 |
Клинико-морфологические особенности пролиферативных процессов в молочной железе у женщин с миомой матки
|
|
Е.Н. Байлюк, Э.К. Айламазян, В.Ф. Семиглазов
ГУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН», Россия
ФГУ «НИИ онкологии Росмедтехнологий им. Н.Н. Петрова», г. Санкт-Петербург, Россия
Резюме. Проведен анализ показателей, характеризующих клинико-морфологические особенности пролиферативных процессов в молочной железе у женщин с миомой матки. Показано, что наиболее часто миома матки сочеталась с пролиферативмыми (58,0% случаев) и непролиферативными (34,7%) формами фиброзно-кистозной мастопатии; рак молочной железы отмечался у 4,0% обследованных женщин. Установлено, что двухсторонняя овариэктомия приводит к снижению пролиферативной активности эпителия молочной железы у пациенток с миомой матки, что подтверждается 2-кратным уменьшением содержания в нем факторов Ki-67 и PCNA.
Резюме. Проведений аналіз показників, що характеризують клініко-морфологічні особливості проліферативних процесів у молочній залозі у жінок з міомою матки. Показано, що найбільш часто міома матки поєднувалася із проліферативними (58,0% випадків) та непроліферативними (34,7%) формами фіброзно-кістозної мастопатії; рак молочної залози відмічався у 4,0% обстежених жінок. Встановлено, що двостороння оварієктомія призводить до пригнічення проліферативної активності епітелія молочної залозі у пацієнток з міомою матки, що підтверджується 2-кратним зменшенням вмісту у ньому
факторів Ki-67 і PCNA.
Summary. An analysis of factors indicative of clinical and morphological particularities of proliferative processes in the mammary gland of females with uterine myoma has been carried out. It has been shown that the uterine myoma was the most frequent to associate with proliferative (58.0% cases)
and non-proliferative (34.7% cases) forms of fibrous cystic mastopathy; breast cancer was found in 4.0% females observed. It has been established that the bilateral ovariectomy leads to a decrease in proliferative activity of mammary epithelium in female patients with uterine myoma which is confirmed by a twofold reduction of Ki-67 and PCNA factors contents in it.
Введение
Частота выявления фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) у женщин различных возрастных групп составляет 45–65%, а у женщин позднего репродуктивного возраста достигает 75% [5, 13, 20, 30]. Риск развития рака молочной железы (РМЖ) зависит от интенсивности пролиферации эпителия долек и/или протоков молочной железы (МЖ) [31]. Так, если при непролиферативной форме
ФКМ он превышает популяционный в 1,27 раза, то при умеренной пролиферации — в 1,88 раза, а при атипической пролиферации, относимой рядом авторов к предраковому состоянию, — в 4,24 раза [8, 14, 19, 23, 24, 28, 31, 33].
Проблема диагностики пролиферативных форм ФКМ, являющихся фактором высокого риска развития РМЖ, остается нерешенной. В настоящее время инвазивные методы исследования состояния МЖ преимущественно ориентированы на очаговые образования, выявляемые на основании клинического, эхографического и/или рентгенологического методов исследования [13]. Известно, что до 56% случаев атипической гиперплазии МЖ протекают без их формирования [25, 26, 34]. Поэтому диагностика, а, следовательно, и лечение
пролиферативных форм ФКМ затруднительны. В таких случаях важно выделить клинические маркеры, которые тесно ассоциированы с развитием гиперпластического процесса в молочной железе. Так, в научной литературе сообщается, что фиброзно_кистозная мастопатия развивается у 69–89% больных с миомой матки [4, 20]. Однако до настоящего времени не описана структура и характер пролиферативных изменений в эпителии молочной железы при миоме матки.
Принято считать, что для надежной профилактики любых форм рака молочной железы необходимым условием является значительное снижение уровня циркулирующих эстрогенов [2, 14, 27, 32]. У больных раком молочной железы это достигается с помощью овариэктомии или супрессии овариальной функции на фоне использования агонистов гонадотропин-рилизинг гормона [13, 15, 16].
Однако до настоящего времени не изучено влияние овариэктомии на активность пролиферации в эпителии молочной железы и чувствительность его к эстрогенам у женщин с пролиферативными формами ФКМ.
Таким образом, требует обоснования необходимость включения больных с миомой матки в группу повышенного риска относительно развития РМЖ с разработкой превентивной диагностики предрака и РМЖ и использованием современных инвазивных технологий.
Цель исследования — изучение особенностей пролиферативных процессов в молочной железе у пациенток с миомой матки и разработка подходов к их диагностике и коррекции.
