 |
|
|
М.В. Медведев, В.А. Потапов
Днепропетровская медицинская академия
Резюме. Описываются показания и стратегия проведения лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктивного и преклимактеричекого периодов. Показано, что к преимуществам лапароскопической миомэктомии можно отнести тот факт, что эта процедура относительно безопасна, характеризуется меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома, незначительной
кровопотерей, меньшей вероятностью развития спаечного процесса и различных осложнений, небольшим количеством дней, проведенных в стенах стационара, быстрой реабилитацией и восстановлением организма.
Резюме. У статті описані показання і стратегія проведення лапароскопічної міоектомії у жінок репродуктивного та преклімактеричного періодів. Показано, що до переваг лапароскопічної міоектомії можна віднести той факт, що ця процедура відносно безпечна, характеризується меншою вираженістю післяопераційного больового синдрому, незначною крововтратою, меншою вірогідністю розвитку спайкового процесу та різних ускладнень, невеликою кількістю днів, проведених у стаціонарі, швидкою реабілітацією та відновленням організму.
Summary. The article reviews indications and a strategy of laparoscopic myoectomy in females of reproductive and premenopausal age. It is shown that the benefits of laparoscopic myoectomy might include relative safety of the procedure, lesser manifestation of post-surgery painful syndrome, insubstantial blood loss, lesser probability of adhesive process and various complications development, lesser duration of inpatient period, and faster rehabilitation and restoration.
Введение
Несмотря на большое количество методов малоинвазивного лечения лейомиомы матки, появившихся в последнее десятилетие (эмболизация маточных артерий, фокусированный ультразвук, миолиз и др.), дающих удовлетворительные результаты органосохраняющего лечения опухоли, их применение у женщин, которые желают сохранить фертильность, требует дальнейшего изучения. В связи с этим «золотым стандартом» лечения миомы матки у данной категории пациенток считается консервативная миомэктомия [2, 10, 11].
На сегодняшний день традиционными хирургическими доступами для миомэктомии являются лапаротомный, лапароскопический, минилапаротомный как альтернатива лапароскопии и гистероскопический [13].
Абдоминальный доступ относительно безопасный, однако сопровождается травматизацией передней брюшной стенки, имеет достаточно большое количество осложнений (инфекции, кровотечения) и часто приводит к формированию спаек.
Эндоскопические методики позволяют проводить минимально инвазивное лечение, однако не дают возможности достичь хороших результатов при больших интрамуральных миомах у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию в будущем.
Лапароскопический доступ ограничен размерами узлов (более 9 см), сложен в исполнении при большом количестве узлов и интрамуральном их расположении [7]. Кроме того, для лапароскопической миомэктомии характерна большая длительность операции, при этом частота разрывов матки во время беременности достоверно выше, чем после абдоминальной миомэктомии, что говорит о влиянии качества ушивания миометрия на прочность рубца [5, 7]. Также лапароскопический доступ является неудобным при низком расположении миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки. Результаты лапароскопической миомэктомии в значительной степени зависят от мастерства хирурга, поскольку данная операция требует тщательного ушивания стенки матки и зачастую бывает технически сложной процедурой. Гистероскопический доступ может широко использоваться только при небольших субмукозных узлах (до 5 см).
Кроме того, сохраняется риск таких осложнений, как перфорация матки и перегрузка жидкостью с развитием отека легких [8, 17].
Вагинальная миомэктомия является еще одним возможным доступом, который неоправданно недооценен и нераспространен на данный момент. Исторически вагинальная миомэктомия была выполнена намного раньше, чем полостная операция. Первая успешная миомэктомия была произведена Atlee в 1845 году у пациентки с субмукозной миомой на ножке [9]. На сегодняшний день прерогатива лечения субмукозных миом принадлежит гистероскопическому методу, а термин «влагалищная миомэктомия» используется для описания удаления интрамуральных и субсерозных миоматозных узлов через заднюю или переднюю кольпотомию.
В 1994 году Magos и коллеги впервые сделали доклад о вагинальной миомэктомии, которая позволяет избежать травмирования передней брюшной стенки во время лапаротомии и преодолеть сложности при лапароскопии и гистероскопии, особенно при крупных интрамуральных миомах [3, 6, 7, 14–16]. Идея вагинальной миомэктомии родилась во время проведения вагинальной гистерэктомии у пациентки с миомой матки размерами, соответствующими 14-ти неделям беременности. У хирурга возникли технические сложности при выполнении задней кольпотомии, но матка была слишком велика, чтобы извлечь ее через переднее кольпотомное отверстие из-за крупного интрамурального миоматозного узла, расположенного в области перешейка по передней стенке матки. В попытке избежать конверсии на лапаротомию была произведена передняя кольпотомия и последующая энуклеация миоматозного узла, что привело к существенной редукции размеров матки и позволило завершить вагинальную гистерэктомию. После операции возникла мысль о возможности выполнения консервативной миомэктомии через влагалищный доступ как отдельной операции [15].
