 |
Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, інфікованих папіломавірусом людини
|
|
В.В. Подольський, А.В. Дербак
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», м. Київ
Резюме. Проведений аналіз перебігу папіломавірусної інфекції у 100 вагітних. Показано, що інфекційно-запальні процеси у статевих органах вагітних жінок не тільки значно ускладнюють перебіг вагітності і пологів, викликаючи велику кількість патологічних станів, але
також негативно позначитися на репродуктивному здоров'ї жінок фертильного віку.
Резюме. Проведен анализ течения папиломовирусной инфекции у 1000 беременных. Показано, что инфекционновоспалительные процессы в половых органах беременных женщин не только значительно осложняют течение беременности и родов, вызывая большое количество патологических состояний, но также может негативно отразиться на репродуктивном здоровье женщин фертильного возраста.
Summary. The current of papillomavirus infection in 100 pregnant women was annalysed. Infection inflammatory the processes of privy parts for expectant mothers not only considerably complicate motion of pregnancy and births, causing the far of complications, which can considerably worsen the state of reproductive health of women of fertility age.
Вступ
Репродуктивне здоров'я жіночого населення нашої держави продовжує хвилювати лікарів акушерів_гінекологів. Таке ставлення з боку фахівців має низку причин. Критеріями, які характеризують стан репродуктивного здоров'я жінок, є захворювання (як соматичні, так і гінекологічні), висока частота виникнення акушерських та перинатальних ускладнень, що підтверджується неблагоприємними тенденціями щодо зростання показників перинатальної та материнської захворюваності і смертності [9].
У своїй практичній діяльності акушери-гінекологи все частіше зустрічаються з інфекційними процесами у жінок, а у вагітних спостерігається тенденція до зростання таких випадків. Існує низка факторів, які сприяють інфекційному процесу під час вагітності, до них відносяться зниження імунітету, зміни в ендокринній, нервовій та інших системах, які забезпечують гармонійний перебіг вагітності, а також значні зміни в мікробіоценозі вагіни. У структурі урогенітальних інфекцій вірусні захворювання посідають одне із провідних позицій.
Запальні захворювання органів малого тазу посідають перше місце в структурі гінекологічних захворювань і часто можуть бути причиною порушення репродуктивного здоров'я жінки. Поряд з цим, зростання рівня таких захворювань у жінок фертильного віку є тим несприятливим фоном, на якому наступає вагітність [8], а їх наслідками є безплідність трубного та ендокринного генезу (30% випадків), невиношування вагітності (35%), ектопічна вагітність (3–4%), синдром хронічного тазового болю (24%). В Україні запальні захворювання відмічаються у 30–35% жінок репродуктивного віку. Однією з особливостей запальних процесів органів малого тазу сьогодні є асоційований характер їх ураження різними збудниками (уреаплазми, хламідії, мікоплазми, віруси), особливо папіломавірусом людини, якому властивий високий тропізм до клітин циліндричного та перехідного епітелію шийки матки [3].
Важливість проблеми полягає в тому, що вірусні генітальні інфекції у жінок репродуктивного віку представляють серйозну медико-соціальну проблему. Діагностика і лікування захворювань, асоційованих з вірусом папіломи людини (ВПЛ), привертають особливу увагу фахівців у зв'язку з різким зростанням рівня інфікованості населення папіломавірусом людини, значною його контагіозністю і здатністю викликати злоякісну трансформацію уражених органів [6, 10, 11].
На сьогоднішній день відомо біля 120 типів папіломавірусу людини. В результаті проведених епідеміологічних та молекулярно-біологічних досліджень встановлено, що важливим фактором канцерогенезу шийки матки є інфікування жінок ВПЛ [1]. Інфікувати генітальний тракт можуть біля 30 типів вірусів. Так, до групи високого онкогенного ризику відносяться такі типи, як 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82, що виявляються у злоякісних пухлинах [5]. Типи 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47, 50 зараховано до збудників низького онкогенного ризику, вони, як правило, виявляються при доброякісних ураженнях шийки матки та кондиломах [6].