Материал и методы исследования
Обследовано 214 женщин, из которых 102 составили группу сравнения, а 112 — основную. Основная группа включала больных с миомой матки в возрасте от 35 до 55 лет (средний показатель — 47,8+5,4 лет), которым предстояло оперативное вмешательство. Во время операции у 38,5% больных было выполнено двухстороннее, а в 10% случаев — одностороннее удаление яичника. В качестве показаний для овариэктомии служили такие критерии, как наличие опухоли и опухолевидных процессов яичника, атипическая гиперплазия молочной железы, пролиферативная ФКМ без атипии. Группа сравнения включала женщин без клинических и/или эхографических признаков миомы матки в возрасте от 35 до 55 лет (средний показатель — 47,3+2,1 лет).
Обследование, наряду с общепринятыми методами, включало физикальное, ультразвуковое и рентгенологическое исследования молочных желез, оценку относительного риска развития рака молочной железы по критериям модели Гейла на ближайшие 5 лет и на всю жизнь, мультифокальную трепан_биопсию, эксцизионную биопсию МЖ и морфологические методики.
При определении относительного риска развития РМЖ согласно модели Гейла (Breast Cancer Detection Project, 1989) учитывался возраст пациентки, возраст менархе, возраст при рождения первого живорожденного ребенка, количество биопсий молочной железы, наличие либо отсутствие атипической гиперплазии при предшествующем гистологическом исследовании, количество больных РМЖ родственников первой степени родства. В качестве популяционного 5-летнего риска для европеоидной этнической группы учитывали индекс Гейла, не превышающий 1,69 [29]. Повышенным относительным риском развития РМЖ на ближайшие 5 лет считали индекс Гейла, который был > 1,7.
Эхографическое исследование молочных желез проводилось на аппарате «Acusson» производства фирмы «Siemens» (Германия) с использованием линейного датчика с частотой 7,5–10 МГц. Для количественного анализа изображения МЖ проводили измерение толщины их паренхимы (фиброгландулярной зоны, ФГЗ) и ширины протоков. При оценке толщины ФГЗ датчик располагали в проекции верхнее-наружного квадранта МЖ, при этом толщину ФГЗ определяли как расстояние между передним и задним листками расщепленной фасции МЖ.
Рентгеновская маммография выполнялась в двух проекциях (кранио-каудальной и косой) на аппарате производства фирмы «Siemens» при стандартной укладке больной. Оценивали наличие очаговой тени в МЖ, наличие микрокальцинатов и спикул. Также проводилась визуализация лимфатических узлов в подмышечных, над- и подключичных, парастернальных областях.
У больных основной группы неинвазивная диагностика состояния молочной железы, включающая вышеперечисленные методы, выполнялась дважды: перед оперативным вмешательством по поводу миомы матки и через 9–12 месяцев после нее.
Мультифокальная трепан-биопсия МЖ проводилась у женщин основной группы, у которых отмечались повышенный 5-летний относительный риск развития рака молочной железы (>1,7) и наличие очагового образования в молочной железе. Применялась автоматическая биопсийная система «Bard Magnum» с диаметром иглы 16G. При этом осуществлялось изъятие 3–5 столбиков ткани МЖ, диаметром 2 мм, из одной точки пункции с различным направлением иглы.
Секторальная резекция МЖ в проекции зоны предшествующей мультифокальной трепан-биопсии проводилась у женщин основной группы с пролиферативными формами ФКМ после операции по поводу миомы матки.
У женщин группы сравнения материал для морфологического исследования получали при проведении пластической операции на молочной железе (редукционная маммопластика).
Морфологическое исследование включало гистологический и иммуногистохимический метод с количественным определением показателей экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67, PCNA), апоптоза (p53, Mcl-1) и эстрогеновых рецепторов (α-ER) в эпителии молочной железы.
В качестве таких показателей определялись относительная площадь экспрессии, доля и оптическая плотность иммунопозитивных структур в эпителии МЖ. Постановку иммуногистохимической реакции осуществляли по стандартному протоколу с использованием моноклональных мышиных антител к PCNA (Dako, Сlone PC-10,
1:300), Ki-67 (Dako, Clone Ki-67, 1:25), p53 (Dako, Clone DO-7, 1:25), Mcl-1 (Novo-castra, Сlone 38G3, 1:100), ER (Dako, Clone 6F11, 1:40).
