Современная стоматология Зубное протезирование Здоровье женщины Перинатология и педиатрия Современная педиатрия МедЭксперт
Перейти на новый сайт МедЭксперт
МастерДент: апекс-локаторы Bingo-1020 и NovApex – точность и удобство в работе  ::  Публикуйте у нас пресс-релизы и рекламные статьи, прайсы, персональные страницы :: Медицина. МедЭксперт
НОВОСТИ
  » Читать
»
Добавить
СТАТЬИ
  » Читать
»
Добавить
КАТАЛОГ
  » Смотреть
»
Добавить
ОБЪЯВЛЕНИЯ  
  » Смотреть
(+ добавить)
ФОРУМ
  » Смотреть
(+ участвовать)
Авторам | О нас | Вход | Регистрация | Контакты | Реклама | Каталог товаров (+прайсы) | Поиск
      

      

      

      
-:
.

      
..
..
..
..

      
.
-

      

      

      
Быстрый и удобный поиск нужного врача
Кинезио тейп это...
Современное протезирование зубов
Что такое пульпит и как его вылечить
Тугоухость: как определить недуг
Виды подтяжек женской груди: что нужно знать в первую очередь
Клиники мануальной терапии в Киеве
Препараты для здоровья и спорта NOW Foods
Компьютерная томография: принципы, возможности, где пройти?
Одноразовые пеленки. Реальная помощь для молодой мамы
Японские тонометры анд
Клинико-диагностический центр «Медпомощь 24»: здоровье пациента в надежных руках
Подмышечные и подлокотные костыли: особенности применения
Покупка справок обеспечит свободу действий при любых обстоятельствах
Выбираем матрас: советы врача-ортопеда

      
AdverMAN

      

 
.

. . . . .

ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ АНТИРЕТРОВИУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Н.Л. Аряев, Н.В. Котова, Е.А. Старец
Одесский государственный медицинский университет


Резюме. Рассмотрены данные международного и отечественного опыта относительно формирования приверженности антиретровирусной терапии ВИЧ_инфекции у детей. Показаны положительные практики, представлена модель взаимоотношений консультанта и пациента. Предложен вариант решения проблемы приверженности высокоактивной антиретровирусной терапией.

Резюме. Розглянуті дані світового та вітчизняного досвіду щодо формування прихильності до антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей. Показані позитивні практики, наведено модель взаємовідношень консультанта та пацієнта. Запропоновано шляхи вирішення проблеми прихильності до ВААРТ.

Summary. National and international data about forming of adherence to antiretrovirus therapy HIV-infection in children were studied. Positive practices had been shown. Model of interaction of patient and consultant was present. Paper includes ways of solution of the problem of adherence to HAART



 По данным Объединенной программы Организации Объединенных Наций (ООН) по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), Украина занимает одно из первых мест в Европе по темпам распространения ВИЧ-инфекции. Расчетный показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди людей возрастной группы 15–49 лет составляет 1,48% и более 40% из них — женщины [5]. Развитие эпидемии в нашей стране негативно сказывается на демографических показателях и приводит к увеличению количества детей, рожденных ВИЧ'инфицированными женщинами; в 2007 г. их число превысило 17000 (рис. 1) [6].



    Благодаря внедрению профилактических программ уровень трансмиссии ВИЧ от матери ребенку за последние годы снизился с 25–27% до 8–10% [7]. Хотя ВИЧ-инфекция наиболее распространена в восточных и южных регионах нашей страны, случаи перинатального инфицирования ВИЧ у детей выявляются во всех регионах Украины [3,4].

    Комбинированное лечение с одновременным применением, как минимум, трех антиретровирусных (АРВ) препаратов называется высокоактивной антиретровирусной терапией (ВAAPT). Такое лечение является единственно возможным способом продления жизни и улучшения ее качества для ВИЧ'инфицированных людей.

    Пожизненный прием ВААРТ трансформирует ВИЧ-инфекцию из прогрессирующего неизлечимого недуга в хроническое заболевание.

    В сентябре 2003 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и другие структуры ООН заявили, что отсутствие АРВ-препаратов является чрезвычайной ситуацией для здравоохранения во всем мире. В связи с этим международные организации приступили к осуществлению инициативы «Лечить 3 миллиона человек к 2005 г.» («3 к 5»). Основная цель инициативы «3 к 5» — сделать АРВ-препараты доступными для ВИЧ-инфицированных людей в странах с ограниченными ресурсами [12]. Начиная с 2004 г., АРВ-терапия ВИЧ-инфекции у детей в Украине — это реальность. В настоящее время
более 700 детей получают ВААРТ. Цели ВААРТ:

