 |
Особливості постнатальної адаптації недоношених дітей, які народились від матерів з передчасним допологовим розривом оболонок плода
|
|
О.А. Голодних, А.М. Пилип'юк, Л.Ю. Колосовська, Д.О. Добрянський
Івано-Франківський медичний університет, Івано-Франківський обласний перинатальний центр, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Резюме. Передчасний допологовий розрив оболонок плода (ПДРОП) залишається провідною причиною передчасних пологів і може негативно впливати на перинатальні наслідки. Проведено аналіз особливостей акушерського анамнезу, перебігу вагітності та пологів у
623 жінок, які народили передчасно. У 266 (42,7%) вагітних причиною передчасних пологів був ПДРОП. Перинатальні наслідки порівнювали у 304 дітей, які народились від матерів з ПДРОП, і 407 немовлят від жінок, у яких передчасні пологи розпочались внаслідок інших причин. Сформовані групи немовлят не відрізня'лись за масою тіла при народженні і терміном гестації. Діти від матерів з ПДРОП народжувались у кращому стані, рідше вимагали первинної реанімації, переведення у відділення інтенсивної терапії новонароджених і лікування з використанням штучної вентиляції легень. Показники їх смертності були істотно нижчими. Групи новонароджених істотно не відрізнялись за захворюваністю на респіраторний дистрессиндром і пневмонію. Ані очікувальна, ані активна акушерська тактика у жінок з ПДРОП в терміні гестації 34–37 тижнів не мала переваг в контексті поліпшення перинатальних наслідків. Отримані результати свідчать про відсутність негативного впливу ПДРОП на постнатальну адаптацію новонароджених за умови надання адекватної медичної допомоги матері і дитині.
Резюме. Преждевременный дородовый разрыв оболочек плода (ПДРОП) остается ведущей причиной преждевременных родов и может негативно влиять на перинатальные исходы. Проведен анализ особенностей акушерского анамнеза, течения беременности и родов у 623 женщин, которые родили преждевременно. У 266 (42,7%) беременных причиной преждевременных родов был ПДРОП. Перинатальные исходы сравнивали у 304 детей, которые родились от матерей с ПДРОП, и у 407 новорожденных — от женщин, у которых преждевременные роды начались вследствие других причин. Сформированные группы новорожденных не отличались по массе при рождении и гестационному возрасту. Дети от матерей с ПДРОП рождались в лучшем состоянии, реже нуждались в первичной реанимации, переводе в отделение интенсивной терапии новорожденных и лечении с использованием искусственной вентиляции легких. Показатели их смертности были существенно ниже. Группы новорожденных существенно не отличались по заболеваемости респираторным дистресссиндромом и пневмонией. Ни ожидательная, ни активная акушерская тактика у женщин с ПДРОП со сроком гестации 34–37 недель не имела преимуществ в контексте улучшения перинатальных исходов. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии негативного влияния ПДРОП на постнатальную адаптацию новорожденных при условии оказания адекватной медицинской помощи матери и ребенку.
Summary. Preterm premature rupture of membranes (PPROM) remains an important cause of preterm birth and can negatively affect perinatal outcomes. The analysis of features of obstetric history, course of pregnancy and labour in 623 women who delivered preterm was done. PPROM was the cause of preterm birth in 266 (42,7%) women. Perinatal outcomes were compared in 304 infants born to mothers with PPROM and in 407 neonates who were born preterm due to the other causes. The 2 groups of infants do not differ by gestational age and birth weight. The babies from women with PPROM were born in better condition, less often required resuscitation after birth, hospitalisation to neonatal intensive care unit, and mechanical ventilation; their mortality rate was significantly lower. Incidences of respiratory distress-syndrome and pneumonia were about the same in the both groups. Neither expectant nor active management of women with PPROM at 34'37 wks of pregnancy had any advantages in terms of perinatal outcome improvement. The obtained results suggest the lack of negative influence of PPROM on newborns- postnatal transition if medical care of mothers and neonates is adequate.
