Современная стоматология Зубное протезирование Здоровье женщины Перинатология и педиатрия Современная педиатрия МедЭксперт
Перейти на новый сайт МедЭксперт
МастерДент: апекс-локаторы Bingo-1020 и NovApex – точность и удобство в работе  ::  Публикуйте у нас пресс-релизы и рекламные статьи, прайсы, персональные страницы :: Медицина. МедЭксперт
НОВОСТИ
  » Читать
»
Добавить
СТАТЬИ
  » Читать
»
Добавить
КАТАЛОГ
  » Смотреть
»
Добавить
ОБЪЯВЛЕНИЯ  
  » Смотреть
(+ добавить)
ФОРУМ
  » Смотреть
(+ участвовать)
Авторам | О нас | Вход | Регистрация | Контакты | Реклама | Каталог товаров (+прайсы) | Поиск
      

      

      

      
-:
.

      
..
..
..
..

      
.
-

      

      

      
Быстрый и удобный поиск нужного врача
Кинезио тейп это...
Современное протезирование зубов
Что такое пульпит и как его вылечить
Тугоухость: как определить недуг
Виды подтяжек женской груди: что нужно знать в первую очередь
Клиники мануальной терапии в Киеве
Препараты для здоровья и спорта NOW Foods
Компьютерная томография: принципы, возможности, где пройти?
Одноразовые пеленки. Реальная помощь для молодой мамы
Японские тонометры анд
Клинико-диагностический центр «Медпомощь 24»: здоровье пациента в надежных руках
Подмышечные и подлокотные костыли: особенности применения
Покупка справок обеспечит свободу действий при любых обстоятельствах
Выбираем матрас: советы врача-ортопеда

      
AdverMAN

      

 
.

. . . . .

НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

М.П. Лимаренко, Т.В. Смирнова, А.В. Дубовая, Е.Н. Неборак
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Резюме. В статье представлены современные данные об этиологии и патогенезе одного из видов дифференцированной дисплазии соединительной ткани — несовершенного остеогенеза. Рассмотрены особенности гистоморфологической структуры костной ткани при несовершенном остеогенезе. Дано описание основных клинических проявлений различных типов и подтипов заболевания в детском и подростковом возрасте. Приведен пример собственного клинического наблюдения ребенка.

Резюме. У статті представлені сучасні дані щодо етіології і патогенезу одного з видів диференційованої дисплазії сполучної тканини — недосконалого остеогенезу. Розглянуті особливості гістоморфологічної структури кісткової тканини при недосконалому остеогенезі. Дано опис основних клінічних проявів різних типів та підтипів захворювання у дитячому та підлітковому віці. Наведено приклад власного клінічного спостереження дитини.

Summary. In the article the modern data about etiology, pathogenesis the one of kinds of the differentiated dysplasia of connecting tissue — osteogenesis imperfecta are presented. Features of histology and morphology structures of a bone fabric at an osteogenesis imperfecta are considered. The description of the basic clinical displays of various types and subtypes of disease at children's and teenage age is given. The example of own clinical supervision of the child is resulted.



  Известно, что дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — это нарушение развития соединительной ткани в эмбриональный и постнатальный периоды вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, которое приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном, организменном уровнях и характеризуется прогредиентным течением [3,8,6]. Различают дифференцированную и недифференцированную дисплазию соединительной ткани. Для дифференцированной дисплазии характерны определенный тип наследования, отчетливая клиническая картина, нередко — установленные и достаточно хорошо изученные генные и/или биохимические дефекты. К этой группе заболеваний относятся синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Альпорта, несовершенный остеогенез, буллезная форма эпидермолиза и др. [5,6,14]. Недифференцированную ДСТ диагностируют тогда, когда набор фенотипических и других признаков у пациента не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний [2,14].

   Одним из видов дифференцированной ДСТ является несовершенный остеогенез (НО). Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) — это группа наследственных болезней, характеризующихся генерализованной остеопенией и хрупкостью костей. При всех типах НО повышен риск переломов даже при незначительных нагрузках и травмах. Популяционная частота НО составляет 7,2:10 000 [2,9].

