 |
Клинико-функциональные аспекты применения локальной внутриматочной системы в лечении пролиферативных компонентов матки
|
|
В.А. Бенюк, Е.А. Дындарь
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
Резюме. Авторами дана оценка результатов использования локальной гормональной внутриматочной системы «Мирена» у женщин репродуктивного возраста с гиперплазией эндометрия на фоне аденомиоза. Установлены положительные тенденции, обусловленные снижением объема менструальной кровопотери, нормализацией менструального цикла, снижением уровня болевого индекса, положительной динамикой функционального состояния матки. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении физического и психического здоровья женщин и повышении качества их жизни.
Резюме. Авторами оцінено результати застосування локальної гормональної внутрішньоматкової системи «Мірена» у жінок репродуктивного віку з гіперплазією ендометрія на тлі аденоміозу. Встановлені позитивні тенденції, обумовлені зменшенням менструальної крововтрати, нормалізацією менструального циклу, зниженням рівня больового індексу, позитивною динамікою функціонального стану матки. Отримані результати свідчать про покращання фізичного і психічного здоров'я жінок та підвищення якості їхнього життя.
Summary. The authors gived estimation results of used them local hormonal endouterine system «Mirena» at weman reproduction age with endometrical hyperplasia on adenomiosis background. We range positive lower of menses blood lose, normalization and amend menses cicle, lower the level of painthreshold. Most of all, positive dinamic functional uterine contition. The results, wich we received, is evidence about amelioration of physical and pcycological healthy of wemen.
Введение
Впоследние годы наметился значительный рост частоты генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости, который встречается у 8–27% женщин репродуктивного периода.
На III Мировом конгрессе по эндометриозу в Брюсселе (1992) данное патологическое состояние стали рассматривать в качестве новой болезни цивилизации. Распространенной локализацией является аденомиоз, удельная частота которого достигает 53–80% в структуре эндометриоза. Аденомиоз на современном этапе рассматривают как особое заболевание, которое существенно отличается от типичного эндометриоза по патогенезу, эпидемиологии, клинике и представляется патологией слизисто-мышечного взаимоотношения в матке. В связи с этим аденомиоз относят к гиперпластическим процессам, полагая, что на клеточном уровне происходят гиперплазия гладкомышечных волокон и прогрессирующая пенетрация слизистой оболочки матки в миометрий [1,3].
Частота сочетания аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия достигает 55–90% случаев. При сочетании данных патологических процессов риск онкогенной трансформации аденомиоза значительно возрастает. Высокая частота сочетания аденомиоза с гиперпластическими процессами эндометрия сопровождается значительными нарушениями менструальной и генеративной функций, снижает трудоспособность, качество жизни больных и, следовательно, имеет не только медицинское, но и социальное значение [4,5].
Лечение больных аденомиозом представляет сложную и окончательно не решенную задачу. Современные принципы лечения основаны на представлении о заболевании как о гормонозависимом патологическом процессе. Предложено много различных консервативных и оперативных методов лечения аденомиоза, однако не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику ведения [6].
Наибольшую практическую ценность из всего арсенала препаратов в настоящее время представляют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов, антигонадотропины, антигестагены, прогестагены. Однако применение системной гормонмодулирующей терапии сопровождается рядом нежелательных эффектови, кроме того, более выраженным их влиянием на паренхиматозные органы [2,7].
Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) «Мирена» — это новое поколение внутриматочных средств, которое создавалось с целью совмещения контрацептивных и терапевтических свойств гормональных препаратов, с длительным сроком применения и обратимостью противозачаточного действия. «Мирена» представляет собой пластиковое ВМС с наличием в вертикальном стержне резервуара — 52 мг левоноргестрела (ЛНГ). Стенки резервуара работают в качестве мембраны, способной регулировать выделение ЛНГ в полость матки (20 мкг/сут). Средняя концентрация его в сыворотке крови при этом составляет 195 пг/мл через 2 месяца и 142 пг/мл через 5 лет после введения ВМС. По контрацептивной эффективности «Мирена» сравнима с хирургической стерилизацией, но, в отличие от последней, противозачаточный эффект ее полностью обратим. Удаление ЛНГ-ВМС приводит к восстановлению фертильности у подавляющего большинства женщин в течение первого года.