Относительную площадь экспрессии (S, %) для маркеров ER-, р-53-, PCNA- и Ki-67 вычисляли как отношение площади иммунопозитивных ядер эпителиоцитов (S(+)ядер) к общей площади ядер эпителиоцитов (Sвсех ядер): S = S(+)ядер/Sвсех ядер. Относительную площадь экспрессии (S, %) для маркера Mcl-1 вычисляли как отношение площади иммунопозитивных эпителиоцитов (S(+)эпителий) к общей площади эпителиоцитов (Sвсего эпителия): S = S(+)эпителий/Sвсего эпителия.
Долю иммунопозитивных структур (ППС) рассчитывали как отношение иммунопозитивных структур (долек и протоков) к общему количеству структур (долек и протоков) во всем гистологическом срезе: ППС = количество иммунопозитивных структур/общее количество структур.100%.
Величина оптической плотности вычислялась автоматически. При выраженной реакции ее значение было близко к 0, а при отсутствии окрашивания — соответствовало 2,41 ед. Расчет показателей производился в пяти полях зрения, после чего вычислялась их средняя величина. Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением пакета прикладных компьютерных программ «Statistica 6.0». Использовались общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (M) среднего отклонения (m) показателей. Для оценки межгрупповых различий применялись t-критерий Стьюдента — при сравнении 2_х групп и критерии Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Краскела-Уоллиса, метод максимального правдоподобия — 3-х и более. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (свидетельствующих об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали при р<0,05.
Все полученные результаты подвергались статистической обработке на портативном компьютере «Intel Pentium M» (1,8 GHz) с использованием прикладной программы «Statistica 6.0». Коэффициент корреляции (r) и ее достоверность рассчитывали по методу Браве-Пирсон (0,3–0,5 — умеренная, 0,5–0,7 — значительная и 0,7–0,9 — сильно выраженная связь). Индекс относительного риска развития РМЖ
Гейла определяли с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool».
Чувствительность метода трепан-биопсии под эхографическим контролем оценивали по формуле: а/(а+с), где а — истинно положительный результат; с — ложноотрицательный. Специфичность метода определяли по формуле: d/(b+d), где b-ложноположительный результат; d — истинно отрицательный.
Результаты исследований и их обсуждение
Показатели относительного риска развития рака молочной железы у обследованных женщин
Пятилетний относительный риск развития РМЖ, превышающий показатель 1,7, был определен у 87,5% женщин основной группы, а в 12,5% случаев он не превышал популяционный (>1,69), при этом в группе сравнения все женщины имели 5-летний относительный риск развития РМЖ, не превышающий 1,69. При проведении сравнительного анализа показателей относительного риска развития РМЖ было установлено, что у больных основной группы 5-летний относительный риск развития РМЖ превышал в 2 раза таковой у женщин группы сравнения — 1,85±0,13 против 1,0±0,18 соответственно (p<0,01). Полученные результаты согласуются с данными популяционного исследования, проведенного Colditz (2004), в котором продемонстрировано увеличение частоты новых случаев выявления РМЖ у женщин перименопаузального возраста с сопутствующими гиперпластическими процессами матки. Таким образом, миому матки можно рассматривать в качестве фактора риска развития РМЖ.
Структура пролиферативных процессов в молочных железах у обследованных женщин
На основании гистологического исследования, выполненного у 98 (87,5%) женщин основной группы (5-летний относительный риск развития РМЖ— α1,7), была определена структура пролиферативных изменений в МЖ. У 96,0% женщин основной группы отмечались гистологические признаки ФКМ, у 4,0% — рак молочной железы. В структуре ФКМ преобладали ее пролиферативные формы (61,3% случаев), при этом атипическая гиперплазия МЖ выявлена у 12,2% пациенток, пролиферативная ФКМ без атипии — у 38,8%, непролиферативная форма — у 34,7%.
У женщин группы сравнения при гистологическом исследовании определен характер фиброзно-кистозных изменений в ткани МЖ определялись у 30 (29,4%) пациенток, при этом преобладали непролиферативные формы ФКМ — 24 (80,0%) наблюдения. ФКМ с пролиферацией эпителия МЖ без атипии выявлена в 5 (16,7%) случаях.
Атипическая гиперплазия МЖ и рак молочной железы у женщин группы сравнения не отмечались. Полученные данные согласуются с результатами исследований Я.В. Бохмана (2001), в которых сочетание ФКМ и миомы матки наблюдалось у 70% женщин перименопаузального возраста. Возможно, это обусловлено универсальностью механизмов эстрогенозависимой пролиферации в
органах (мишенях репродуктивной системы). Таким образом, миому матки возможно рассматривать в качестве клинического маркера пролиферативных форм ФКМ.
