 |
СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГООБМЕНА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
|
|
Н.Н. Каладзе, Е.В. Титова
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Возрастные особенности костного метаболизма в детском возрасте на сегодняшний день остаются недостаточно изученными. Особенно актуальны исследования нарушений процессов формирования костной ткани у детей с различной хронической патологией, приводящей к изменению фосфорно_кальциевого гомеостаза [2,7].
Целью нашей работы явилась оценка состояния кальцийрегулирующих гормонов в соотношении с костными характеристиками у детей с хроническим пиелонефритом.
Материал и методы исследования
Нами обследовано в условиях Евпаторийского курорта 100 крымских детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст 12,1±0,9 года). Под наблюдением находилось 72 (72%) девочки и 28 (28%) мальчиков. Длительность основного заболевания составила от 1 года до 14 лет.
Всем детям проводилось общеклиническое обследование, измерение и оценка антропометрических показателей — длины и массы тела, окружности грудной клетки [3]. С помощью ультразвукового денситометра «Achilles+» (Lunar Corp., Madison. WI) определялись структурно-функциональные показатели костной ткани: широкополосное ослабление ультразвука (BUA, дБ/МГц), которое отображает не только плотность кости, но и количество, размеры и пространственную ориентацию трабекул; скорость распространения ультразвука (SOS, м/с), которая зависит от плотности и эластичности кости, и интегральный показатель — индекс прочности костной ткани ИП КТ (STF, %). Оценка измерений структурно-функциональных свойств костной ткани проводилась методом «Z-score» с использованием соответствующих нормативных таблиц возрастно-половых показателей у здоровых украинских детей [5].
В сыворотке крови и в моче определялись биохимические показатели: общий кальций (Саобщ.), неорганический фосфор (Рнеорг.) и креатинин (Кр). Ионизированный кальций рассчитывался по формуле:
Cai=(6.Caобщ.-Бобщ../3)/(Бобщ.+6).
В качестве маркера костеобразования в сыворотке крови нами исследовался уровень активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Для оценки напряженности костной резорбции вычисляли отношение содержания кальция к креатинину в утренней порции мочи натощак (Са/Кр мочи) [1].
Нами было проведено исследование уровней кальцийрегулирующих гормонов в сыворотке крови методом ИФА. Паратиреоидный гормон (ПТГ) и кальцитонин (КТн) определяли с помощью соответствующих наборов реактивов I-PTH ELISA (DSL, США) и Calcitonin ELISA (BIOMERICA, США). Количественное определение уровня кальцитриола (КТр) в сыворотке крови определяли ИФА-методом набором 1,25 Vitamin D ELISA (Immun-diagnostik, Германия), предварительно экстрагированного с помощью хромосвязывающих колонок CHROMABOND XTR (MACHEREY-NAGEL, Германия) и кремнеземных картриджей (Diagnostic automation, Германия) и затем полученного из элюата путем испарения под потоком азота при температуре 37°С.
Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Exel и Statistica 6.0 (Statsoft, США).
Результаты исследований и их обсуждение
Проведенное клинико_анамнестическое обследование больных детей показало, что у 20 (20%) были верифицированы необструктивные (первичные) формы хронического пиелонефрита (дисметаболические нефропатии, почечный дизэмбриогенез), у 80 (80%) — обструктивные (вторичные) формы. Среди последних только функциональные причины обструкции наблюдались у 14 (14%) детей (пузырномочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит). Остальные 66 (66%) детей имели органические причины изменения уродинамики (синдром Фрейли, удвоение почек, гидронефроз, пиелоэктазии, стеноз мочеточников и др.) или сочетание необструктивных и обструктивных нарушений МВС.