Позднее A. Davies и соавт. (1999) описали методику вагинальной миомэктомии через заднее кольпотомное отверстие, согласно которым процедура была проведена успешно в 91,4% случаев [3].. Французские гинекологи также опубликовали сведения об опыте выполнения вагинальной миомэктомии через заднюю кольпотомию и подтвердили высокую эффективность и воспроизводимость техники с возможностью ограничиться вагинальным доступом в более чем 80% случаев [12].
В небольшом французском исследовании A. Birsan и соавт. (2003) сравнили две группы женщин с миомой матки больших размеров, расположенной по задней стенке матки, которым была выполнена лапароскопическая или вагинальная миомэктомия. Группы не различались по размерам миомы, паритету и другим клинически важным параметрам. Была показана безопасность вагинальной миомэктомии. Кроме того, в группе вагинальной миомэктомии было достоверно меньшее время вмешательства (96±38 против 166±78 мин) и требовалось достоверно меньшее количество анальгетиков в послеоперационном периоде [14].
Материал и методы исследования
Авторами на протяжении 2006–2008 гг. было выполнено 11 вагинальных миомэктомий через задний кольпотомный доступ. У всех больных был выявлен единичный миоматозный узел, расположенный по задней стенке матки. В анамнезе у пациенток не отмечалось оперативных вмешательств и патологии придатков. В контрольную группу были зачислены 20 женщин с миоматозными узлами аналогичного размера, которым была выполнена консервативная миомэктомия через лапаротомный доступ.
Помимо определения стандартных параметров оперативных вмешательств и послеоперационного периода в ходе исследования проводилась оценка качества жизни больных с использованием шкалы UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire) [12].
В таблице представлены некоторые характеристики и осложнения вагинальной миомэктомии, выполненной авторами и другими исследователями.
Результаты исследований и их обсуждение
Как видно из рис. 1, интраоперационная кровопотеря была существенно меньшей в группе женщин, которым была произведена вагинальная миомэктомия.
Кроме того, у них отмечались более высокая оценка качества жизни через 6 месяцев после операции, что может быть следствием лучшей переносимости вагинальной миомэктомии и, возможно, меньшей склонности к спайкообразованию, а также хорошего косметического эффекта (рис. 2).
Как видно из приведенных данных, вагинальная миомэктомия является достойной альтернативой абдоминальным и лапароскопическим вмешательствам и характеризуется хорошей воспроизводимостью, безопасностью и небольшим количеством осложнений, при этом четко прослеживаются такие специфические для вагинальной миомэктомии осложнения, как послеоперационные гематомы и абсцессы. Наша пациентка с абсцессом дугласова пространства отмечала лихорадку (температура тела — до 38–38,5°С) на протяжении 10-ти дней, начиная с 4-х суток после операции.
Пациентку удалось вылечить консервативно.
Разрыв матки является потенциальным осложнением любой миомэктомии, но качество рубца, скорее всего, будет значительно выше при вагинальной миомэктомии, чем при лапароскопической.
Обобщая мировой и собственный опыт, можно выделить следующие условия проведения вагинальной миомэктомии:
- размеры матки меньше, чем в 16 недель беременности;
- адекватная мобильность матки;
-отсутствие выраженного спаечного процесса, заболеваний придатков матки и выраженного стеноза влагалища;
- желание пациентки сохранить матку.
Техника вагинальной миомэктомии (рис. 3–19)
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Бимануальное исследование пациентки после ее ввода в наркоз с целью уточнения локализации и размеров узлов, а также мобильности матки и адекватности оперативного доступа.
3. Утеротоники: метилэргометрин (0,2 мг в/м при вводе в наркоз) или мизопростол (200–400 мкг ректально за 30 мин до вмешательства).
4. Инфильтрирование шейки матки раствором с местным анестетиком и вазоконстриктором.
5. Задняя или передняя кольпотомия (поперечный разрез, длиной 4–5 см).
6. При необходимости — пересечение крестцово-маточных связок для задней кольпотомии или шеечно-пузырных связок — для передней кольпотомии с их репозицией в конце вмешательства.