Показатели пролиферативной активности Ki%67 и PCNA и содержания эстрогеновых рецепторов (>ER) в эпителии молочной железы у обследованных женщин
При анализе экспрессии факторов пролиферации в эпителии молочной железы у больных с миомой матки было выявлено, что площадь экспрессии Ki-67 и PCNA в 2 раза превышает таковые у женщин группы сравнения (рис. 1).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у таких больных в ткани молочной железы отмечается увеличение количества очагов с выраженной активностью пролиферации. Отмеченный в ходе исследования высокий уровень экспрессии, как PCNA, так и Ki-67 в них, по всей видимости, свидетельствует о том, что в очагах пролиферации преобладают активно делящиеся эпителиоциты.
При анализе экспрессии рецепторов эстрогенов в эпителии МЖ в группах наблюдения значимых отличий исследуемых показателей не было зарегистрировано.
Результаты исследования показателей активности апоптоза p53 и Mcl%1 в эпителии молочной железы у обследованных женщин
В результате анализа относительной площади экспрессии проапоптозного антигена р53 в эпителии молочной железы у больных с миомой матки было выявлено, что данный показатель в 2 раза превышает таковой у женщин группы сравнения (рис. 2).
Полученные результаты свидетельствуют об усилении активности апоптоза эпителия МЖ у обследованных больных. Это может иметь адаптационный характер в ответ на усиление пролиферативной активности в эпителии МЖ. Синхронное усиление процессов пролиферации и апоптоза в эпителии молочной железы при опухолевой трансформации продемонстрировано в ряде экспериментальных исследований in vitro (Russo, 2006).
В результате сравнительного анализа относительной площади экспрессии антиапоптозного антигена Mcl-1 в эпителии МЖ значимых отличий в отношении исследуемых показателей в группах наблюдения не выявлено.
Влияние овариэктомии на патоморфоз и активность пролиферативного процесса в эпителии молочной железы у пациенток с миомой матки
Сравнительный анализ динамики пролиферативных изменений в эпителии МЖ в основной группе проведен на основании гистологического исследования ткани МЖ в зависимости от объема оперативного вмешательства на яичниках. Выявлено, что двусторонняя овариэктомия через 9–12 месяцев приводит к 4-кратному уменьшению частоты возникновения атипической гиперплазии эпителия МЖ и пролиферативной ФКМ без атипии (рис. 3).
У больных основной группы после односторонней овариэктомии, а также без вмешательства на яичниках, снижения уровня частоты выявления атипической гиперплазии МЖ и пролиферативной ФКМ без атипии через 9–12 месяцев не отмечалось, что соотносится с данными ретроспективного исследования М.И. Пиддубного (2001), в котором продемонстрировано отсутствие клинических, эхографических и рентгенологических признаков ФКМ и РМЖ через 9 лет после проведения двусторонней овариэктомии.
Анализ экспрессии факторов пролиферации в эпителии молочной железы в процессе хирургического выключения функции яичников показал двукратное уменьшение доли иммунопозитивных структур и относительной площади экспрессии Ki-67 только после двухсторонней овариэктомии (рис. 4).
В ткани МЖ после двухсторонней овариэктомии у больных с миомой матки также было отмечено 2-кратное уменьшение относительной площади экспрессии и доли иммунопозитивных структур, экспрессирующих PCNA, в эпителии молочной железы (рис. 5).
Таким образом, двухсторонняя овариэктомия приводит к двукратному уменьшению интенсивности пролиферативного процесса в эпителии молочной железы и регрессу пролиферативных изменений в ткани МЖ у таких больных, что может быть связано со снижением уровня циркулирующих эстрогенов. Известно, что эстрогены осуществляют митогенный эффект в ранней G1-фазе, активизируя протеины, вовлеченные в контроль клеточного цикла, и стимулируя экспрессию генов, необходимых для клеточного деления (Lange, 1999). Формирование пролиферативных изменений в МЖ является результатом избыточной гормональной стимуляции ткани МЖ, возможной при высокой чувствительности ее эпителия к воздействию эстрогенов.
Влияние овариэктомии на содержание эстрогеновых рецепторов (>ER) в эпителии молочной железы у пациенток с миомой матки
В результате анализа показателей относительной площади экспрессии α-ER и доли иммунопозитивных структур (ППС) в ткани молочной железы у больных с миомой матки было выявлено достоверное их увеличение после двухсторонней овариэктомии (рис. 6).