У всех больных имелась сопутствующая патология, причем у 77 (77%) детей множественная. Самой распространенной из них была ортопедическая, которая наблюдалась у 81 (81%) ребенка, с лидирующим удельным весом сколиозов и кифозов. Более половины детей (67–67%) имели хронические заболевания ЛОР-органов. Диффузный зоб I и II степени встречался у 39 (39%) обследованных. Значительное количество наблюдаемых нами детей — 37 (37%) — имели хроническую патологию со стороны пищеварительной системы, которая была представлена, в основном, дискинезией желчевыводящих путей и реактивной панкреатопатией, а также хроническими гастритами и гастродуоденитами. Аллергические проявления в анамнезе отмечались у 35 (35%) больных детей. У 32 (32%) детей с хроническим пиелонефритом, т.е. у каждого третьего, в анамнезе отмечались переломы костей (в основном дистальной части предплечья, пальцев кисти). Повторные переломы в анамнезе наблюдались у 8 (8%) детей. Переломы костей в семьях отмечались у 22 (22%) больных.
Анализ антропометрических данных показал, что распределение общей массы больных хроническим пиелонефритом
по группам физического развития было нормальным (рис.1).
Но нами отмечено, что у больных в препубертатном периоде имелись значительные нарушения физического развития. Они характеризовались разнонаправленными изменениями процессов роста: у мальчиков — замедлением, у девочек — ускорением, которые, возможно, связаны с асинхронизацией и дисбалансом в действии половых гормонов и СТГ.
Гармоничное физическое развитие наблюдалось у 66 (66%) детей, дисгармоничное — у 33 (33%) и резко дисгармоничное — у 1 (1%) ребенка. Причем в возрастном аспекте наиболее часто (у 41% пациентов) дисгармоничность физического развития отмечалась в возрасте от 13 до 15 лет.
При проведении ультразвуковой остеоденситометрии нами отмечено, что средневозрастные показатели структурно-функционального состояния костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом достоверно (р<0,001 для STF, SOS, и р<0,05 для BUA) меньше соответствующих данных детей Украины (рис.2).
Оценив структурно-функциональные свойства костной ткани, у 37 (37%) детей мы выявили сниженные значения ИП КТ как результирующего костного параметра (рис. 3). Причем у 9 (9%) пациентов уровень ИП КТ соответствовал остеопоротическим изменениям в кости; 5 (5%) детей имели ИП КТ выше средних показателей. Отмечены положительные корреляционные связи между значениями параметров STF, BUA, SOS и возрастом (r=0,46, r=0,47, r=0,29; Р<0,001), а также всеми антропометрическими показателями: ростом (r=0,47, r=0,54, r=0,26), массой тела (r=0,5, r=0,6, r=0,25) и окружностью грудной клетки (r=0,43, r=0,49, r=0,31), при этом наиболее тесная зависимость была между BUA и значениями массы тела, демонстрирующая закон Вольфа [4]. По результатамультразвуковой остеоденситометрии нами были выделены две сопоставимые по полу и возрасту группы детей, у которых проводилось определение уровней кальцийрегулирующих гормонов и маркеров костного ремоделирования. I-ю группу составили 30 детей, больных ХП с остеопенией, II-ю — 30 детей с нормальными костными характеристиками.
При анализе показателей гормональной регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза было выявлено, что среднее значение КТр в сыворотке крови у детей ОГ было в нормальных пределах. Однако у детей I-ой группы его уровень был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов II-ой группы. Это являлось причиной достоверного сниженного уровня Саi в сыворотке крови у детей с ХП и показателя Са/Кр в моче у пациентов I-й группы (табл.1).
Уровень КТр у детей с ХП зависел от характера и течения основного заболевания. Так, достоверно низкий (р<0,05) уровень данного гормона наблюдался у пациентов, имеющих обструктивные изменения мочевых путей, по сравнению с больными первичной формой ХП, которые составляли 35,82±16,27 и 68,42±18,14 пг/мл соответственно. У детей с рецидивирующим течением ХП среднее содержание КТр в сыворотке крови было достоверно ниже, чем у пациентов с латентным течением: 46,66±30,59 против 79,40±15,84 пг/мл. По мере увеличения длительности заболевания отмечалась нормализация уровня КТр: у пациентов, болеющих ХП 1–3 года, среднее содержание КТр в сыворотке крови составляло 28,07±18,27 пг/мл, что было достоверно (р<0,05) ниже, чем у страдающих ХП более 7 лет (62,88±32,67 пг/мл). Последнюю особенность динамики КТр у детей с ХП объясняют выявленные сильные положительные корреляционные связи его уровня со значениями массы и площади тела (r=0,8; 0,8; р<0,05), косвенно указывающие на значение функциональных способностей желудочно-кишечного тракта и кожного покрова тела в обеспечении организма предшественниками гормона (табл. 2).
