смертності немовлят.
Україна залишається країною високого ризику порушення здоров'я населення, через це питання здоров'я населення взагалі і жінок зокрема знаходиться в центрі уваги Президента країни, уряду, законодавчої влади та фахівців_медиків [7].
Значний вплив на стан здоров'я населення мають соціально_економічні фактори, до яких слід віднести безробіття, бідність, нестабільність економічної та політичної ситуації [8].
Низький стан репродуктивного потенціалу жінок у даний час багато в чому визначається умовами і способом життя. Сільське населення в останні роки все частіше стає об'єктом вивчення з погляду формування здоров'я, тому що рівень репродуктивного здоров'я у сільських жінок нижче, ніж у міських. Ця проблема набула особливої актуальності в останні десятиліття в умовах економічної, екологічної і демографічної кризи, що охопила Україну.
Незважаючи на те, що в деяких регіонах України за останні роки збільшилися показники народжуваності, показники захворюваності і смертності залишаються високими, і така ситуація не призводить до природного відтворення населення. З іншого боку, важливим аспектом є те, що жінки, які народили одну дитину, з багатьох причин не мають бажання народжувати другу.
У нашому інституті проведені наукові дослідження, що спрямовані на вивчення стану репродуктивного здоров'я жінок, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи. В результаті масштабних клініко-епідеміологічних досліджень виявлено, що у цих жінок серед параметрів, які характеризують репродуктивне здоров'я, з високим відсотком випадків зустрічаються
хронічні запальні захворювання статевих органів (ХЗЗСО).Ці результати дозволили продовжити дослідження, що спрямовані на розробку лікувальнопрофілактичних заходів, які орієнтовані на майбутнє безпечне материнство у цих жінок.
Метою нашої роботи стала розробка системи лікувальних та профілактичних заходів для забезпечення безпечного материнства у жінок з ХЗЗСО, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи, — мешканок промислового та сільськогосподарського регіонів.
Серед параметрів порушення репродуктивного здоров'я жінок фертильного віку найбільш частим та суттєвим за своїм значенням для ураження статевих органів є ХЗЗСО репродуктивної системи.
Матеріал та методи дослідження
Обстежено 50 жінок з ХЗЗСО, які перенесли фізіологічні та 50 — які перенесли патологічні пологи, до та після лікування. Для вивчення етіологічного фактору захворювання проведені мікробіологічні дослідження виділень з цервікального каналу шийки матки, піхви та уретри.
Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового та кількісного складу мікрофлори. Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно Наказу № 535 МОЗ СРСР від 1985 р. та Наказу № 4 МОЗ України від 1996 р.
Склад анаеробної мікрофлори оцінювали відповідно методичним рекомендаціям («Лабораторная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных аспорогенными анаэробными микроорганизмами». — Харьков, 1985).
Висів слизу геніталій здійснювали на ряд діагностично-диференційних середовищ: жовчно-сольовий агар, кров'яний агар, шоколадний агар, середовища Ендо,
Плоскірева, Сабуро, тіогліколеве середовище, середовище MRS для лактобацил та середовище Блаурока для біфідумбактерій. Ступінь мікробного обсіменіння визначали методом секторного посіву на середовища, які дозволяють виявити максимально можливий спектр аеробних та анаеробних бактерій.
Ідентифікацією лактобактерій, пептострептококів, бактероїдів проводили згідно з культуральними, морфологічними та тинкторіальними властивостями. Після підрахування колоній одержані дані перераховували в десятинні логарифми від кількості мікробних клітин.
Вірусне інфікування (герпес, ЦМВ) реєстрували люмінісцентним та імуноферментним методи. Використовували набори «Лабдиагностика» (Москва, РФ) та Вектор-Бест (Новосибірськ, РФ).
Діагностику здійснювали імуноферментним методом (тест-системи хламіБест, Новосибірськ) та методом бактеріоскопії. Уреаплазми виявляли культуральним методом шляхом висіву матеріалу в середовище з плаценти з урахуванням проби на уреазу.
Гарднерельоз або бактеріальний вагіноз діагностували за допомогою комплексу методів: бактеріоскопія, оцінка рH слизу та амінового тесту (10% КОН).
Результати досліджень та їх обговорення
Аналіз отриманих результатів показав, що в обстежених жінок рівень ураження при ХЗЗСО різний. Найбільш часто зустрічається нижній рівень ураження та комбінації верхнього та нижнього рівнів. До нижнього рівня відносяться вульва і піхва, а до верхнього — матка, додатки матки та тазова клітковина, що відповідає (за класифікацією МКХ_Х) таким захворюванням, як хронічна запальна хвороба матки, хронічний сальпінгооофорит та хронічний тазовий перитоніт.
