 |
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ЗАЛОЖЕННОСТИ НОСА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
|
|
А.В. Катилов, Д.В. Дмитриев
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Резюме. Заложенность носа является серьезной медицинской проблемой, значительно снижающей качество жизни больного. Среди множества причин заложенности носа на современном этапе наиболее актуальной является аллергический ринит. Фармакотерапию данного заболевания проводят топическими глюкокортикостероидами и системными антигистаминными средствами. Наиболее эффективным и безопасным антигистаминным препаратом для применения у детей является дезлоратадин (Эриус).
Резюме. Закладеність носа є серйозною медичною проблемою, що значно знижує якість життя хворого. Серед численних причин закладеності носа на сучасному етапі найбільш актуальною є алергічний риніт. Фармакотерапію даного захворювання проводять топічними глюкокортикостероїдами та системними антигістамінними засобами. Найбільш ефективним та безпечним антигістамінним препаратом для застосуван! ня у дітей є дезлоратадин (Еріус).
Summary. Nasal congestion poses a serious medical issue that considerably degrades patient's life quality. Allergic rhinitis ranks first among the variety of reasons of nasal congestion to date. The disease is treated with topical glucocorticosteroids and systemic antihistamines. Desloratadine (Erius) is the most efficient and safe antihistamine medication for treatment of children.
Проблема заложенности носа у детей, по данным мировой литературы, за прошедшее столетие увеличилась в десятки раз — от 10 до 30% и приводит к существенному снижению качества жизни, а в тяжелых случаях создает проблемы в обучении и профессиональной карьере пациента [1,2,4].
Главной причиной заложенности носа являются заболевания аллергического происхождения. Постоянная заложенность носа может вызвать чувство дискомфорта, а также спровоцировать различные осложнения (например, нарушение слуха). Причиной хронической заложенности носа может быть не только хронический ринит, но и воспаления околоносовых пазух (синусит) либо искривление перегородки носа [3,4].
Основные причины заложенности носа, в зависимости от сочетания с другими признаками, могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные причины заложенности носа: атрезия хоан, врожденная узость носовых ходов, различные виды мозговых грыж. Приобретенные причины заложенности носа: деформации ерегородки носа, присасывание крыльев носа на вдохе, аденоиды, опухоли полости носа и носоглотки, аллергический ринит (АР), вазомоторный ринит, острый ринит в начале заболевания, полипозный риносинусит, атрофический ринит и инородные тела носа. Существуют и более редкие причины, которые в детской практике имеют меньшее значение [2,3,6,7].
Таким образом, причин для возникновения данной проблемы у ребенка может быть достаточно много, и в каждом конкретном случае врачу приходится выяснять и находить один, два и более факторов, вызывающих стойкую или периодическую заложенность носа у ребенка. Но в первую очередь необходимо исключить наиболее значимые и частые причины заложенности носа у детей, к которым относят АР, риносинуситы и гипертрофию аденоидов [4,5,8].
Для всех этих заболеваний характерна общая клиническая картина, часто описываемая в литературе как аденоидный тип лица. На фоне длительного насморка его типичным проявлением являются: постоянно приоткрытый рот, одутловатость лица, участки потемнения кожи под глазами, вызванные венозным застоем, линии Дени в виде горизонтальных складок под обоими нижними веками. Иногда выделяемое из носа приходится удалять настолько часто, что характерное движение руки называют «аллергическим салютом». Вид такого пациента настолько типичен, что опытный врач может заподозрить диагноз уже только при первом взгляде на ребенка [1–4,8,19].
В младшем дошкольном возрасте затруднение носового дыхания часто вызывается гипертрофией аденоидных вегетаций, блокирующих задние отделы носа и носоглотку. Частота распространенности гипертрофии аденоидов напрямую зависит от географических и социально-бытовых условий жизни ребенка. Необходимо отметить, что частота встречаемости гипертрофии аденоидов значительно выше у городских жителей и проживающих в южных регионах. Однако величина аденоидов не всегда играет определяющую роль в развитии жалоб пациента, нередко гипертрофия I или II степени за счет хронического воспалительного процесса и особенностей анатомической локализации способствует развитию риносинуситов и предрасполагает к частым респираторным инфекциям.