Вступ
З передчасним допологовим розривом оболонок плода (ПДРОП), який ускладнює перебіг 3–5% усіх вагітностей, пов'язана приблизно третина передчасних пологів [1–3]. Незважаючи на те, що передчасне народження саме по собі є найважливішим негативним наслідком цього ускладнення, останнє вважається незалежною причиною підвищеної перинатальної захворюваності і смертності, насамперед, внаслідок виникнення так званого латентного періоду, підвищеного ризику інфікування і порушення стану плода.
За даними зарубіжних авторів, частота важких захворювань в неонатальному періоді може бути майже удвічі більшою у дітей, які народились після ПДРОП, порівняно з немовлятами такого ж гестаційного віку, які народились внаслідок самовільних передчасних пологів [1, 4]. Водночас, результати кількох інших досліджень не виявили негативного впливу ПДРОП на захворюваність новонароджених, пов'язану з недоношеністю [5].
Як відомо, частота і важкість перинатальних наслідків ПДРОП залежать, насамперед, від терміну вагітності, в якому відбувся розрив оболонок. На ці показники впливають також наявність перинатальної інфекції, відшарування плаценти, а також компресія пуповини, спричинена маловоддям. Респіраторний дистрес-синдром (РДС) — найбільш поширена серйозна неонатальна проблема, виникнення якої може супроводжувати ПДРОП у будьякому терміні гестації. Частота інших захворювань (сепсис, некротизуючий ентероколіт (НЕК), внутрішньо-шлуночкові крововиливи (ВШК), бронхолегенева дисплазія) зменшується зі зростанням терміну вагітності [3].
Враховуючи високий ризик виникнення численних ускладнень з боку матері і плода, а також доцільність очікувальної тактики у випадку ПДРОП при терміні вагітності <34 тижнів [6], якість акушерського спостереження, застосування профілактичних заходів з доведеними ефективністю і безпекою, а також своєчасні рішення щодо необхідності переривання вагітності мають критичне значення для поліпшення перинатальних наслідків. Водночас різні варіанти акушерської тактики у випадку ПДРОП при терміні вагітності >34 тижнів залишаються недостатньо вивченими у контексті потенційноговпливу на захворюваність і смертність новонароджених. Наявні дані засвідчили, що очікувальна тактика в такій ситуації може підвищувати ризик виникнення хоріонамніоніту, однак зменшувати ймовірність кесарського розтину, виникнення дихальних розладів у новонародженого та його госпіталізації у відділення інтенсивної терапії [7].
Таким чином, вивчення особливостей постнатальної адаптації недоношених немовлят, які народились після ПДРОП, залежно від терміну гестації і акушерської тактики є надзвичайно актуальним, і вивчення саме цих особливостей стало метою нашого дослідження.
Матеріал та методи дослідження
Проведено ретроспективний аналіз 623 історій передчасних пологів, які відбувались в Івано-Франківському обласному перинатальному центрі протягом 2000–2004 рр. У 266 (42,7%) вагітних, які були включені до основної групи, причиною передчасних пологів був ПДРОП. До складу контрольної групи увійшли 357 (57,3%) жінок, в яких передчасна пологова діяльність розпочалась на тлі цілих оболонок плода. Загалом, 87 (13,96%) вагітностей були багатоплідними. В основній групі двійні народились у 38 (14,29%) жінок. У контрольній групі двоє дітей народились у 47 (13,17 %) жінок, а троє — у 2 (0,56%) матерів (р>0,05).
Перинатальні наслідки оцінювали у 304 (42,76%) дітей, які народились у матерів основної групи, і 407 (52,24%) — від матерів контрольної групи. У сформованих групах матерів порівнювали частоту профілактичного призначення стероїдів, враховували особливості акушерської тактики і методи ведення пологів, застосування індукції пологової діяльності, токолітиків, антибіотиків тощо.