Актуальність проблеми впливу папіломавірусної інфекції на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду зумовлена тим, що у таких жінок збільшується частота патологічного перебігу вагітності та пологів, а в післяпологовому періоді виявляється цервікальна інтраепітеліальна неоплазія, причиною якої є інфікування папіломавірусом людини. Негативний вплив вірусу на репродуктивну функцію жінки проявляється у порушенні імплантації заплідненої яйцеклітини, ураженні трофобласту, внаслідок чого виникають спонтанні аборти (в абортивних тканинах вірус папіломи людини виявляють в 60% випадків). Серед акушерських проблем відмічаються ускладнений перебіг вагітності й обструктивні та геморагічні ускладнення під час пологів, серед перинатальних проблем — внутрішньоуробне інфікування, порушення розвитку нервової трубки у плода, папіломатоз гортані за наявності в статевих шляхах жінок 6, 11, 30 типів папіломавірусу людини [5, 12].
Підвищена чутливість епітелію шийки матки до ПВІ під час вагітності пов'язана з гормональною перебудовою, впливом естрогенів та прогестерону, які здатні збільшувати експресію ВПЛ, особливо 16-го типу в цервікальному епітелії, а також із особливостями імунного гомеостазу при вагітності [7].
Актуальність проблеми папіломавірусної інфекції при вагітності визначається такими факторами, як підвищення захворюваності раком шийки матки (РШМ) у жінок репродуктивного віку, особливо в групі до 29 років. Середньорічний темп збільшення частоти розвитку РШМ складає 2,1%. Серед усіх причин смерті жінок, які не досягли 30-річного віку, РШМ складає 8,5%. За даними онкогінекологічного відділення НДІ онкології ім. проф. Н.Н. Петрова, поєднання вагітності та РШМ зустрічається частіше (45% випадків), ніж поєднання з іншими злоякісними пухлинами. Частота виявлення РШМ при вагітності коливається від 1:2000 до 1:5000, преінвазивна карцинома in situ виявляється частіше: біля 1 випадку на 770 вагітних (K. Peel, J.L. Moore, 1992) [4].
Необхідно відмітити, що в теперішній час відсутня система цитологічного і кольпоскопічного скринінгу вагітних, також не розроблений алгоритм обстеження і ведення вагітних із патологією шийки матки. Діагностика і тактика ведення пацієнток з різними формами папіломавірусної інфекції суперечливі і нестандартизовані. Сааме тому розробка лікувально-профілактичних заходів при даній патології потребує удосконалення.
Папіломавірусна інфекція (ПВІ) при лабораторному обстеженні вагітних жінок виявляється в 10 разів частіше, ніж у невагітних. Пояснити це можна тим, що під час вагітності проявляються приховані або латентно перебігаючі патологічні процеси, які, в свою чергу, ускладнюють гестаційний процес [2]. Проте багато жінок до вагітності є вже інфікованими вірусом папіломи людини, а деякі мають цервікальні інтраепітеліальні неоплазії шийки матки різного ступеня тяжкості, зумовлені інфекційними процесами.
Мета роботи — проаналізувати перебіг вагітності та пологів у жінок, інфікованих папіломавірусом людини, а також визначити стан їх репродуктивного здоров'я після пологів.
Матеріал і методи дослідження
Обстежено 100 вагітних жінок, у яких були виявлені різні прояви ПВI. У дослідження також були залучені жінки, у яких була діагностована ПВI до вагітності. Середній вік пацієнток становив 25±3,4 роки. Першовагітних було 30 осіб, інші – повторно вагітні.
У всiх жiнок вивчались медико-соцiальнi данi аналiзу та перебiгу вагiтностi, пологiв і пiсляпологового перiоду. Діагностика ПВI проводилась шляхом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Досліджувались цитологічні мазки з поверхні, цервікального каналу і перехідної зони, які отримували цервікобрашами. Кольпоскопічне обстеження проводилось кольпоскопом МК-200 при збільшенні у 8, 12 і 24 рази. Ультразвукове обстеження вагітних проводилось на ультразвуковому апараті «Aloka SSD3500» із використанням трансабдомінального датчика з частотою 3,5 МГц.
При огляді вагітних, інфікованих ПВЛ, не відмічалося ніяких скарг у 30% обстежених, рясні виділення спостерігалися у 50% хворих, свербіж та печія — у 45%, суб'єктивне вiдчуття дискомфорту в області статевих органiв — у 45%. У деяких вагітних цієї групи було відмічено декілька скарг одночасно (табл. 1).