С дальнейшим ростом и развитием лицевого черепа у большинства детей к 6–8 годам наступает спонтанная редукция аденоидных вегетаций и восстанавливается носовое дыхание [1,9,19].
С момента посещения ребенком детских коллективов и возрастными особенностями роста лицевого скелета с 3–4 лет увеличивается роль риносинуситов в генезе заложенности носа. В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в три раза. Тесный контакт способствует «обмену» различными инфекциями в детских коллективах. Незрелость иммунных механизмов защиты и неправильный уход за детьми с респираторными инфекциями верхних дыхательных путей, а также нерациональная антибиотикотерапия обуславливают высокую распространенность синуситов.
Острые воспаления околоносовых пазух — гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит — развиваются у детей исключительно как результат осложнения вирусной инфекции. Присоединение бактериальной инфекции обычно вызвано микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути ребенка. В мировой литературе существует мнение, что на каждые 10 случаев затянувшихся респираторных вирусных инфекций приходится,как минимум, один случай синусита.
Современная диагностика синуситов разнообразна и в основном базируется на клинической диагностике в сочетании с рентгенографическим и ультразвуковым методами [1,3,4,6].
В современных экологических условиях серьезной и очень распространенной причиной затруднения носового дыхания у детей является АР. По данным отечественной и зарубежной литературы, распространенность АР в отдельных регионах составляет 18–38%. В возрастной группе до пяти лет распространенность данного заболевания достаточно невелика, рост заболеваемости отмечается в раннем школьном возрасте и достигает пика у подростков. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в большинстве случаев АР предшествует возникновению бронхиальной астмы и только у 20% больных астма проявляется раньше ринита. Таким образом, терапию АР следуют рассматривать и как реальную возможность предотвращения бронхиальной астмы [19].
В дополнение к заложенности носа для АР характерны следующие основные симптомы: зуд в полости носа, слизистые выделения, чихание и слезотечение. Однако следует учитывать, что у пациента не всегда одновременно имеются все четыре основные симптома этого заболевания. У детей дополнительными симптомами аллергического ринита могут быть боль в ушах, снижение слуха и хронический кашель [3,4].
Для большинства заболеваний, сопровождающихся длительной заложенностью носа, характерны в разной степени следующие неспецифические симптомы: раздражительность, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, головная боль и нарушение сна [4].
Общность этих заболеваний подразумевает единые подходы к терапии заложенности носа у детей. Основной целью терапии является облегчение или полное устранение симптомов заболевания. Лечение обычно проводят в амбулаторных условиях.
На современном этапе в терапии риносинуситов и гипертрофии аденоидов наиболее часто используют сочетание деконгестантов местного и системного действия и назальных средств на основе морской соли. В качестве деконгестантов используют местно адреномиметики (фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин) и комбинированные пероральные средства, содержащие псевдоэфедрин. Применяемые местно деконгестанты действуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов полости носа, активируя адренергические рецепторы. Антибиотикотерапию при синуситах следует проводить по строгим показаниям, которыми являются фебрильная лихорадка, выраженная головная боль (особенно при фронтитах) в сочетании с лейкоцитозом по результатам общего анализа крови. Гнойный характер выделений из носа не является определяющим в назначении антибактериальной терапии. При наличии показаний предпочтение следует отдавать аминопенициллинам (амоксициллин) или пероральным цефалоспоринам второго поколения [4,5].