   Несовершенный остеогенез обусловлен мутациями, нарушающими первичную структуру, синтез и сборку коллагена I типа. Этот тип коллагена входит в состав рыхлой и плотной соединительной ткани, но преобладает в костной ткани. Поэтому самые тяжелые поражения при НО — это поражения костей.

    Несовершенный остеогенез делят на типы и подтипы, которые различаются по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Современная классификация НО создана Д. Силленсом [14] на основе данных о структуре, синтезе и генетических дефектах коллагена.

    Все типы НО обусловлены точечными мутациями генов, кодирующих цепи про-α1 и про-α2 коллагена I типа. При мутации N-конечного звена этих цепей течение болезни легкое или умеренное (НО подтипов IA, IB, IVA и IVB). При нарушении структуры срединного или С-концевого фрагментов коллагена болезнь протекает очень тяжело и приводит к внутриутробной гибели плода или смерти ребенка вскоре после рождения (НО типов II и III). Наследуется НО по аутосомно-доминантному типу.

   Однако большинство случаев НО типа II — спорадические. Они обусловлены аутосомно-доминантными мутациями, вновь возникающими в первичных половых клетках родителей [2].

   Необходимо отметить, что гистоморфологическое (светооптическое и электронно-микроскопическое) исследование костей позволяет с большой точностью диагностировать НО, а особенности ультраструктуры костной ткани объясняют причину хрупкости последней.

   Исследование ультраструктуры костной ткани у больных НО показало, что длинные трубчатые кости имеют тонкий, резко разреженный кортикальный слой, расширенные костномозговые пространства, т.о. кость приобретает губчатое строение. Кроме того, на фоне выраженной рарефикации костных структур определяется истончение костных балок, которые имеют большое количество костных клеток на единицу площади, и резкое уменьшение основного вещества кости. Электронно-микроскопическое исследование показало, что бoльшая часть остеобластов при НО содержит уменьшенное количество элементов гранулярного эндоплазматического ретикулума, в то время как в остеобластах нормальной кости гранулярная эндоплазматическая сеть хорошо развита. Последняя ответственна за синтетические процессы белков и ферментов. Кроме того, митохондрии остеобластов костной ткани содержат осмиофильные включения в виде отдельных кристаллов гидроксиапатита или их скоплений.

   Митохондрии имеют набухший матрикс и дезинтеграцию крист. Известно, что митохондрии являются поставщиками энергии, необходимой для биосинтетических процессов, поэтому их разбухание происходит в результате нарушения окислительного фосфорилирования. Скопление кристаллов гидроксиапатита в матриксе митохондрий можно рассматривать как нарушение обмена кальциевых и фосфатных ионов между цитоплазмой и матриксом митохондрий [9,18].

   При НО имеет свои особенности и ультраструктура остеоцита. Отсутствие перегородок из минерализованного основного вещества кости между отдельными остеоцитами свидетельствует о замедленном костеобразовании, связанном, возможно, с понижением функции костных клеток. При изучении ультраструктуры минерализованного матрикса костных балок обнаружено, что интенсивность минерализации коллагеновых фибрилл не везде одинакова. Резкое уменьшение внутрипериодных поперечных линий, а также изменения диаметра фибрилл и их дезинтеграция объясняют непрочную связь между кристаллами гидроксиапатита и коллагеновыми фибриллами [9,18].

   Клиническая картина НО зависит от типа заболевания, возраста его проявления, тяжести поражения скелета и других органов. Если болезнь выявлена у новорожденного, то это, вероятнее, НО типа II (традиционное название — врожденный несовершенный остеогенез). При НО типа II ребенок рождается с множественными переломами длинных трубчатых костей; после заживления переломов кости укорачиваются, утолщаются и деформируются.