Інструментальне спостереження за станом плода здійснювалось за допомогою кардіомонітора «ВМТ-9141» (Німеччина) й ультразвукового сканера «Shimadzy-SOU-2000» (Японія). Ступінь зрілості легень плода визначалась під час проведення ультразвукового обстеження вагітних. Використовувалась методика Gluck та співавт. (1973) з оцінкою «відбивної» здатності легень плода порівняно з печінкою. Об'єм амніональної рідини визначався за вертикальними діаметрами найбільших пакетів вільних вод. Цей показник уважався достатнім, якщо виявлялись дві або більше ділянок з горизонтальним і вертикальним діаметром від 2 до 5 см.
Для оцінки ступеня зрілості легень плода та кількості навколоплідних вод брались до уваги результати останнього ультразвукового обстеження. У випадках підозри на виникнення дистресу плода розпочинався електронний моніторинг його серцебиття. Жінкам з ПДРОП проводився нестресовий тест. Загальний аналіз крові робився після госпіталізації вагітної і кожні 4 год протягом безводного періоду до народження дитини.
Постнатальну адаптацію новонароджених оцінювали за потребою надання реанімаційної допомоги та її обсягом, оцінкою стану за шкалою Апґар, необхідністю госпіталізації у відділення інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) і лікування з використанням ШВЛ, а також показниками специфічної захворюваності і смертності. У роботі використано стандартні методи описової статистики і категоріального аналізу. Відмінність між безперервними показниками оцінювали за критерієм Стьюдента (вибірки з нормальним розподілом) або тестом Мана— Уїтні (вибірки з ненормальним розподілом). Дискретні величини порівнювали за допомогою критерія χ2 і в двобічному тесті Фішера. Усі показники вважали достовірними, якщо р<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення
Сформовані групи не відрізнялись за середньою тривалістю вагітності (33,36±2,83* тижнів — в основній групі проти 33,21±2,60 тижнів — у контрольній групі; р>0,05), віком матерів, сімейним станом і місцем проживання (табл. 1).
Важливе значення для дослідження епідеміології будь$якої акушерської патології має визначення соціального положення і пов'язаного з ним матеріального становища вагітних. У групах порівняння не виявлено суттєвих відмінностей за відсотковою кількістю непрацюючих жінок, а також жінок-службовців, робітниць і студенток.
Порівняння отриманих результатів з даними Т.М. Дріня за період 1997–2001 рр. [8] дозволяє зробити висновок про погіршення окремих демографічних показників у регіоні за останні 5 років. Так, частка непрацюючих жінок зросла від 34,2 до 50,38%, а кількість одиноких жінок збільшилась майже удвічі (від 8,46% до 15,41%). E.
Newton виділив стрес як одну з важливих передумов виникнення передчасних пологів, а низький соціально-економічний статус вагітних — як одну з причин ПДРОП [9]. Отже, такі чинники як безробіття, низьке матеріальне забезпечення і нервово-психічні перевантаження можуть мати суттєвий несприятливий вплив на перебіг вагітності.
Незважаючи на відсутність відмінності між групами за середнім віком матерів, жінки контрольної групи майже вдвічі частіше страждали від гіпертензії. У них також в 4 рази вищою була захворюваність на цукровий діабет. Натомість, у жінок основної групи був вищим умовний показник сукупної інфекційної захворюваності (табл. 2).
На обліку в жіночій консультації перебували 90,60% (241) жінок з основної і 93,28% (333) — з контрольної груп (р>0,05). Не відрізнялись групи і за терміном вагітності на момент узяття на облік (відповідно, 14,48±6,62 проти 14,14±6,05 тижнів; р>0,05). Ці дані свідчать на користь відомого висновку про те, що інтенсивніше антенатальне спостереження у порівнянні зі стандартним не зменшує ризику передчасних пологів [10].