7. Установка переднего и заднего ретракторов адекватных размеров.
8. Захват доминантного узла пулевыми щипцами, матка выводится к разрезу стенки влагалища.
9. Продольный разрез до адекватной экспозиции ткани узла.
10. При больших размерах узла, производится его морцелляция.
11. Зондирование матки для проверки целостности полости.
12. Послойное ушивание стенки матки.
13. Возврат матки в исходное физиологическое положение.
14. Дренирование брюшной полости.
15. Ушивание кольпотомного разреза (рис. 3–19).
Выводы
Таким образом, вагинальная миомэктомия является привлекательным вариантом лечения миомы матки, поскольку позволяет избежать травмирования передней брюшной стенки, характерного для лапаротомии, неудобств лапароскопии и ограничений гистероскопии. По нашему мнению, вагинальная миомэктомия является предпочтительным методом оперативного лечения миомы при единичных миоматозных узлах, локализирующихся в области передней или задней стенки матки.
Требуются дальнейшие мультицентровые исследования, которые позволят уточнить роль операции у женщин репродуктивного возраста, сравнить разные способы миомэктомии и оценить течение беременности и родов после вагинальной миомэктомии, что, несомненно, будет способствовать дальнейшему распространению методики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anterior and posterior vaginal myomectomy: a new surgical technique / Carminati R., Ragusa A., Giannice R. et al. // Med. Gen. Med. — 2006. — V. 8, № 1. — P. 42.
2. Complications of vaginal myomectomy by posterior colpotomy / Agostini A., Gerbeau S., Al Nakid M. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2008. — V. 138, № 1.— P. 100—104.
3. Davies A., Hart R., Magos A.L. The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy: a prospective study // Fertil. Steril. — 1999. — V. 71, № 5.— P. 961—964.
4. Laparoscopic myomectomy: a current view / Dubuisso J.B., Fauconnier A., Babaki-Fard K. et al. // Hum. Reprod. Update. — 2000. — V. 6, № 6. — P. 588—594.
5. Falcone T., Bedaiwy M.A. Minimally invasive management of uterine fibroids // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — V. 14, № 4.— P. 401—407.
6. LaMorte A.I., Lalwani S., Diamond M.P. Morbidity associated with abdominal myomectomy // Obstetю Gynecol. — 1993. — V. 82, № 6. — P. 897—900.
7. Laparoscopic_assisted vaginal myomectomy / Wang C.J., Yen C.F., Lee C.L. et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — V. 7, № 4. — P. 510—514.
8. Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids / Donnez J., Gillerot S., Bourgonjon D. et al. // Fertil. Steril. — 1990. — V. 54, № 6. — P. 999—1003.
9. Te Linde R.W., Mattingly R.F. TeLinde's operative gynecology. 5th ed.— Philadelphia: Lippincott, 1977. — 871 p.
10. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study / Vessey M.P., Villard_Mackintosh L., McPherson K. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1992. — V. 99, № 5. — P. 402—407.
11. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. PartUterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids / Pron G., Bennett J., Common A. et al. // Fertil. Steril. — 2003. — V. 79, № 1. — P. 120—127.
12. The UFS-QOL, a new disease-specific symptom and health_related quality of life questionnaire for leiomyomata / Spies J.B., Coyne K., Guaou, N.G. et al. // Obstetrics & Gynecology. — 2002. — V. 99, № 2. — P. 290—300.
13. Surgery by minilaparotomy in benign gynecologic disease / Benedetti_Panici P., Maneschi F., Cutillo G. et al. // Obstet. Gynecol. — 1996. — V. 87, № 3. — P. 456—459.
14. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: results of a pilot study / .Birsan A., Deval B., Detchev R. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2003. — V. 110, № 1. — P. 89—93.
15. Vaginal myomectomy / Magos A.L., Bournas N., Sinha R. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1994. — V. 101, № 12. — P. 1092—1094.
16. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice / Agostini A., Deval B., Birsan A. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2004. — V. 116, № 2. — P. 217—220.
17. Wei F.H., Zhao X.D., Zhang Y. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: analysis of 90 cases // Chin. Med. J. (Engl). 2006. — V. 119, № 21. — P. 1790—1793.
Ключевые слова: женщины, миомэктомия, лапароскопия, эффективный и безопасный метод терапии.
Ключові слова: жінки, міоектомія, лапароскопія, ефективний та безпечний метод терапії.
Keywords: women, myoectomy, laparoscopy, efficient and safe therapy method.
|
|
| :
2010/4/16 15:42:14
6673 |
|
|