Полученные результаты согласуются с данными исследования И.Ю. Когана (2008), в котором показано увеличение содержания рецепторов эстрогенов в эпителии МЖ при снижении уровня циркулирующих эстрогенов. Повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов в эпителии МЖ через 9–12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии у больных основной группы, вероятно, связано с наличием отрицательной обратной связи между уровнем циркулирующих эстрогенов и содержанием α_ER в эпителии молочной железы.
Чувствительность и специфичность мультифокальной трепанбиопсии молочной железы под эхографическим контролем при пролиферативных формах ФКМ у больных миомой матки
Анализ результатов оценки диагностических характеристик метода мультифокальной трепанбиопсии молочной железы под эхографическим контролем по предложенной авторами методике (выявление локальной дуктэктазии и локального утолщения паренхимы) позволяет определить чувствительность (96%) и специфичность (98%) метода. Вероятно, высокая чувствительность метода при выявлении пролиферативных форм ФКМ обусловлена расширением просвета протоков МЖ при внутрипротоковой пролиферации и локальным утолщением фиброгландулярной зоны при внутридольковой пролиферации эпителия МЖ.
Выводы
1. На основании комплексного исследования были определены клинико-морфологические изменения в молочных железах у больных женщин с миомой матки. Наиболее часто миома матки сочеталась с пролиферативмыми (58,0% случаев) и непролиферативными (34,7%) формами фиброзно-кистозной мастопатии; рак молочной железы отмечался у 4,0% пациенток.
2. У женщин с миомой матки наблюдался повышенный относительный риск развития рака молочной железы по сравнению с таковыми у пациенток без миомы, что подтверждено двухкратным увеличением у обследованных больных индекса Гейла, рассчитанного на 5 лет, и трехкратным — на всю жизнь. У больных миомой матки по сравнению с пациентками, не имеющими данное заболевание, в молочных железах в 2 раза увеличено количество очагов с высокой активностью пролиферации и апоптоза эпителия.
3. У пациенток с миомой матки чувствительность эпителия молочных желез к эстрогенам не отличалась от такой у женщин, не имеющих данной патологии, и увеличивалась через 9–12 месяцев после выполнения двухсторонней овариэктомии в 2 раза.
4. Двухсторонняя овариэктомия приводит к снижению пролиферативной активности эпителия молочной железы у пациенток с миомой матки, что подтверждается двухкратным уменьшением содержания в нем факторов Ki-67 и PCNA; у 19,1% обследованных больных с
пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии двухсторонняя овариэктомия приводит к регрессу пролиферативных изменений в ткани молочных желез.
5. Чувствительность метода мультифокальной трепанбиопсии МЖ под эхографическим контролем у больных с миомой матки и повышенным 5-летним относительным риском развития РМЖ при выявлении пролиферативных форм ФКМ составляет 96%, а специфичность — 98%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берштейн Л.М. Онкоэндокринология: традиции, современность и перспективы. — СПб., 2004. — 344 с.
2. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. — СПб.: Наука, 2000. — 200 с.
3. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. Полинеоплазии органов репродуктивной системы. — СПб.: Нева_люкс, 2001.
4. Волобуев А.И., Синицын В.А., Малышева В.А. и др. Результаты обследования женщин с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами молочных желез и половых органов // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 5. — С. 27—31.
5. Мерабишвили В.М., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Злокачественные новообразования в Северо-западном Федеральном округе России.
СПб., 2005. — 312 с.
6. Коган И.Ю., Полянин А.А., Тарасова М.А. Исследование молочных желез в практике акушера-гинеколога. — СПб.: «Издательство Н—Л», 2004. — 24 с.
7. Костючек И.Н., Коган И.Ю., Кветной И.М. // Архив патологии. — 2006. — № 1. — С. 47—48.
8. Нейштадт Э.Л., Воробьева О.А. Патология молочной железы. — СПб.: Фолиант, 2003. — 208 с.
9. Пиддубный М.И. Сочетание миомы матки с дисгормональной патологией молочных желез: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1994.
10. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под. ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина / Пожариский К.М., Леенман Е.Е. — Казань, 2004. — С. 310—328.
11. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний // Архив патологии. — 2000. — № 5. — С. 3—11.
12. Семиглазов В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н. и др. Профилактика рака молочной железы у больных с пролиферативными процессами
Ключевые слова: женщины, молочная железа, миома матки, пролиферативные процессы.
Ключові слова: жінки, молочна залоза, міома матки, проліферативні процеси.
Keywords: females, mammary gland, uterine myoma, proliferative processes.
|
|
| :
2010/4/20 15:53:30
5450 |
|
|