Дослідження стану мікробіоценозу урогенітальних органів проводилось з урахуванням рівня ураження статевих органів (за класифікацією В. Сметник).
Особливості ураження статевих органів у жінок з ХЗЗСО, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи, представлені в таблиці 1.
Дані про стан мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок з ХЗЗСО, що перенесли фізіологічні та патологічні пологи, в залежності від рівня ураження представлені в таблицях 2, 3.
Отримані результати показують, що в етіології виникнення ХЗЗСО зустрічаються різні види мікроорганізмів. Виявлені мікроорганізми частіше зустрічалися у вигляді асоціацій.
Виявлено, що у жінок, які перенесли патологічні пологи, частіше зустрічалось ураження верхнього і нижнього рівнів статевих органів, а також верхнього та нижнього рівнів разом. Слід зазначити, що частота ураження комбінації верхнього і нижнього рівнів статевих органів була достовірно вищою, ніж у жінок, які перенесли фізіологічні пологи. Ці дані говорять про те, що жінки, які перенесли патологічні пологи, частіше хворіли на ХЗЗСО до вагітності, і на момент нашого дослідження ми не можемо говорити про ефективність їх лікування до вагітності.
У 33 жінок з цієї групи під час вагітності спостерігались ознаки внутрішньоматкового інфікування плоду та гнійносептичні ускладнення в післяпологовому періоді. Ретроспективно можна зробити висновки, що ЗЗСО, які перенесені до вагітності, або інфікування під час вагітності могли вплинути на патологічний перебіг пологів, післяпологового періоду і привести до інфікування плода. Від моменту пологів у жінок з ураженням верхнього рівня статевих органів випадки загострення захворювання (у деяких давність захворювання становила 1–3 роки) або випадки знову захворівших складають більш половини жінок.
У жінок з ураженням нижнього і верхнього рівнів статевих органів захворювання виникало через 6 міс. Після пологів і складало 70–80%, при нижньому рівні — захворювання відбулося відносно недавно, і складало 65–75%.
При нижньому рівні ураження у жінок з ХЗЗСО, які перенесли патологічні пологи, найбільш часто спостерігалися такі асоціації мікроорганізмів: стафілокока епідермального з гемолізом, кишкової палички, гарднерели і хламідії; стафілокок золотистий, кишкова паличка, мікоплазми; кишкова паличка, гриби роду Кандида, вірус статевого герпесу, цитомегаловірус.
При верхньому рівні ураження статевих органів найчастіше спостерігалися наступні варіанти мікробних асоціацій: перший варіант — стафілокок золотистий, кишкова паличка, гриби роду Кандида;
другий варіант — стафілокок золотистий, гриби роду Кандида, при третьому — стафілокок епідермальний з гемолізом, гриби роду Кандида, вірус статевого герпесу, цитомегаловірус. При комбінації нижнього і верхнього рівнів ураження статевих органів обсіменіння мікрофлорою вище, ніж при верхньому рівні ураження окремо.
При вивченні групи жінок з ХЗЗСО, які перенесли фізіологічні пологи, 7–8% жінок перенесли ЗЗСО в анамнезі до вагітності, цим пояснюється сприятливий перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. У цих жінок найчастіше зустрічалося ураження нижнього рівня статевих органів і давність захворювання — різна протягом року після пологів. Таким чином, запальні захворювання з верхнім рівнем ураження зустрічались у 20% жінок, а верхнього і нижнього — до 30% жінок.
Очевидно, свою роль відіграє підвищення стресових і психоемоційних навантажень на жінку в зв'язку з лактацією та доглядом за новонародженим, а також недостатність санітарно-епідемічного контролю в післяпологовому періоді, коли лохії і лактація можуть бути сприятливим середовищем для розвитку такої мікрофлори як стафілокок епідермальний з гемолізом, золотистий стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, гриби роду Кандида. Слід зазначити, що у жінок, які перенесли патологічні пологи, в групах з верхнім і нижнім рівнем та комбінацією верхнього і нижнього рівнів ураження, ці показники були гірші, що може розцінюватись як факт кращої підготовки жінок з ХЗЗСО до пологів у випадках фізіологічних пологів. Підготовка до пологів покращує показники здоров'я обстежених жінок, що і спричинило зниження захворюваності на ХЗЗСО після пологів.
На підґрунті отриманих результатів у залежності від етіологічного фактора призначалася комплексна терапія, яка була спрямована на ліквідацію патогенного мікроорганізма, включала протизапальні засоби, корекцію імунітету та місцеве лікування.