Нами отмечена сильная прямо пропорциональная взаимосвязь между уровнем КТр и показателем RP (r=0,8; р<0,01), а также с содержанием Рнеорг. в сыворотке крови и значениями СаР (r=0,8; 0,8; р<0,05), свидетельствующие об участии КТр в регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза путем изменения реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Было выявлено, что у старших пациентов (13–16 лет) по сравнению с младшими (10–12 лет) достоверно увеличивалось (р<0,05) среднее содержание КТр в сыворотке крови (70,95±11,95 против 42,70±33,81 пг/мл). У больных ХП девочек средние арифметические значения содержания в сыворотке крови КТр были нормальными, но достоверно (р<0,05) ниже, чем у мальчиков (44,07±31,90 и 60,17±33,26 пг/мл), что связано, на наш взгляд, с вышеуказанной корреляцией уровня КТр с массой тела. Среднее значение ПТГ у обследованных детей было в норме и не отличалось по группам. Не выявлено достоверного влияния формы и характера течения основного заболевания, а также пола на уровень ПТГ в сыворотке крови у детей с ХП. В возрасте 7–9 лет уровень ПТГ был достоверно ниже (р<0,05), чем в более старших периодах, и равнялся 25,92±4,63 пг/мл, а в 10–12 и 13–16 лет — 43,79±8,13 и 41,05±5,77 пг/мл соответственно. Выявлена положительная связь уровня ПТГ у больных ХП с содержанием Р (r=0,9; р<0,001) и в меньшей степени с Са (r=0,6; р<0,05) в моче, указывающая на влияние ПТГ на почки как один из механизмов регуляции минерального баланса. Уровень КТн у больных ХП был сниженным и достоверно меньшим (р<0,05) у пациентов I-ой группы по сравнению с детьми II-ой группы, что, понашему мнению, было связано с высокой распространенностью сниженного содержания Саi в сыворотке крови у больных ХП и указывало на небольшую роль КТн в регуляции кальциевого
Уровень КТн у больных ХП высоко коррелировал с формой заболевания (r=0,87; р<0,01). Так, у детей с нарушением уродинамики среднее значение содержания КТн было достоверно (р<0,05) ниже, чем у пациентов без обструктивных изменений мочевого тракта, которые составляли, соответственно, 0,96±1,77 и 18,75±6,72 пг/мл.
С увеличением возраста у пациентов наблюдалось повышение уровня КТн в сыворотке крови. Так в возрасте 13–16 лет содержание КТн равнялось 7,83±13,57 пг/мл, что было достоверно больше (р<0,05), чем у пациентов в 7–9 лет (3,05±5,62 пг/мл). Достоверных половых различий в средних уровнях КТн не обнаружено, однако среди девочек отмечалась сильная отрицательная статистическая взаимосвязь уровней КТн и ГР (r=-0,88; р<0,05). У детей с ХП нами была отмечена сильная прямо пропорциональная связь уровня КТн со степенью ФР ребенка (r=0,7; р<0,01), что наглядно демонстрировали достоверно высокие (р<0,05) средние показатели КТн у пациентов с повышенным ФР по сравнению с детьми нормального ФР, составившие 18,75±6,73 и 0,96±1,76 пг/мл соответственно. Содержание КТн в сыворотке крови у обследованных пациентов было прямо пропорционально уровню ССа (r=0,76; р<0,05), что при сниженных средних значениях КТн у больных по сравнению со здоровыми детьми отражало незначительное его участие в регуляции кальциевого обмена у детей с ХП вследствие пониженной концентрации Саi в сыворотке крови (табл. 2).