   Череп мягкий, напоминает каучуковый мешок, на котором прощупываются отдельные костные пластинки. Роднички и швы широкие. Рождение мертвого плода или ранняя смерть новорожденного обычно вызваны дыхательной недостаточностью или повреждением центральной нервной системы [7,13,17].

Источник:

   При НО типа III переломы отмечаются реже; нет врожденного укорочения и деформаций конечностей. Такие дети обычно живут несколько лет, причем деформации длинных костей прогрессируют (рис.1). И в этом
случае непосредственной причиной смерти обычно бывает дыхательная недостаточность.



   НО типов I и IV протекает менее тяжело. Больные доживают до пожилого возраста. Повышенная ломкость костей сопровождается слабостью и «разболтанностью» суставов, кровоподтеками и кондуктивной тугоухостью, обусловленной плохой костной проводимостью. Отмечаются деформации скелета: грудной клетки, позвоночника, таза, укорочение нижних конечностей. Дети могут отставать в росте. Для подтипов IB и IVB характерна дисплазия зубов, нарушение развития эмали и дентина (dentinogenesis imperfecta). Зубы имеют янтарный, желто-коричневый или голубоватый цвет из-за нарушения образования дентина. Постоянные зубы нередко колоколообразные, суженные у шейки. Отличительная черта НО типа I устойчивая голубая окраска склер. Офтальмологи объясняют этот феномен истончением склер и просвечиванием пигмента сосудистой оболочки. Толщина склер у больных НО значительно (на 2/3) меньше по сравнению с нормой. Кроме того, установлено, что склеры у них содержат меньше извести, что способствует их прозрачности [4,9,10]. НО типа IV по клинической картине сходен с НО типа I, но у детей младшего возраста склеры имеют нормальный белый цвет.

    К кардиоревматологу пациенты с НО могут обращаться с жалобами, связанными как с основным заболеванием (артралгии как результат гипермобильности суставов, ранний вторичный остеоартроз, распространенный остеопороз), так и с другими ревматическими заболеваниями, возникшими на фоне НО [12,15].

    Специфические методы лечения НО не разработаны. Применяют препараты витамина D, соматропин, кальцитонин, цинк, фториды, бисфосфонаты, однако не доказано, что они уменьшают ломкость костей. Используют также ортопедические методы лечения (стабилизация нагрузочных суставов, ношение ортезов, укрепление мышц) [1,11,16].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

   Подросток Д., 17 лет, проживающий в г. Горловка Донецкой области, находился на обследовании и лечении в отделении детской кардиохирургии и реабилитации ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины с 16.04.2007 г. По 10.05.2007 г. При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, боли в области сердца колющего характера, одышку при физической нагрузке, боли и хруст в коленных суставах.

   Из анамнеза заболевания известно, что отмеченные жалобы появились в течение последних 6 месяцев. В возрасте 13 лет у подростка диагностирован врожденный порок сердца — вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). В 15 лет мальчику выполнена пластика ДМПП в ИССХ им. Н.М. Амосова. Послеоперационный период протекал гладко. В дальнейшем неоднократно консультировался кардиохирургом и кардиологом. Из анамнеза жизни известно, что подросток рожден от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первой половине, I срочных родов, массой 3700 г. В родах
отмечался перелом левой ключицы. Находился на естественном вскармливании до 1 года. Перенес ветряную оспу. С раннего возраста у мальчика наблюдается деформация грудной клетки. Кроме того, от момента рождения у больного зафиксировано 7 переломов длинных трубчатых костей без значительных физических воздействий.

   С 13 лет начал отставать в росте. В семье повышенной ломкости костей у родственников не наблюдается. У тети по линии матери и у матери диагностирован врожденный порок сердца, у дедушки — инфаркт миокарда.




    При поступлении самочувствие больного удовлетворительное. Астенического телосложения. Масса — 56,5 кг (норма 65±10 кг). Рост — 169 см (норма 175±10 см). Кожные покровы чистые. Склеры голубого цвета. Волосяной покров на голове густой. Зубы не изменены. Отмечается выраженная деформация грудной клетки. Сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника (рис.2). Выраженная гипермобильность суставов — счет по шкале Бейтона 8 баллов (рис.3–5). Суставы внешне не изменены.