Локальное действие ЛНГ, оказывающее антипролиферативное действие на эндометрий, подавление митотической активности в эндометриальных клетках способствует атрофическим изменениям в нем, позволяет использовать ЛНГ"ВМС в лечении гиперпластических процессов эндометрия [8,9,10].
Цель исследования: оценка применения левоноргестрел-внутриматочной системы на клинико-функциональные показатели аденомиоза в сочетании с гиперпластическими процессами матки у женщин репродуктивного возраста.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами проведен анализ клинических признаков аденомиоза, ассоциированного с патологическими процессами эндометрия, с последующим определением эффективности консервативной гормональной терапии у 170 больных. Все больные были хорошо информированы об объеме обследования и видах гормональной терапии.
Пациентки были распределены на две группы: основная (проводилась терапия левоноргестрел-внутриматочной рилизинг-системой «Мирена») — 110 больных; контрольная (терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона) — 60 женщин. Возраст больных колебался от 23 до 51 года.
Наиболее частыми жалобами у всех пациенток обеих групп были: дисменорея — 82,2%, полименорея — 77,9%, боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации — 86,6%, «мажущие» пред- и постменструальные кровянистые выделения — 59,5%, диспареуния — 64,5%.
Данные акушерско-гинекологического анамнеза: одни роды в анамнезе были у 67,4% больных, двое — у 22,0%, трое — у 10,6%; искусственные аборты отмечены у 73,1% обследованных.
Длительность заболевания до назначения консервативной гормональной терапии составила от 1 до 6 лет (в среднем 4,3±0,12 года). Важно отметить, что 42,8% обследованных пациенток получали раннее гормональную терапию с целью коррекции менструального цикла, профилактики рецидивов и восстановления менструального цикла.
Изучение клинической картины заболевания аденомиозом в сочетании с гиперпластическими процессами позволило выявить особенности патологических состояний, которые отрицательно сказывались на здоровье и качестве жизни пациенток.
После предварительного обследования и исключения противопоказаний к использованию внутриматочной контрацепции ЛНГ"ВМС применяли в первые 7 дней менструального кровотечения. Затруднений при введении системы не наблюдалось.
В контрольной группе пациенткам в первые пять дней менструального цикла введен а-ГнРГ (3,6 мг) подкожно в переднюю брюшную стенку. Периодичность введения — 1 раз в 28 дней на протяжении 6 месяцев терапии и наблюдения.
Длительность наблюдения составила 12 месяцев. В процессе терапии нами отмечена положительная динамика в изменении структуры и характера основных жалоб пациенток. Снижение менструальной кровопотери на 35,9% в основной и на 76,6% в контрольной группах отмечено уже в первые 3 месяца терапии.
Через 6 месяцев лечения у всех больных контрольной группы зафиксировано отсутствие менструальноподобных выделений. У пациенток с ЛНГ-ВМС уменьшение объема кровопотери отмечено в среднем на 50%.
После 12 месяцев использования ЛНГ"ВМС, по данным карт менструальной кровопотери, в основной группе отмечено уменьшение ее объема в среднем на 79% от исходного. В контрольной группе, где пациентки в течение второго полугодия наблюдения не получали гормональной терапии, отмечена тенденцияк некоторому увеличению объема менструальной кровопотери, хотя показатели находились в пределах нормативных значений.
По истечении трех месяцев терапии регулярный менструальный цикл зарегистрирован с одинаковой частотой в обеих группах — 36,8% и 37,5% соответственно (р<0,01). Следует отметить, что у 60% больных на фоне терапии ЛНГ-ВМС через три месяца отмечена полименорея, тогда как в контрольной группе не было ни одного такого случая. Через 6 месяцев терапии у 49,3% пациенток основной группы отмечена опсоменорея, у 50,7% — нормализация менструального цикла. В контрольной группе у 52% больных отмечена аменорея.
