 |
Ультразвукова допплерометрія як результат оцінки лікування локального передчасного відшарування плаценти
|
|
Н.М. Білик
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Резюме. У статті показано, що лікування ретроплацентарних гематом потребує диференційованого підходу, а етіопатогенетична терапія покращує гемоциркуляцію в зоні відшарування плаценти, сприяє регресії ретроплацентарної гематоми, пролонгує вагітність, що дозволяє прогнозувати народження здорових, життєздатних дітей.
Резюме. В статье показано, что к лечению ретроплацентарных гематом следует подходить дифференцировано, а этиопатогенетическая терапия улучшает гемоциркуляцию в зоне отслойки плаценты, способствует регрессии ретроплацентарной гематомы, пролонгирует беременность, что позволяет прогнозировать рождение здоровых, жизнеспособных детей.
Summary. Treatment of retroplacental heamatomas requires differential approach. Ethiopathogenetic treatment improves heаmocirculation in the abruption zone, contributes to regression of retroplacental hеаmatoma, prolongs pregnancy until the delivery of normal, vital babies.
Вступ
Востанні часи не викликає сумнівів, що висока діагностична здатність застосування методу кольорового допплерівського картирування сприяє візуалізації та ідентифікації дрібних судин мікроциркуляторного русла. Використання цього методу забезпечує можливість досліджувати кровоплин у гілках маткових артерій (навіть до спіральних артерій), термінальних відгалудженнях артерії пуповини, міжворсинчастому просторі і, тим самим, своєчасно діагностувати ускладнення перебігу вагітності [1].
Оскільки плід є системоутворюючим фактором у функціональній системі мати—плацента—плід, представляється логічним судити про ефективність функціонування цієї системи за станом гемодинаміки. Під час допплерометричного дослідження кровообігу у вищезазначеній системі для клінічної практики більш вагоме значення має дослідження кровоплину в аорті плода, артерії пуповини та матковій артерії.
Лікування локальних форм передчасного відшарування плаценти потребує нових підходів у зв'язку з частими рецидивами, ризиком передчасних пологів та високими показниками перинатальних втрат.
Мета дослідження — розробка методу диференційованого підходу до корекції гемодинамічних порушень у системі мати—плацента—плід у випадках локального передчасного відшарування плаценти та оцінка його ефективності.
Матеріали та методи дослідження
Обстежено та проліковано 48 жінок з локальними ретроплацентарними гематомами після 22 тиж. вагітності. Жінок обстежували на наявність TORCH-інфекції та антитіл до кардіоліпіну. У плазмі крові визначали активність показників гемостазу (фактор Віллебранда, антитромбін-ІІІ, плазміноген). До терапії ретроплацентарних гематом підходили диференційовано, пацієнтки отримували лікування в залежності від причини, що викликала ускладнення (наявність прееклампсії, механічної травми, цитомегаловірусної, герпетичної інфекцій).
Після 22 тиж. вагітності при травматичному характері виникнення ретроплацентарної гематоми призначали: рефортан або стабізол — 10 мл/кг, контрікал — 50000 ОД (в/в, крапельно), після чого застосовували курантил (50 мг тричі на добу), аспекард (100 мг на добу протягом 10-ти днів). Фраксипарин (0,3–0,6 мл) або клексан (0,2–0,4 мл) призначали в залежності від проявів тромбофілічного стану, курс — 10–14 ін'єкцій.
Після 22 тиж. вагітності при виявленні АФА та вірусної інфекції жінкам з ретроплацентарними гематомами призначали: рефортан або стабізол — 10 мл/кг (в/в, крапельно), нормальний імуноглобулін людини № 5 — 3 мл (в/м 1 раз на 3 дні) та протефлазід за загальноприйнятою схемою, потім застосовували курантил (50 мг тричі на добу), аспекард (100 мг на добу протягом 10-ти днів).
Фраксипарин (0,3–0,6 мл) або клексан (0,2–0,4 мл) призначали в залежності від тромбофілічного стану (10–14 ін'єкцій), а також діпроспан (1,0 мл /м 1 раз на місяць), плазмаферез (курс — 6–8 сеансів).