Серед обстежених жінок, інфікованих ПВЛ, частіше спостерігалися клінічні форми — у 30 вагітних із 100: екзофітні кондиломи були виявлені у 20 хворих (поодинокі та множинні, які знаходились на вульві, стінках вагіни, шийки матки, але найбільш часто — у місцях мацерації пахової ділянки, промежини та в перианальній області).
При цьому поодинокі кондиломи були виявлені на малих та великих статевих губах, в зовнішньому отворі уретри, в ділянці клітора. При вульвоскопії було визначено 3 форми екзофітних кондилом — гострокінцева, папілярна і папуловидна.
У 25% вагітних, інфікованих папіломавірусом людини, дисплазії шийки матки поєднувалися з екзофітними кондиломами. Кольпоскопічно субклінічні форми у вигляді плоских кондилом та кондиломатозного цервіциту були виявлені у 25 пацієнток із 100. Субклінічні форми папіломавірусної інфекції та дисплазії легкого ступеня вираженості у 6 жінок цієї групи мали однакову форму із плоским оцтово-білим або німим та йодонегативним епітелієм. При тяжких дисплазіях відмічалися зона атипової трансформації з наявністю густого плоского або мікропапілярного епітелія, грубої мозаїки та пунктуації, атипові судини, які не зникають при обробці 5%-ним розчином оцтової кислоти, а також екзофітні утворення і справжні ерозії (1 випадок). При цитологічному обстеженні у інфікованих жінок спостерігалися ознаки папіломавірусного ураження шийки матки у вигляді наявності койлоцитів (балонних клітин) і дискератозу. У 45% вагітних відмічено наявність латентних форм ПВІ (відсутність морфологічних та гістологічних змін, виявлення ДНК ВПЛ методом полімеразно-ланцюгової реакції). Більшу частину таких випадків було діагностовано до настання вагітності (табл. 2).
Вірогідність самовільного очищення від носійства ПВІ та спонтанної регресії клінічних та субклінічних форм перебігу захворювання схиляє дослідників до тактики спостереження. Відмічено, що у підлітків і молодих жінок відбувається більш швидке самовільне очищення (елімінація) від ВПЛ, а також регресія дійсної папіломавірусасоційованої патології у порівнянні із жінками більш старшого віку. Так, при обстеженні молодих хворих жінок персистенція вірусу папіломи людини через 1 рік відмічалася у 30% обстежених, а через 2 роки — лише у 9%, при цьому клінічна регресія утворень спостерігалася у 80% пацієнток, що спiвпадає з даними М. Evander (1995).
Регресію плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень шийки матки легкого ступеня тяжкості (LSIL) було виявлено у 90% підлітків, в той час як у дорослих жінок таких випадків було значно менше — 50–80%.
Спостереження за обстеженими жінками показало, що припинення ВПЛ_носійства відбувається, в середньому, за 1,5–2 роки у 70% жінок [9]. Приймаючи до уваги таку динаміку, на нашу думку, фахівцям слід рекомендувати більш пильну тактику спостереження за такими хворими.
При спостереженні за жінками, інфікованими ПВЛ протягом року після пологів, було відмічено зменшення кількості екзофітних змiн у виглядi кондилом та цервікальних інтраепітеліальних неоплазій (табл. 3). Слiд зазначити, що регресування цервікальної інтраепітелі альної неоплазії було зворотно пропорційне ступеню вираженості клiтинних проявiв. При субклінічних формах ПВІ плоскі кондиломи шийки матки до вагітності були виявлені у 20% жінок, після пологів — у 15%, кондиломатозний цервіцит (вагініт) під час вагітності — у 5%, після пологів цей показник не змінився. Щодо латентних форм, то було відмічено значне зменшення їх кількості після пологів.
Дані про ускладнення вагітності у жінок, інфікованих папіломавірусом людини, представлені в табл. 4. Так, загроза переривання вагітності відмічалася у 30% інфіковани ПВІ жінок проти 6% — у здорових. Крім цього, значний відсоток мимовільних викиднів (20%) і загрози передчасних пологів (25%) свідчить про високу частоту невиношування вагітності у жінок, інфікованих папіломавірусом людини.
Погіршення стану інфікованих жінок у зв'язку із загостренням захворювання, а також серйозні ускладнення вагітності не могли не відбитися на стані плода. Так, порушення плодово-плацентарної гемодинаміки було діагностовано в 25% випадків, що підтверджувалося даними ультразвукового обстеження фетоплацентарного комплексу.