Через 12 месяцев лечения у 24,6% больных с ЛНГ-ВМС отмечена стойкая нормализация менструального цикла, у 50,8% — опсоменорея, у 24,6% — аменорея. В контрольной группе через 12 месяцев аменорея не выявлена ни у одной больной, регулярный менструальный цикл наблюдался у 44,4%, опсоменорея — у 22,2%, полименорея — у 33,3%. Установлены достоверные различия нарушений менструального цикла между группами (р<0,001). Выраженный болевой синдром при этой патологии часто приводит к снижению трудоспособности на длительное время. На степень болевых ощущений влияет не только снижение порога болевой чувствительности, но и возможность нервной системы к их суммации; даже в результате постепенного накапливания незначительных болевых импульсов их количество может превышать границу нормальной болевой чувствительности. Уже через три месяца терапии больные отмечали уменьшение болевых ощущений. Максимальное снижение болевого индекса в первые три месяца лечения зарегистрировано при сочетанной патологии у 29,6%. Вместе с тем в контрольной группе максимальное уменьшение болевого индекса отмечено у 36,3% пациенток.
Через 6 месяцев лечения показатели болевого индекса снизились в основной группе в 2,5 раза (р<0,001), в группе контроля — в 3,5 раза. Различия данных болевого индекса между группами были статистически достоверными (р<0,001).
Для характеристики размеров матки при ультразвуковом исследовании использовали трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование.
Показатели объема матки в группах составили 73,9±10,7 мл и 72,3±12,4 мл, соответственно (р>0,05). При наблюдении в течение 12 месяцев отмечено статистически значимое уменьшение средних размеров матки на фоне лечения ЛНГ"ВМС, что составило 58,3±8,02 мл соответственно (р<0,001). У больных контрольной группы через 6 месяцев лечения отмечено уменьшение объема матки до 68,8±7,6 мл, а через 12 месяцев — 65,4±13,1 мл (р<0,001). Анализ эхограмм позволил оценить характер изменения срединной маточной структуры (М-эхо) в течение периода наблюдения. В первые три месяца после введения ЛНГ-ВМС толщина М-эхо изменилась незначительно и составила 11,8±3,2 мм. Вместе с тем в группе контроля отмечено достоверное уменьшение величины М-эхо через три месяца лечения по сравнению с основной (р<0,0001). Через 6 месяцев применения ЛНГ-ВМС установлено достоверное уменьшение величины М-эхо (р<0,0001) в среднем на 45,6%. В контрольной группе через 6 месяцев лечения отмечено уменьшение в 2 раза величины М-эхо (р<0,001). Через 12 месяцев лечения в контрольной группе, где пациентки на протяжении второго полугодия не получали терапию, отмечено статистически достоверное (р<0,0001) увеличение показателя М"эхо по сравнению с данными за 6 месяцев. Показатели оставались в пределах нормативных значений, но достоверно превышали аналогичные в основной группе (р<0,0001). Для оценки влияния левоноргестрела на эндометрий и изменения в процессе лечения нами проведено морфологическое изучение эндометрия в динамике. Пациенткам в основной группе до введения ЛНГ-ВМС выполнена гистероскопия с биопсией эндометрия с последующим изучением биоптатов. Гистероскопию выполняли в I фазу менструального цикла (на 6–9 день цикла), с прицельной биопсией эндометрия и эндоцервикса с последующим исследованием биоптатов. По результатам гистероскопии у 63,1% пациенток выявлены ригидность стенок и плохая растяжимость матки. Неровность рельефа, шероховатость стенок матки отмечена у 69,5% пациенток. Кистозное расширение устьев желез по типу «эндометриоидных глазков» выявлено у 73,3% пациенток с аденомиозом, а при наличии гиперпластических состояний эндометрия эндоскопическая картина характеризовалась несколько неровной поверхностью и неравномерным диффузным
утолщением эндометрия у 80%. Расширенные железы и выраженный сосудистый рисунок визуализировались у 46,7% пациенток.