Основна і контрольна групи не відрізнялись за відсотковою кількістю матерів з обтяженим акушерським анамнезом. Самовільні викидні були у 42 (15,79%) жінок основної групи і у 58 (16,25%) — контрольної (р>0,05), а мертвонародження, відповідно, у 7 (2,63%) і 11 (3,08%) жінок (р>0,05). У 21 (7,89%) жінки основної групи в анамнезі були передчасні пологи, а в групі контролю 21 (5,88%) жінка вже народжувала передчасно (р>0,05). Частки матерів з первинним непліддям в основній і контрольній групах такожнезначно відрізнялись між собою, відповідно, 7,14 і 4,76% (р>0,05). Медичні аборти в анамнезі були у 40 (15,04%) жінок основної групи й у 54 (15,03%) — групи контролю (р>0,05). Отримані дані свідчать про можливий зв'язок між ускладненим або несприятливим перебігом попередніх вагітностей і ризиком передчасних пологів, проте істотних відмінностей за цим показником залежно від виникнення ПДРОП не виявлено.
Порівняльний аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів дозволив зробити висновок про те, що у жінок з контрольної групи достовірно частіше виникали загроза переривання вагітності, пізні гестози, відшарування плаценти, що потенційно негативно впливало на стан плода і збільшувало частоту кесарських розтинів. Натомість, хоріонамніоніт і маловоддя значно частіше виявлялись у
вагітних з ПДРОП (табл. 3).
Токолітичну терапію в акушерському стаціонарі отримали 130 (48,87%) жінок з основної групи і 136 (38,1%) — із групи контролю (р<0,05). Дексаметазон призначали 166 (62,41%) вагітним з ПДРОП і 143 (40,06%) жінкам контрольної групи (p<0,05). Мукосолван використовували, відповідно, у 57 (21,43%) жінок основної групи та у 32 (8,96%) — контрольної (р<0,05).
Проведене ультразвукове обстеження вагітних виявило більшу кількість плодів з нульовим ступенем зрілості легень у контрольній групі (13 (6,4%) проти 3 (1,67%); р<0,05), а з І ступенем зрілості — в основній групі (54 (30%) проти 37 (18,23%); р<0,05). Водночас встановлено сильний кореляційний зв'язок між гестаційним віком та ступенем зрілості легень плода (r=0,74; р<0,05). Отримані дані свідчать про можливий позитивний вплив передчасного розриву оболонок і профілактичного призначення стероїдів (групи порівняння суттєво не відрізнялись за терміном гестації) на збільшення кількості плодів з вищим ступенем зрілості легень.
Тривалість безводного періоду (БП) у жінок основної групи становила 15 [1–265]* год. У 179 (67,29%) з них у середньому через 11 [1–240] год розвинулась самовільна пологова діяльність. Індукцію (стимуляцію) пологової діяльності проводили 86 (32,33%) вагітним.
Тривалість БП у них була значно більшою (52 [2–265] год; р<0,05). У підгрупі вагітних з ПДРОП і терміном вагітності 34–37 тижнів різні варіанти очікувальної тактики використовували в 101 (67,33%), а активну — в 49 (32,67%) випадках (р>0,05). 19 жінкам (5,32%) контрольної групи стимуляцію пологової діяльності проводили у разі її порушення (слабкості).
Новонароджені від матерів з обох груп не відрізнялись за масою тіла, гестаційним віком і часткою дітей чоловічої статі (табл. 4). Водночас немовлята від матерів з контрольної групи не лише значно частіше вимагали реанімаційної допомоги після народження, але і потребували застосування більш повної реанімації з використанням непрямого масажу серця і ліків. Оцінка їх стану за шкалою Апґар булла достовірно нижчою, і у них частіше діагностували асфіксію.