При кожній формі папіломавірусного інфікування у хворих жінок спостерігалися загроза переривання вагітності та порушення плодово-плацентерної гемодинаміки.
Поряд із цим, при клінічній формі ПВІ частота таких ускладнень була вищою, ніж при субклінічній та латентній формах.
Оскільки багато жінок репродуктивного віку були інфіковані ще до вагітності, а деякі вже мали цервікальні інтраепітеліальні неоплазії та отримували лікування з цього приводу, цей факт однозначно погіршував перебіг як вагітності, так і пологів. Аналіз отриманих в ході дослідження даних показав, що частота виникнення ускладнень залежить від ступеня тяжкості цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (табл. 5).
При всіх типах CINI у жінок відмічалися такі негативні явища, як загроза переривання вагітності, мимовільні викидні, загроза передчасних пологів та порушення плодово-плацентарної гемодинаміки, що можна пояснити неадекватним лікуванням виявленої патології до вагітності, що призводило до відсутності предгравідарної підготовки інфікованих ВПЛ жінок (табл. 6).
Слід зазначити, що при інфікуванні папіломавірусом людини у хворих жінок було зареєстровано більше ускладнень під час пологів, ніж у здорових. Згідно отриманих даних, практично всі досліджувані показники у цій групі пацієнток були збільшені в декілька разів, особливо підвищився відсоток оперативних втручань: до 40% у порівнянні із таким у здорових жінок, який становив 7%.
Несвоєчасне відходження навколоплідних вод та дистрес плода в пологах також є негативним наслідком впливу папіломавірусного інфікування. Так, несвоєчасне відходження навколоплідних вод у хворих жінок відмічалося у 20% випадків проти 9% — у здорових жінок; дистрес плода (як наслідок порушення плодово-плацентарної гемодинаміки під час вагітності) спостерігався у 20 і 4% випадків відповідно.
Згідно отриманих даних, при клінічній формі ПВІ частіше відбувалося несвоєчасне відходження навколоплідних вод, ніж при субклінічній та латентній формах. У жінок з ПВІ в пологах часто страждає плід. Так, дистрес плода при клінічній формі ПВІ відмічався у 10% випадків проти 5% — при субклінічній та латентній формах. Таким жінкам значно менше проводилося оперативних втручань: 15% випадків — при клінічній формі, 10% — при субклінічній, 5% — при латентній (рис. 2).
Особливої уваги заслуговує аналіз частоти виникнення ускладнень під час пологів у залежності від ступеня вираженості цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (табл. 7). У ході дослідження відмічено різке зростання частоти оперативних втручань в пологах у жінок, інфікованих ПІЛ.
У жінок, інфікованих папіломавірусом людини, при цервікальних інтраепітеліальних неоплазіях, за нашими даними, збільшується частота родорозрішення шляхом кесаревого розтину. В усіх проаналізованих випадках показаннями до оперативного втручання були ускладнення перебігу вагітності як з боку матері, що визначилося після проведення лікувально-діагностичної діатермоелектроконізації шийки матки, так і плода (дистрес плода), а не наявність цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (табл 8).
Висновки
1. Інфікування папіломавірусом людини статевих органів вагітних жінок призводить до різноманітних ускладнень перебігу вагітності, найбільш частим серед яких є загроза переривання вагітності, порушення плодово-плацентарної гемодинаміки різного ступеня тяжкості та самовільні викидні.
2. У інфікованих жінок при пологах відмічається висока частота оперативних втручань у зв'язку з гострим дистресом плода і неможливістю проведення родорозрішення природним шляхом через рубцеву деформацію шийки матки після лікувально-діагностичної діатермоконізації.
3. Отримані дані щодо перебігу вагітності та пологів у жінок, інфікованих папіломавірусом людини, виявили високу частоту виникнення різних ускладнень, що потребує розробки методів діагностики та лікування цієї інфекції у таких хворих, як до, так і під час вагітності, а також особливо пильного спостереження за такими пацієнтками у післяпологовий період.
Ключові слова: вірус папіломи людини, ускладнення вагітності і пологів, дисплазії шийки матки.
Ключевые слова: вирус папиломы человека, осложнения беременности и родов, дисплазии шейки матки.
Key words: human papillomavirus infection, complication of pregnancy and births, dysplasia of cervix uteri.
|
|
| :
2010/9/24 15:58:26
6067 |
|
|