    Пассивные и активные движения в суставах безболезненные, но сопровождаются хрустом. Плоскостопие. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. ЧСС 98 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, короткий систолический шум в I т. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Данные дополнительных методов обследования.

    Клинический анализ крови без изменений. Общий анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови: общее количество белка, уровень мочевой кислоты, калия, натрия, кальция, фосфора, С-реактивный белок в пределах физиологических показателей. Щелочная фосфатаза не повышена. ЦИК, титр АСЛО в пределах нормы. Ревматоидный фактор не определяется.

   Суточное мониторирование сердечного ритма и артериального давления: в течение наблюдения регистрировался синусовый ритм. Тахикардия в течение суток. Циркадный индекс 1,23. Снижение ЧСС ночью недостаточное. Регистрировалась одиночная суправентрикулярная экстрасистолия в непатологическом количестве, одиночная, парная желудочковая экстрасистолия, 4а функциональный класс по Lown. Регистрировалась преходящая синоатриальная блокада. Ишемических изменений не обнаружено. Вариабельность ритма сердца снижена.

    Цифры систолического и диастолического артериального давления (АД) в течение суток в пределах нормы. Циркадный индекс систолического АД 7%. Циркадный индекс диастолического АД 17%. Вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток в пределах нормы.

    Данные ЭхоКГ: состояние после пластики вторичного ДМПП 2004 г. Решунтирования нет. Давление в легочной артерии 22,3 мм рт.ст. Минимальный пролапс митрального клапана. Аберрантная хорда в средней трети левого желудочка.

     Транскраниальное дуплексное сканирование сосудов основания мозга: ускорение кровотока по средним и задним мозговым артериям. Венозный отток не нарушен. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи: эхографических признаков поражения брахиоцефальных артерий не выявлено. Ускорение кровотока по сонным артериям.

    Компьютерная электроэнцефалограмма: умеренные диффузные изменения с акцентом, проявляющимся слева в височно-затылочных отведениях. Пароксизмальная активность отсутствует. Зарегистрированы умеренные признаки дисфункции стволовых структур и неустойчивость уровня функционального состояния головного мозга. УЗИ щитовидной железы: без патологии. УЗИ органов желудочно-кишечного тракта: функциональный изгиб желчного пузыря.

     Осмотр окулиста: глазное дно в норме. Осмотр невропатолога: вегето-сосудистая дисфункция по гипотензивному типу. Осмотр уролога: варикоцеле слева III ст. Рекомендовано оперативное лечение.

    Установлен диагноз: несовершенный остеогенез, подтип IА (множественные переломы, голубые склеры, деформации скелета, гипермобильность суставов, плоскостопие, варикоцеле слева, пролапс митрального клапана, аберрантная хорда в левом желудочке). Состояние после пластики вторичного ДМПП в 2004 г. Вегето-сосудистая дисфункция по гипотензивному типу.