При гистологическом исследовании нами выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с кистозно-расширенными железами, отечной разрыхленной стромой.
Результаты гистологического исследования больных основной группы через 12 месяцев показали, что в 79,8% наблюдений железистый эпителий не имел признаков функциональной активности, эндометрий был атрофичный, встречались единичные железы эндометрия, выстланные индифферентным эпителием, строма — с децидуальноподобной реакцией, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация в эндометрии. В 20,2% случаев наблюдалась секреторная трансформация эндометрия. При статистической обработке выявлены достоверные различия в морфологической характеристике эндометрия между исходными данными (р<0,001). В контрольной группе, где пациентки получали лечение а-ГнРГ, гистологическое исследование проводили через 6 месяцев от начала лечения. Пациенткам выполнена гистероскопия с биопсией эндометрия с последующим морфологическим изучением биоптатов. У 77,8% пациенток диагностована атрофия эндометрия, отек стромы с расширенными сосудами, у 22,2% эндометрий соответствовал ранней стадии секреции (р<0,001). Через 12 месяцев у 68,1% пациенток этой группы при гистологическом сследовании выявлена секреторная трансформация эндометрия, ранняя фаза (р<0,001). В 31,9% наблюдений эндометрий находился в стадии пролиферации (р<0,001). При проведении анализа нами отмечены статистически достоверные отличия между основной и контрольной группами через 12 месяцев наблюдения. Таким образом, использование ЛНГ-ВМС у пациенток основной группы показало снижение вдвое объема менструальной кровопотери, нормализацию менструального цикла, значительное снижение уровня болевого индекса,что улучшает как физическое, так и психическое здоровье женщин, повышая качество их жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенюк В.О., Усевич И.А. Современный взгляд на лечение эндометриоза // Мед. аспекты здоровья женщины. — 2007. — №1. — С. 28—31.
2. Роль агоністів ГНРГ в лікуванні ендометріозу / В.О. Бенюк, В.Я. Голота, О.А. Диндар, І.А. Усевич // Мат наук."практ. конф. «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук» // Тр. Крымского мед. ун"та. — 2006. — Т.142. — С. 237.
3. Баскаков В.П., Цвелев Ю. В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб., 2002. — 452 с.
4. Коновалов В.И., Звычайный М.А. Влияние эндометриоза и некоторых методов его лечения на качество жизни женщин репродуктивного возраста // Журн. акушерства и женских болезней. — 2001. — №3. — С. 100—102.
5. Afonso J.S., Sumxes Sergio S. Adenomiosis: pathohysiology, diagnosis and treatment (review) // By Hysteroscopy at Fri. — 2005. — Vol.12, №2. — P. 1—52.
6. Andreotti R.F., Flescher A.C. The sonographic diagnosis of adenomyosis // Ultrasound Q. — 2005. — Vol.21, №3. — P. 167—170.
7. Farquhar C., Brosens I. Medical and surgical management of adenomyosis // Best Pract. Res Clin. Obstet Gynaecol. — 2006. — Vol.22.
8. Grigorieva V., Chen-Мок M., Tarasova M., Mikhailov A. Use of a levonormas // Fertil Steril. — 2003. — Vol.79, №5. — P. 1194—1198.
9. Mercorio F., De Simone R., Di Spiezio Sardo A. et al. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of myoma-related menorrhagia // Contraception. — 2003. — Vol.677, №4.— P. 277—80.
10. Vereide A.B., Kaino T. et al. Bcl"2, ВAX, and apoptosis in endometrial hyperplasia after high dose gestagen therapy: a comparison of responses in patients with intrauterine levonorgestrel and systemic medroxyprogesterone // Gynecol. Oncol. — 2005. — Vol.97, №3. — P. 740—750.
Ключевые слова: система «Мирена», аденомиоз, гиперплазия эндометрия.
Ключові слова: система «Мірена», аденоміоз, гіперплазія ендометрія.
Key words: «Mirena» system, adenomiosis, endometrical hyperplasia.
Реклама:
главные новости
реклама на сувенирах | бизнес ланч маяковская |
|
|
|