Оценка уровня ГР, способного непосредственно, а также через ИФР-1, активировать обмен в костной ткани в основном за счет усиления костеобразования и в меньшей степени — остеорезорбции, показала, что у больных ХП средние значения этого гормона были меньше нормы (р<0,05), что могло указывать на недостаточную секрецию ГР у детей с ХП. Причем у больных с остеопенией дефицит ГР был более выражен. У пациентов с нарушением пассажа мочи в сравнении с больными первичным ХП среднее арифметическое значение ГР среди обследованных детей, страдающих ХП, было выше (р<0,05) и составило 1,89±1,48 против 0,42±0,10 мМЕ/л. У больных с латентным и рецидивирующим течением ХП средние уровни ГР были практически одинаковыми (1,29±0,97 и 1,32±1,41 мМЕ/л). Если у пациентов на начальных этапах основного заболевания средний уровень ГР был близок к нижней границе нормы, то при дальнейшем течении ХП наблюдалось его снижение: у болеющих 1–3 года уровень ГР составил 2,02±2,16 мМЕ/л, а у детей с длительностью ХП более 7 лет — 1,20±1,28, что достоверно ниже (р<0,05). По нашему мнению, указанная динамика, вероятнее всего, демонстрирует уменьшение с возрастом значения ГР в процессах дальнейшего роста и развития организма. Это подтверждалось достоверным повышением (р<0,05) его уровня у больных ХП в 10–12 лет по сравнению с пациентами 7–9 лет (1,76±1,56 против 0,66±0,58 мМЕ/л), а затем в 13–16 лет его понижением (0,63±0,60; р<0,05). Данные возрастные изменения у детей с ХП на фоне того, что средние показатели ГР так и не превысили нижней границы нормы (2,0 мМЕ/л), указывали на вероятный дефицит ГР и слабый, недостаточно высокий, всплеск его секреции, необходимый для стимуляции ростового скачка как у мальчиков, так и у девочек, страдающих ХП. Таким образом, выявленные отклонения уровней кальцийрегулирующих гормонов у детей с ХП свидетельствовали об измененной гормональной регуляции минерального обмена, о дисгармоничном участии их в общих адаптационно-компенсаторных механизмах организма. Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
1. У детей с хроническим пиелонефритом по сравнению со здоровыми детьми наблюдаются достоверно низкие средневозрастные показатели структурнофункциональных свойств костной ткани (р<0,001, р<0,05), прямо пропорционально зависящие от возраста, показателей физического развития, особенностей основного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вандер А. Физиология почек. — СПб: Питер, 2000. — 256с.
2. Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Мазуренко О.Г. Ремоделирование костной ткани и патологическая физиология почечных остеодистрофий // Нефрология. — 2002. — Т.6, №2. — С.15–27.
3. Неуймина Г.И., Бутырская И.Б., Гук М.Г. Стандарты физического развития школьников автономной республики Крым: Метод. реком. — Симферополь, 2002. — 30с.
4. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: Монография / Под ред. Н.А. Коржа, В.В. Поворознюка, Н.В. Дедух, И.А. Зупанца. — Х.: Золотые страницы, 2002. — 648с.
5. Поворознюк В.В., Віленський А.Б., Григор'єва Н.В. Остеопенічний синдром у дітей та підлітків: фактори ризику, діагностика, профілактика: Метод. посібн.. — К., 2001. — 28с.
6. Смирнов А.Н. Элементы эндокринной регуляции: науч. изд. / Под ред. акад. РАМН В.А. Ткачука. — М.: ГЭОТАР'Медиа, 2006. — 352с.
7. Щеплягина Л.А. Закономерности формирования роста и развития здорового ребенка // Рос. педиатр. журн. — 2003. — №6. — С. 4–9.
Key words: оsteopenia, chronical pyelonephritis, children.
Ключові слова: остеопения, хронічний пиелонефрит, діти.
Ключевые слова: остеопения, хронический пиелонефрит, дети.
Реклама:
интернет магазин книги медицина, английский
билеты на автобус в Европу
Новости транспорта и статьи
верстка, макетирование, дизайн книг
Мания – интересные новости со всего мира
строительство и ремонт, недвижимость
Туризм, путешествия и отдых
медицинский аборт
| Крутоизогнутые отводы исполнения. | Частность, частичный срочный выкуп квартиры. | Купить хостинг сайт чат форум. | Микроавтобусы автоломбард Москва услуги авто ломбарда автомобилей. |
|
| :
2009/4/15 16:52:18
4168 |
|
|