Після 22 тиж. вагітності при передчасному відшаруванні плаценти на тлі прееклампсії призначали: рефортан або стабізол — 10 мл/кг (в/в, крапельно), нормальний імуноглобулін людини № 5 — 3 мл (в/м 1 раз на 3 дні), потім застосовували курантил (50 мг тричі на добу), аспекард (100 мг на добу протягом 10_ти днів). Фраксипарин (0,3–0,6 мл) або клексан (0,2–0,4 мл) призначали залежно від тромбофілічного стану (10–14 ін'єкцій), а також діпроспан (1,0 мл /м 1 раз на місяць) і плазмаферез (курс — 6–8 сеансів).
До та після лікування локального передчасного відшарування плаценти вагітні проходили допплерометричне дослідження кровоплину в системі мати—плацента—плід за допомогою ультразвукових сканерів «Aloka ССД-680» та «Aloka ССД-2000R» з використанням трансабдомінальних датчиків з частотою 3,5 і 5,0 МГц у режимі пульсової допплерівської хвилі. Кровоплин в артерії пуповини вимірювали при скануванні в безпосередній близькості від пуповинного кільця плода. Криву швидкостей кровоплину (КШК) визначали в дугових маткових артеріях при поперечному скануванні матки в ділянці нижнього маткового сегменту, на межі зовнішньої й середньої третини міометрія. Кровоплин у середній мозковій артерії плода вимірювали при горизонтальному скануванні голівки плода на рівні мозочка й перехрестя зорових шляхів. При оцінці КШК обчислювали систоло-діастолічне співвідношення (С/Д), що визначається шляхом співвідношення максимальної систолічної до кінцевої діастолічної швидкості кровообігу. У разі нульових або негативних показників діастолічного компоненту використовувався індекс резистентності (ІР). Для одночасного урахування змін в матково- і плодово-плацентарних ланках кровоплину розраховували пульсаційний індекс (ПІ), що визначався як співвідношення різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровоплину, а ІР — як відношення різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровоплину.
Результати досліджень та їх обговорення
Лікування локальних ретроплацентарних гематом здійснювалося за розробленими авторами схемами лікування з урахуванням причини, що викликала ускладнення (прееклампсія, запальний процес, механічна травма).
Для корекції гемодинамічних та реологічних розладів у разі порушення матково-плацентарного кровоплину внаслідок локального передчасного відшарування плаценти вагітні отримували відповідну терапію.
Заслуговує на увагу той факт, що позитивний ефект від терапії, перш за все, відбивався на показниках гемодинаміки матково_плацентарного комплексу, що проявлялося у вигляді достовірного зниження або нормалізації індексів судинного опору, і лише згодом — на параметрах біофізичного профіля плода. Під час допплерометричного дослідження відмічалися зменшення індексів судинного опору у матковій артерії, артерії пуповини, аорті плода та нормалізація їх у середній мозковій артерії плода (табл. 1).
У результаті проведених досліджень було встановлено, що проведена терапія ретроплацентарних гематом вірогідно покращувала показники співвідношення С/Д, ІР, ПІ у вагітних у порівнянні із такими до лікування (р<0,05).
Під час проведення допплерометричного дослідження кровоплину у матковій артерії в терміні гестації 32–36 тиж. у вагітних, які отримували запропоновану авторами терапію, спостерігалося достовірне зниження на 38% показників С/Д, а також ПІ і ІР — майже вдвічі. При цьому в артерії пуповини досліджувані показники вірогідно зменшувалися: С/Д — на 21%, ПІ — на 43%, ІР — на 17%. В аорті плода також спостерігалось вірогідне зниження цих величин: С/Д — на 20,0%, ПІ і ІР — на 1–17%, а в середній мозковій артерії плода, навпаки, вони вірогідно підвищувалися: С/Д — на 79%, ІР — на 18%, в той час як показник ПІ вірогідно зменшився (на 9%).
Таким чином, внаслідок проведеної терапії локального передчасного відшарування плаценти у обстежених жінок покращувалися показники матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровоплину, що дозволяло пролонгувати вагітність до терміну, необхідного для проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) новонародженого (дексаметазон — по 6 мг через кожні 12 год, загальна доза — 24 мг), а в подальшому — до пологів.