Натомість, діти від матерів з ПДРОП народжувались у кращому стані, значно рідше вимагали переведення у ВІТН і лікування з використанням штучної вентиляції легень (ШВЛ), а показники їх ранньої неонатальної смертності були істотно нижчими. Групи новонароджених істотно не відрізнялись за захворюваністю на РДС і пневмонію, тривалістю лікування у ВІТН і частотою переведення до обласної дитячої клінічної лікарні (ОДКЛ) (табл. 4). ПДРОП не впливав також на максимальний показник лейкоцитарного індексу (0,08±0,03 у дітей від матерів з ПДРОП протии 0,07±0,03 у новонароджених із групи порівняння; р>0,05), що може свідчити про відсутність додаткового інфекційного ризику, пов'язаного з виникненням цього ускладнення вагітності за умови надання адекватної медичної допомоги матері і дитині.
За даними Т.М. Дріня, у жінок з ПДРОП, незважаючи на проведення лікувально$профілактичних заходів, стан плода поступово погіршується, а після 72 год БП компенсаторні можливості плода виснажуються і виникають значні порушення у фетоплацентарному комплексі, негативно впливаючи на перинатальні наслідки [8]. H. Kilbride і D.W. Thibeault також підкреслюють ризик наростання фетоплацентарної недостатності з подовженням БП [5].
Відповідно до наших даних, подовження БП за відсутності індукції (стимуляції) пологової діяльності не було вірогідно пов'язаним з погіршенням будь-яких клінічних перинатальних наслідків. Навпаки, діти, які народились після тривалішого БП, рідше вимагали лікування в умовах ВІТН (r=$0,18; р<0,05), або ж останнє було менш тривалим (r= $0,15; р<0,05). Цей висновок узгоджується з сучасними даними інших авторів [7, 11]. Зокрема, в Україні В.П. Лакатош та свіавт. показали, що подовження терміну вагітності у жінок з ПДРОП на 9–24 діб за умови адекватного лікування матері та плода не призводить до збільшення захворюваності новонароджених [11].
З іншого боку, індукція (стимуляція) пологової діяльності у жінок з ПДРОП вірогідно асоціювалась з потребою надавати реанімаційну допомогу новонародженим (r=0,23; р<0,05), розвитком пневмонії (r=0,22; р<0,05) або НЕК (r=0,46; р<0,05), а також з вищою ймовірністю смерті немовлят (r=0,21; р<0,05).
Додому з акушерського стаціонару виписані 98 (32,24%) дітей від матерів з ПДРОП і 73 (17,94%) немовлят, народжених від матерів контрольної групи. Середня тривалість загального перебування в ОПЦ в основній групі склала 5,47±3,25 проти 4,81±3,04 днів у групі порівняння (р<0,05). Триваліший термін перебування в ОПЦ можна пояснити тим, що в основній групі більша кількість дітей були виписані додому.
Показники захворюваності в пізньому неонатальному періоді і виживання до моменту виписки з лікарні в обох групах вірогідно не відрізнялись (табл. 5). Середня тривалість перебування у ВІТН і відділенні недоношених булла майже однаковою, проте тривалість госпіталізації в ОДКЛ та загальна тривалість госпіталізації до виписки додому в контрольній групі були недостовірно більшими. Порівняння 3 різних варіантів акушерської тактики у жінок з ПДРОП в терміні гестації 34–37 тижнів не довело переваг жодної з них в плані поліпшення перинатальних наслідків (табл. 6).