    Назначено лечение: предуктал, аспаркам, артрон-комплекс, кальцемин, витамины А, Е, С, массаж мышц спины, конечностей, лечебная гимнастика по укреплению мышц туловища, конечностей, стоп. На фоне проводимой терапии жалоб больной не предъявлял. Головные боли, одышка, боли в области сердца, боли в суставах и конечностях не беспокоили.
Таким образом, детским кардиологам, педиатрам следует помнить о том, что несовершенный остеогенез распространен в детской популяции. Задача врача состоит в своевременной диагностике данного заболевания. Обследование подростка в приведенном клиническом наблюдении позволило выявить множество стигм соединительнотканной дисплазии, а наличие патогномоничных признаков (голубых склер, хрупкости костей) — диагностировать несовершенный остеогенез.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрушенко О.Н., Германов В.Т. Принципы реабилитации больных с несовершенным остеогенезом // Укр. мед. альм. — 2003. — Т.6, №2. — С. 50—51.
2. Беленький А.Г., Крикунов В.П., Аникин С.Г. Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) в практике ревматолога // Тер. арх. — 1998. — Т.70, №8. — С. 66—69.
3. Гистология / Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. — М.: Медицина, 2001. — 744с.
4. Исход беременности при тяжелой форме несовершенного костеобразования/ Ю.И. Барашнев, Л.А. Петрова, О.К. Карибджанов, З.Х. Сорокина // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. — 2005. — Т.50, №4. — С. 10—12.
5. Лечение и профилактика осложнений при отдельных вариантах дисплазии соединительной ткани у подростков/ Л.Ф. Богмат, И.С. Лебец, Е.Л. Ахназарянц и др. // Совр. педиатрия. — 2005. — №1. — С. 147—150.
6. Марушко Ю.В., Гордиенко И.Н. Синдром гипермобильности суставов у детей // Мат. укр. наук.'практ. конф. «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи». — Х., 2007. — С. 118—119.
7. О врожденных формах несовершенного остеогенеза у детей / О.К. Головко, Е.М. Левицкая, И.А. Малеева и др.// Стан репродуктивного здоров'я в Україні та шляхи його покращення. — К., 2002. — С. 98—100.
8. Омельченко Л.И., Николаенко В.Б. Дисплазии соединительной ткани у детей // Doctor. — 2004. — №1. — С. 44—47.
9. Осипенкова-Вичтомова Т.К. Костная ткань при несовершенном остеогенезе (светооптическое и электронно-микроскопическое исследование) // Арх. патологии. — 2006. — Т.68, №3. — С. 20—25.
10. Пренатальная диагностика несовершенного остеогенеза II типа в I триместре беременности: ультразвуковые и морфологические параллели / Н.А. Венчикова, И.В. Новикова, И.В. Соловьева и др. // Пренатальная диагностика. — 2003. — Т.2, №1. — С. 34—39.
11. Сравнительная характеристика влияния бисфосфонатов, содержащих (медифон) и не содержащих (ксидифон) аминогруппу на активность АТФ'аз и перекисные процессы в эритроцитах детей с несовершенным остеогенезом / Е.М. Васильева, И.А. Елагина, Т.А. Матковская, Б.К. Щербаков // Вестн. новых мед. технологий. — 2006. — Т. XIII, №1. — С. 24—26.
12. Чурилина А.В., Москалюк О.Н. Нарушение метаболизма соединительной ткани при некоторых патологических состояниях у детей // Здоровье ребенка. — 2006. — №1. — С. 122—126.
13. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб: Питер, 2003. — Т.1. — С. 243—244.
14. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — М.: Практика, 1999. — С. 506—510.
15. Cimaz R., Guez S. Diagnostic et traitement de l'osteoporose juvenile // Archives de pediatrie. — 2005. — Vol.12. — P. 585—593.
16. Gorlin R.J., Cohen M.M., Levin L.S. Syndromes of the Head and Neck. — NY, Oxford: Oxford University Press, 1990. — P. 429—441.
17. Hanscom D.A., Winter R.B., Lutter L., Lonstein J.E., Bloom B.A., Bradford D.S. Osteogenesis imperfecta. Radiographic classification, natural history // J. Bone Joint Surg. — 1992. — Vol.74, №4. — P. 598—616.
18. Molyvda'Athanasopoulou E., Siountas A., Gotzamani'Psarrakou A. Bone Mineral Density With Dual Photon Absorptiometry in Four Patients With Osteogenesis Imperfecta // Hell. J. Nucl. Med. — 2001. — Vol.1. — P. 21—23.

Ключевые слова: дифференцированная дисплазия соединительной ткани, несовершенный остеогенез, дети.
Ключові слова: диференційована дисплазія сполучної тканини, недосконалий остеогенез, діти.
Key words: differentiated connective tissue dysplasia, osteogenesis imperfecta, children.