Оскільки спектр мікроорганізмів при цій патології широкий, визначити, який саме препарат необхідно призначити, допомагає аналіз чутливості до антибактеріальних засобів. Але не завжди є можливість виконати цей аналіз, особливо якщо лікар акушер_гінеколог практикує в регіонах, де нема можливості провести це обстеження. Враховуючи зазначене, ми з успіхом використали препарати фірми Астеллас.
У випадках, коли в мікробному спектрі переважали стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, ми застосовували препарат Флемоклав Солютаб. Коли до перерахованих представників кокобацилярної мікрофлори приєднувалися хламідії, уреаплазми, мікоплазми для лікування ХЗЗСО використовували Юнідокс Солютаб, Вільпрафен, а у всіх випадках грибкового ураження — Пімафуцин.
Флемоклав Солютаб володіє високою біодоступністю своїх компонентів: амоксициліну і клавуланової кислоти, зменшує медикаментозне навантаження на кишечник, знижує ризик розвитку резистентності. Препарат призначався в дозі 500 мг 3 рази на добу протягом 7 діб.
Особливістю цієї лікарської форми амоксициліну є більш повна абсорбція, що дозволяє значно знизити частоту і ступінь побічного впливу на мікрофлору кишечника і розвиток кишкового дисбактеріозу. Перераховані показники дозволяють використовувати саме цей препарат як найбільш надійний.
Інший препарат антибактеріальної дії, що був нами використаний, — це Юнідокс Солютаб, який містить 100 мг доксицикліну моногідрата. Наш вибір цього препарату був заснований на тому, що доксициклін — антибіотик широкого спектра дії (тетрациклінового ряду). Як і всі тетрацикліни, він здатний проникати усередину клітини мікроорганізму і тому ефективний у відношенні мікроорганізмів, що паразитують внутришньоклітинно. Доксициклін моногідрат гальмує ріст бактеріальних клітин за рахунок гальмування синтезу білка. Транспорт доксицикліна в цитоплазму бактерій відбувається шляхом пасивної дифузії через пори клітинної оболонки. Антибактеріальний спектр препарату включає велику кількість грампозитивних і грамм-негативних бактерій, мікоплазм, ріккетсій, хламідій і ін. Резистентність штамів до доксицикліну, як правило, рідка і відноситься звичайно до внутрішньолікарняних інфекцій.
Препарат має високу біодоступність (близько 95%). Відмітною здатністю є швидка всмоктуваність і можливість не тільки прийняти таблетку цілком, але і приготувати з неї сироп_суспензію, який має приємний смак, а також розжувати. Лікарська форма (Солютаб) та нейтральна реакція доксицикліну моногідрату значно зменшує ризик розвитку анорексії, нудоти, блювоти, дисфагії, глоситу, ніж при застосуванні доксицикліну гідрохлорида (гіклата).
При пероральному прийомі Юнідокса Солютаб відбувається швидке і практично повне всмоктування доксицикліна в кров. Максимальний рівень препарату в плазмі крові (2,6–3 мкг/мл) досягається через 2 год після прийому препарату. Доксициклін добре накопичується в терапевтичних концентраціях у жіночих статевих органах і молочних залозах. Препарат виводиться в значній кількості із сечею, у меншій — з калом.
Юнідокс Солютаб призначався по 1 таблетці (100 мг) усередину 2–3 рази на добу протягом 7–10 днів.
Третім антибактеріальним препаратом, який застосовувався, був джозаміцин (Вільпрафен). Це антибіотик з групи макролідів з широким спектром дії, за механізмом проявляє бактеріостатичну дію, яка пов'язана із блокуванням синтезу білка бактерій. Препарат високоактивний у відношенні до внутрішньоклітинних мікроорганізмів — таких як хламідії, уреаплазми, мікоплазми, грампозитивних та грамнегативних бактерій, а також проти деяких анаеробів, зокрема пептококів, пептострептококів, клострідій, що викликають запальні захворювання статевих органів (ЗЗСО). Особливістю джозаміцину стало те, що він має більш широкий спектр дії на мікроорганізми, активний щодо всіх мікоплазм, в тому числі на уреаплазму, яка не чутлива до інших препаратів. Цей антибіотик проникає в середину клітин і утворює високі внутрішньоклітинні концентрації, саме тому він був препаратом вибору при наявності поєднання хламідійної та уреаплазменої інфекції в асоціації з іншими чутливими до джозаміцину мікроорганізмів. Препарат має незначний вплив на ентеробактерії, тому дуже рідко викликає такі ускладнення терапії як дисбіоз і кандидоз. Цей антибіотик не викликає резистентності мікроорганізмів. На відміну від більшості інших макролідів не викликає стимуляції перістальтики кишечника, тому практично не викликає
побічних ефектів з боку шлунково_кишкового тракту, добре переноситься. Вільпрафен призначався за схемою найбільш
ефективною при хронічних запальних захворюваннях сечостатевих органів (500 мг 2 рази на добу протягом 10 діб).