Очікувальна тактика, стимуляція пологової діяльності після 24 год БП або більш рання стимуляція не були вірогідно пов'язані з потребою надання реанімаційної допомоги дитині після народження, оцінкою її стану за шкалою Апгар, необхідністю лікування у ВІТН, специфічною захворюваністю і смертністю. Таким чином, отримані дані не довели негативного впливу ПДРОП на постнатальну адаптацію недоношених новонароджених. Навпаки, діти від передчасних пологів, ускладнених ПДРОП, рідше потребували проведення первинних реанімаційних заходів і подальшого лікування у ВІТН. Відповідно, їх захворюваність і смертність у ранній неонатальний період були нижчими, ніж у немовлят такого ж гестаційного віку, однак народжених за відсутності ПДРОП. Справді, роділлі з передчасними пологами нерідко госпіталізуються в акушерський стаціонар з активною пологовою діяльністю, у них частіше виявляють страждання плода, їм не встигають провести профілактику стероїдами і надто пізно призначають антибактеріальні препарати. Усі ці чинники ризику, безперечно, можуть спричиняти погіршення перинатальних наслідків, а тому вимагають прицільної уваги з боку медичних працівників та організаторів охорони здоров'я. Вірогідні відмінності між групами, насамперед, за частотою антенатального призначення стероїдів і антибіотиків можуть частково, пояснювати кращі перинатальні наслідки у немовлят, які народились від жінок з ПДРОП.
Висновки
1. За поширеністю переважної більшості чинників ризику група жінок з ПДРОП не відрізняється від вагітних, в яких передчасні пологи виникли внаслідок інших причин.
2. За умови адекватного спостереження за станом плода і вагітної, а також самовільного початку пологової діяльності ПДРОП, незалежно від його тривалості, не погіршує постнатальну адаптацію новонароджених.
3. Очікувальна акушерська тактика в поєднанні з профілактичним призначенням стероїдів, ефективною антибактеріальною терапією, адекватним моніторингом стану плода, за відсутності ознак інфекції у матері та плода не призводить до зростання захворюваності та смертності новонароджених.
4. Оптимальна акушерська тактика у жінок з ПДРОП при терміні вагітності 34–37 тижнів залишається невідомою, оскільки ні очікувальна, ні активна тактика не мають явних переваг для плода і новонародженого.
ЛІТЕРАТУРА
1. Lee T., Silver H. Etiology and epidemiology of preterm premature rupture of the membranes // Clin. Perinatol. — 2001. — V. 28. — P. 721—734.
2. Tucker J., McGuire W. Epidemiology of preterm birth // BMJ. — 2004. — V. 329. — P. 675—678.
3. Mercer B.M. Preterm premature rupture of the membranes // Obstet. Gynecol. — 2003. — V. 101. — P.178—193.
4. Arias F., Tomich P. Etiology and outcome of low birth weight and preterm infants // Obstet. Gynecol. — 1982. — V. 60. — P.277—282.
5. Kilbride H.W., Thibeault D.W. Neonatal complications of preterm premature rupture of membranes // Clin. Perinatol. — 2001. — V.28. — P. 761—785.
6. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth // The Cochrane Database of Syst. Rev. — 2006. — Is. 4.
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Preterm prelabour rupture of membranes / Guideline №. 44. — RCOG Press, 2006. — 36 р.
8. Дрінь Т.М. Клініка і тактика ведення недоношеної вагітності у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок // ПАГ. — 2002. — №4. — С.66—70.
9. Newton E.R. Preterm labor, preterm premature rupture of membranes, and chorioamnionitis // Clin. Perinatol. — 2005. — V.32. — P. 571—600.
10. Depp R. Collaborative group on preterm birth prevention. multicenter randomized, controlled trial of a preterm birth prevention program // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — V. 169. — P. 352—366.
11. Оцінка стану новонароджених, які народились у жінок, перебіг вагітності котрих ускладнився передчасним розривом амніотичних оболонок / В.П. Лакатош, Н.П. Гончарук, Т.В. Кончаковска
Ключові слова: передчасний допологовий розрив оболонок плода, передчасні пологи, перинатальні наслідки.
Ключевые слова: преждевременный дородовый разрыв оболочек плода, преждевременные роды, перинатальные исходы.
Key words: preterm prelabour rupture of membranes, preterm labour, perinatal outcomes.
Реклама:
книги купить медицина, английский
английский язык Оксфорд учебники для детей и взрослых
А.А.Тимофеев стоматология медицинские книги
куплю zippo |
|
| :
2009/7/28 12:48:27
4702 |
|
|