Читайте также новости здоровье в главных новостях Украины, России, Европы и мира
К вашим услугам стоматология и зубное протезирование
Женские новости. Красота и здоровье

. . , ,
    
: 2009/12/17 13:45:07 7818

:
»  Современная педиатрия

Современная педиатрия:
» Диалог педиатра и семейного врача по вопросам лечения гипертермии у детей
» ХРОНІЧНІ ФОРМИ ЕПШТЕЙНА—БАРР ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ: СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
» ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕЛЯ «НАЙЗ» ДЛЯ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЮРА
» ХВОРОБИ АДЕНОЇДІВ У ДІТЕЙ
» ЭФФЕКТИВНОСТЬ М-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИШЕЧНОЙ КОЛИКИ У ДЕТЕЙ
» КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ SACCHAROMYCES BOULARDII В СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ: ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
» ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ И ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕТСКИХ ПРОДУКТОВ «НУТРИЛАК»
» МОЖЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ ТРАВНОГО КАНАЛУ У ДІТЕЙ
» ІМУНОМОДУЛЯЦІЯ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ТОНЗИЛІТІ: ЗА І ПРОТИ
» ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЕПІЛЕПСІЙ ТА ЕПІЛЕПТИЧНИХ СИНДРОМІВ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ

Современная педиатрия:
» INNOVATIVE ORGANIZATIONAL STRATEGY FOR CRITICAL CONGENITAL HEART DISEASE
» DETETCTION LEVELS OF CRPhs IN CHILDREN WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
» ARI TREATMENT IN CHILDREN: POSSIBILITIES OF IMMUNE CORRECTION
» SOME PSYCHOSOMATIC ASPECTS OF RHEUMATOID ARTHRITIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
» PRINCIPAL DIRECTIONS OF ACTIVITY AND FURTHER DEVELOPMENT OF THE CHAIN OF ORPHANAGES OF THE MINISTRY OF HEALTH CARE SYSTEM OF UKRAINE
» NAIL BED CAPILLAROSCOPY IN PEDIATRIC RHEUMATOLOGY
» SERUM CORTISOL CONTENTS IN NEWBORNS WITH DISTURBANCE RENAL FUNCTION DUE TO ASPHYXIA
» EFFECT OF DOMESTIC MULTI PROBIOTIC ON ACUTE RESPIRATORY DISEASE MORBIDITY RATES AND PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT INDEX IN ORPHANS FROM CHILDREN'S HOME
» COMPARATIVE EVALUATION OF EFFICACY OF VARIOUS SYMBITER MULTI PROBIOTIC PREVENTIVE INTAKE REGIMENS IN DOUBLE BLIND PLACEBO-CONTROLLED TRIAL IN CHILDREN
» EXPERIENCE IN TREATING CHILDREN WITH PRIMARY COMBINED IMMUNE DEFICIENCIES AND THEIR SURVIVAL IN CONDITIONS IN UKRAINE

 
 
  



      






:


Новости | Статьи | Объявления | Каталог | Форум | Контакты | Реклама | Поиск
RSS статьи | RSS новости | Товары и цены | Наши баннеры
МедЭксперт. Медицинское интернет-сообщество
Медицина, центр медицины, клиника медицина, семейная медицина, современная медицина,
новости медицины, здоровье, аптека, женское здоровье, лекарства, гинекология, болезни, заболевания, рак, беременность, календарь беременности, кровь, врач, здравоохранение, хирургия, гормоны, группа крови, анатомия, педиатрия, стоматология, зубное протезирование, перинатология.

Новости Украины. Украина сегодня Автобусная справочная служба AdverMAN network Медицина Москвы - медицинский каталог ссылок Издательство AdverMAN
Яндекс цитирования Украинские автобусные маршруты Интернет реклама AdverMAN  Дурилка, а не каталог META - Украина. Украинская поисковая система Администрирование и продвижение сайтов



PDA: :: :: :: ::

: . . . . . . . - -. , . . . . . . , . , , . . .

AdverMAN