Топические и системные деконгестанты в лечении заложенности носа могут применяться курсами не более десяти дней. Все эти лекарственные средства при длительном применении вызывают развитие «синдрома рикошета». Длительное, более 10 дней, использование назальных деконгестантов вызывает значительный отек в полости носа вследствие тахифилаксии и способствует развитию медикаментозного гипертрофического или атрофического ринита. При передозировке этих лекарственных средств в педиатрической практике достаточно часто встречаются системные побочные эффекты, вплоть до угрожающих жизни состояний, так как интервал между терапевтической и токсической дозой невелик. С осторожностью следуют применять местные деконгестанты у детей младше двух лет, так как носовые капли практически невозможно дозировать.
Комплексная терапия АР включает в себя контроль за окружающей средой (элиминационная терапия), фармакотерапию и специфическую иммунотерапию. По возможности терапию следует начинать с определения причинно-значимых аллергенов, элиминация которых значительно уменьшает симптомы заболевания. Согласно современным представлениям, фармакотерапию данного заболевания проводят топическими глюкокортикостероидами (флутиказон, мометазон) и системными антигистаминными средствами. Терапия препаратами кромоглициевой кислоты значительно уступает в эффективности вышеуказанным препаратам. Деконгестанты могут применяться не более 3–7 суток и имеют в лечение АР ограниченное значение. Особое место занимает аллергенспецифическая иммунотерапия, применяемая в лечении как сезонного, так и несезонного АР. Метод применим у детей старше пяти лет, общая продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. Из всех аллергических заболеваний специфическая иммунотерапия имеет наивысшую эффективность именно в лечении АР — по данным литературы, эффективность этого метода составляет до 80% [4,10,11]. Назальные кортикостероиды в настоящее время являются препаратами выбора в лечении среднетяжелого и тяжелого АР и высокоэффективны в отношении таких симптомов заболевания, как заложенность носа, ринорея, зуд в носу и чихание. Препараты характеризуются относительно медленным началом действия и достигают максимальной эффективности ко 2 -3 неделе применения. Необходимо регулярное и длительное использование назальных кортикостероидов для контроля над заболеванием, в среднем 2–3 месяца. В педиатрической практике широко используется мометазона фуроат (Назонекс), обладающий системной абсорбцией <0,1% и разрешенный к применению уже с двухлетнего возраста. Для усиления действия топических стероидов рекомендуется предварительное очищение носовой полости от слизи с помощью увлажняющих средств [12,13,14,18].
Антигистаминные средства эффективны в отношении различных симптомов АР, но не все — в отношении назальной обструкции. Антигистаминные препараты 1-го поколения имеют крайне ограниченные показания к применению в терапии АР. В первую очередь это связано с наличием большого количества побочных эффектов, таких как выраженная сухость слизистых оболочек полости рта, носоглотки, бронхов, расстройства мочеиспускания, ухудшение зрения. Одним из свойств антигистаминных препаратов 1!го поколения, ограничивающих их применение, является снижение терапевтической активности препарата при приеме более 7–10 дней вследствие тахифилаксии.
В настоящее время предпочтение в терапии АР отдают антигистаминным средствам, являющимися метаболитами препаратов второго поколения, к которым относятся фексофенадин и дезлоратадин (Эриус).
По данным литературы, дезлоратадин в настоящее время является самым сильным блокатором Н1-гистаминовых рецепторов, оказывает стабильный высокий терапевтический эффект и имеет высокий уровень безопасности. Препарат в терапевтических дозах оказывает одновременно антигистаминное, мембраностабилизирующее и системное противовоспалительное действие. За счет этих свойств доказано выраженное деконгестивное действие дезлоратадина (Эриуса), сравнимое с действием псевдоэфедрина. Это единственный АГП, клинически значимо уменьшающий назальную обструкцию [8,12,13,14]. Высо!кий профиль безопасности (частота побочных эффектов сопоставима с плацебо) и отсутствие тахифилаксии позволяют использовать препарат у детей, начиная с 6-месячного возраста, длительно, при необходимости — повторными курсами.
Таким образом, примение Эриуса (дезлоратадина), позволяет избежать полипрагмазии и обеспечить безопасность лечения детей с заложенностью носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Леонова О.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. — М., 2002. — 875 с.
2. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит: Пособ. Для врачей. — М., 2002. — 72 с.
3. Ильина Н.И. Аллергический ринит // Consilium medicum. — 2000. — №2(8). — С. 338—344.
4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: Миклош, 2002. — С. 225—233.
5. Сергеев П.В., Духанин А.С., Шимановский Н.Л. Плазматическая мембрана клетки>мишени и стероидные гормоны: начало спора или его завершение? // Бюл. эксперимент. биологии и медицины. — 1995. — №10. — С. 342—345.
6. Яковлева О.О., Барало Р.П. Клінічна фармакологія антигістамінних препаратів в лікуванні алергічних захворювань. — Вінниця, 2005. — 80 с.
7. Affrime M., Gupta S., Banfield C. et al. A pharmacokinetic profile of desloratadine in healthy adults including elderly // Clin. Pharmacokinet. — 2002. — Vol.41 (Suppl 1). — Р. 13—19.
8. Allen D. Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist's perspective. // Allergy. Clin. Immunol. — 2000. — №4 (106). — Р. 179—190.
9. Bruce M. Prenner, Eric Schenkel. Allergic Rhinitis: Treatment Based on Patient Profiles // The Am. J. of Medicine. — 2006. — Vol.119. — Р. 230—237.
10. Corren J., Salmun L.M. Quality of life in patients with seasonal allergic rhinitis is improved by desloratidine // Allergy. — 2000. Vol.55 (Suppl. 63).
11. Gawchik S., Goldstein S., Prenner B., John A. Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasone furoate nasal spray // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2003. — Vol.90. — Р. 416—421.
12. Lee D.K., Gardiner M., Haggart K., Fujihara S., Lipworth B. J. Comparative effects of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine on nasal adenosine monophosphate challenge in patients with perennial allergic rhinitis // Clin. Exp. Allergy. — 2004. —Vol.34. — Р. 650—3.
13. Mandl M., Nolop K., Lutsky B.N. Comparsion of once — daily mometasone furoate and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis // Ann Allergy Asthma Immonol. — 1997. — Vol.79(3). — Р. 237—245.
14. Nelson M. Gants. Sinusitis // Current treatment options in infectious diseases. — 1999 . — Vol.1. — Р. 127—37.
15. Passalacqua G., Albano M., Canonica G.W. et al. Position paper. Inhaled and nasal steroids: safety aspects // Allergy. — 2003. — №1(21). — Р. 74—81.
16. Schenkel E. and the Desloratadine Study Group. Desloratadine improved SAR symptoms in patients with mild-to-moderate astha and SAR // Ann. Meeting of American College Of Allergy, Asthma and immunology. — Seatle, 2000.
17. Schenkel E., Corren J., Murray J.J. Efficacy of once>daily desloratadine/pseudoephedrine for relief of nasal congestion // Allergy Asthma Proc. — 2002. — Vol.23. — Р. 325—330.
18. Stierna P. // Diseases of the sinuses: diagnosis and management / D.W. Kennedy, W.E. Bolger, S.J. Zinreich eds. — Hamilton, Ontario: B.C. Decker, 2001. — P. 35—46.
19. Trangsrud A.J., Whitaker A.L., Small R.E. Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis // Pharmacotherapy. — 2002. — Vol.22. — Р. 1458—1467.
20. Verster J.С., Volkerts E.R. Antihistamines and driving ability: evidence from on-the-road driving studies during normal traffic // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2004. — Vol.92. — Р. 294—303; 303—5; 355.
Ключевые слова: дети, заложенность носа, аллергический ринит, антигистаминные средства, Эриус.
Ключові слова: діти, закладеність носа, алергічний риніт, антигістамінні засоби, Еріус.
Key words: children, nasal congestion, allergic rhinitis, antihistamines, Erius.
|
|
| :
2009/9/24 14:21:04
6974 |
|
|