З огляду на високу частоту виявлення грибкової мікрофлори (гриби роду Кандида) призначався Пімафуцин, діюча речовина якого (натаміцин) відноситься до полієнових антимікотиків. Фунгіцидна дія досягається легко при місцевому застосуванні препарату.
Механізм антимікотичної дії препарату знаходиться у необоротному зв'язуванні з ергостерином клітинної мембрани дріжджових і інших грибів, що приводить до падіння рН (з 6,1 до 5,2) і коагуляції цитоплазми гриба. Препарат може впливати на деякі мікроорганізми, чуттєві до впливу макролідів, в тому числі і до Trichomonas vaginalis. Пімафуцин призначався у вигляді вагінальних свічок, що вводилися 1 раз на добу по 1 свічці протягом 6 діб.
За рецидивуючого кандидозу є можливість використовувати цей препарат у таблетках для санації вогнища інфекції у кишечнику, тому що Пімафуцин практично не всмоктується — у шлунково-кишковому тракті створюється терапевтична концентрація натаміцину, а відсутність системного впливу обумовлює високу безпеку препарату.
Отримані після лікування дані стану мікробіоценозу урогенітальних органів на 7–10 добу після закінчення лікування представлені в таблицях 4, 5. Стан мікробіоценозу урогенітальних органів після лікування максимально наближався до нормальних показників, що свідчить про ефективність проведених лікувальних заходів.
Висновки
Наведені результати показали значні відмінності в частоті і в структурі захворювання у жінок з ХЗССО, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи, це потребує найбільш ретельнішої підготовки жінок з ХЗЗСО до майбутньої вагітності та забезпечення принципів безпечного материнства. Жінки, які перенесли ЗЗСО до вагітності, потребують більш ретельного лікування і контролю порушень мікробіоценозу з метою профілактики ускладнень вагітності (з боку матері та дитини) і післяпологового періоду.
ЛІТЕРАТУРА
1. Подольский В.В., Шкиряк—Нижник З.А., Горовенко Н.Г., Дронова В.Л. и др. Репродуктивное здоровье женщины и оценка его состояния в современных условиях // Здоровье женщины. — № 3 (11). — 2002. — С.111—117.
2. Подольский В.В. Репродуктивное здоровье женщины — важнейшая проблема современности //Здоровье женщины. — № 1 (13). — 2003. — С.100—102.
3. Подольський В.В., Дронова В.Л. Стан репродуктивного здоров'я у жінок з хронічними запальними захворюваннями статевих органів / Зб. наук. пр. Асоц. акуш._гінекол. України. — К.: «Фенікс», 2001. — С.521—523.
4. Лук'янова О.М. Безпечне материнство — важливий профілактичний напрямок в охороні здоров'я матері та дитини // Здоровье женщины. — 2003. — № 1 (13). — С. 4—9.
5. Іванюта Л.І. Запальні захворювання статевих органів та їх вплив на репродуктивну функцію жінок // Ж. практ. лікаря. — 1999. — № 2. — С. 35—38.
6. Подольський В.В., Дронова В.Л., Латишева З.М. Лечение хронических воспалительных заболеваний женских половых органов в амбулаторных условиях // Здоровье женщины — 2003. — № 3 (15). — С.45—48.
7. Жилка Н.Я. Стан репродуктивного здоров'я населення в Україні / Матер. до круглого столу «Проблеми репродуктивного здоров'я та шкільна освіта». — К., 2003 — С. 5—35.
Ключові слова: репродуктивне здоров'я, безпечне материнство, жінки, які перенесли фізіологічні та патологічні пологи, хронічні запальні захворювання статевих органів, лікування.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, безопасное материнство, женщины, которые перенесли физиологические и патологические роды, хронические воспалительные заболевания половых органов, лечение.
Key words: reproductive health, safe maternity, women, which carried physiological and pathological births, chronic inflammatory diseases of privy parts, treatment.
Реклама:
книги интернет магазин медицина, английский
билет автобус Европа
Транспортные новости и статьи
Книги верстка, макетирование, дизайн
интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
шевроле авео седан цена | купить шевроле ниву | при клиенте в центре ремонт мобильных технический центр | изоляция труб ппу |
|
|
|