Застосована схема терапії локальних ретроплацентарних гематом мала позитивний вплив на серцеву діяльність та рухову активність плода. Частота серцевих скорочень у плода в основній групі спостереження становила 151,6±3,5 уд./хв, що достовірно не відрізнялось від такої у жінок з фізіологічним перебігом вагітності (р>0,05). Аналіз КТГ продемонстрував зменшення патологічних типів частоти і варіабельності серцевого ритму, зростання частоти та амплітуди акцелерацій та відсутність децелерацій. Ультразвукове дослідження у цій групі виявляло 3,3±0,05 окремих рухів тулуба і не менше одного епізоду дихальних рухів плода, тривалістю 30 с і більше протягом 30-хвилинного періоду дослідження. Кінцівки плода знаходились у стані флексії, тулуб дещо зігнутий, головка притиснута до грудей. Після здійснення рухів плід повертався у стан флексії.
Проведені дослідження дозволили встановити, що найбільш об'єктивне уявлення про стан ситеми мати—плацента—плід можна отримати за наступними параметрами: варіабельність частоти серцевих скорочень, кількість генералізованих (ГР) та дихальних рухів (ДР), м'язовий тонус плода, показники судинного опору в матковій артерії, артерії пуповини, аорті плода та середній мозковій артерії плода.
На підставі аналізу результатів поєднаного використання ультразвукового, допплерометричного та КТГ методів дослідження авторами була розроблена шкала оцінки системи мати—плацента—плід, кожний параметр якої оцінювався в 0, 1 та 2 бали. Оцінка 13–18 балів свідчила про задовільний стан системи, 7–13 балів — про критичний, нижче 7 балів — про термінальний (табл. 2).
Ізольоване порушення плодово-плацентарного кровоплину незалежно від терміну гестації, а також зниження матково-плацентарної перфузії або поєднані розлади матково-плацентарного та плодово-плацентарного комплексів, поряд із критичними значеннями показників судинного опору після 34 тиж. вагітності, розцінювались як критичний стан системи мати—плацента—плід, що потребувало негайного розродження.
В залежності від стану кровоплину у функціональній системі мати—плацента—плід обиралася тактика ведення пацієнтки. При вагітності з терміном гестації до 34 тиж., коли під час допплерометричного дослідження відмічалося зниження інтенсивності тільки матково-плацентарного кровоплину або помірне його зниження у поєднанні з таким у плодово плацентарному кровоплині, у разі незміненої гемодинаміки у плода індекси судинного опору в матковій артерії перевищували такі в контрольній групі спостереження на 20–25%, а в артерії пуповини — на 25,0–30,0%, поряд із зниженням рухової активності плода (за 30 хв спостереження кількість генералізованих рухів плода становила 2,2±0,2, відмічався лише один епізод його дихальних рухів тривалістю 30 сек), при цьому КТГ та фотометричні параметри плода знаходилися в межах нормативних значень, а при проведенні УЗД спостерігалася ретроплацентарна гематома невеликих розмірів. Усе це дозволяло обрати адекватну тактику ведення вагітності з призначенням консервативної терапії та профілактики синдрому дихальних розладів у плода.
Таким чином, використання допплерометрії матковоплацентарного кровоплину дозволяє підвищити точність діагностики порушень у системі мати—плацента—плід у разі передчасного відшарування плаценти, вчасно виявити порушення, а також визначити адекватну тактику ведення вагітності, час і спосіб розродження та провести контроль за ефективністю лікування.
Висновки
1. Лікування локального передчасного відшарування плаценти потребує диференційованого підходу.
2. Лікування ретроплацентарних гематом необхідно здійснювати з урахуванням етіологічної причини, що викликала це ускладнення. При механічній травмі — кровозупиняюча, антитромботична терапія, при вірусній інфекції та антифосфоліпідних антитілах — кровозупиняюча, противірусна, імуномодулююча, антитромботична терапія, при прееклампсії — кровозупиняюча, імуномодулююча, антитромботична терапія.
ЛІТЕРАТУРА
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии.— Ростов н/Д: Феникс, 2000. — 512 с.
Ключові слова: ретроплацентарна гематома, лікування, гемодинаміка, допплерометричне дослідження.
Ключевые слова: ретроплацентарная гематома, лечение, гемодинамика, допплерометрическое исследование.
Key words: retroplacental heamatoma, treatment, heamodynamic, dopplerometry.
|
|
|
|