• вирусологические цели — максимально возможное снижение числа копий ВИЧ в 1 мл плазмы крови (вирусной нагрузки) в течение как можно более длительного времени для того, чтобы остановить или замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить или отсрочить возникновение лекарственной резистентности — устойчивости ВИЧ к лекарствам;
• иммунологические цели — восстановление или сохранение иммунитета за счет увеличения количества
СВ4+-лимфоцитов в крови и улучшения качества их специфического действия;
• клинические цели — сохранение и продление жизни ВИЧ-инфицированного человека, уменьшение заболеваемости, обусловленной нарушением иммунитета (оппортунистическими инфекциями и СПИД-индикатирными заболеваниями), улучшение качества жизни;
• эпидемиологические цели — снижение частоты передачи ВИЧ, преодоление эпидемии. Прием АРВ-препаратов снижает вирусную нагрузку в плазме крови, но не уничтожает вирус, который внедрился в клетки, то есть не излечивает человека от ВИЧ-инфекции. Только регулярный и правильный прием лекарств обеспечивает адекватный вирусологический ответ на ВААРТ. Приверженность лечению означает, что пациент принимает всегда и все препараты правильно: в назначенном врачом количестве (получает полную дозу лекарств), в строго определенное время, без пропусков и опозданий (соблюдает режим приема), правильным образом (выполняет рекомендации по питанию, приему других лекарств, правильно хранит препараты). Приверженность лечению в зарубежной литературе обозначается терминами «adherence» или «comprehensive disease management». Понятие «приверженность» близко по значению к термину «комплаентность» («compliance» — согласие на прием назначенного препарата и соблюдение режима его приема), получившему распространение в связи с проведением международных клинических испытаний лекарств. Однако известно, что приверженность пациентов лечению при проведении клинических испытаний, которые с высокой активностью медицинского вмешательства длятся ограниченный период времени, значительно выше, чем при стандартном длительном лечении хронического заболевания.

    Поэтому формировать «adherence» более сложно, чем обеспечить «compliance». По данным S. Mannheimer (2002) и М. Day (2003), менее 50% хронических больных привержены лечению, а при длительном профилактическом назначении медикаментов на фоне относительно удовлетворительного самочувствия пациента приверженность не превышает 30–35% [8,10].



     Приверженность лечению можно оценить прямыми методами, собирая и анализируя данные о соблюдении правил приема лекарств, полученные у пациента или его ближайшего окружения, а также путем подсчета количества выданных и оставшихся медикаментов. Приверженность лечению обычно расценивают как неудовлетворительную, когда пациент принимает менее 80% предписанных на продолжительный период доз каждого медикамента. При правильном приеме 96–100% доз препаратов приверженность считается хорошей. Опосредованными методами оценки приверженности лечению ВИЧ-инфекции являются динамика вирусной нагрузки в плазме крови, уровня СВ4+-лимфоцитов в крови и клинического состояния больного (заболеваемость оппортунистическими инфекциями, рост и развитие ребенка). На рисунке 2 представлены результаты исследования D.L. Paterson и соавт. (2001), которые демонстрируют положительное влияние хорошей приверженности лечению на динамику вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов. По данным этого исследования, причиной развития резистентности (устойчивости) ВИЧ к первой схеме ВAAPT у 50% больных является плохая приверженность лечению [11].



    Формирование приверженности лечению — это обеспечение соответствующего поведения больного и лиц из ближайшего окружения, его питания и образа жизни, режима приема и хранения медикаментов, что способствует строгому соблюдению правильного лечения. Способствуют приверженности ВААРТ: вера в необходимость лечения и эффективность принимаемых медикаментов, понимание значимости соблюдения режима приема медикаментов, знание о возможных побочных эффектах и путях их преодоления, понимание взаимосвязи между приверженностью лечению и возможным развитием резистентности (устойчивости) вируса к АРВ-препаратам, удобный режим приема препаратов, приемлемые (для детей) лекарственные формы, возможность получить эмоциональную и практическую помощь консультанта, качественное медицинское наблюдение. Препятствуют приверженности ВААРТ: отсутствие доверия врачу, который проводит медицинское наблюдение; употребление наркотиков, алкоголизм, асоциальный образ жизни взрослых пациентов или родителей (опекунов) ВИЧ-инфицированных детей; психические заболевания в активной фазе (в том числе депрессия); плохой доступ к специализированной медицинской помощи и медикаментам; побочные эффекты препаратов; назначение большого количества медикаментов, сложные схемы лечения. По мнению М. Magee и соавт. (табл.), эффективная модель взаимоотношений пациента и специалиста-консультанта, которая способствует повышению приверженности ВААРТ, предусматривает создание партнерских доверительных взаимоотношений с пациентом, построенных на взаимном уважении [9]. Важным фактором успешного лечения ВИЧ-инфекции является внедрение командного (мультидисциплинарного) подхода, когда ведением пациента занимается команда специалистов, в которую входят врач, медицинская сестра и социальный работник, а также привлекаются другие специалисты (врачи других специальностей и не медицинские работники, например юрист).

   Для формирования приверженности лечению необходимо преодолеть «образовательную пропасть» пациента и/или родителей (опекунов) ВИЧ-инфицированного ребенка путем повышения их информированности по вопросам ВААРТ. Если перед началом лечения не объяснить подробно порядок приема лекарств, низкий образовательный уровень семьи и неспособность пациента и/или его родителей разобраться в схеме лечения приведут к неправильному выполнению назначений. Созданию устойчивой мотивации на соблюдение режима лечения способствует понимание механизма действия отдельных препаратов на жизненный цикл ВИЧ. В зависимости от существующих возможностей для объяснения механизма действия лекарств нужно использовать рисунки, модели, фильмы.

   Очень важно, чтобы при назначении АРВ-терапии пациенту и/или родителям (опекунам) выдали лист рекомендаций (назначений) на определенный период времени. В листе рекомендаций должны быть четко написаны названия препаратов, количество таблеток или объем сиропа на каждый прием, время приема, взаимоотношения препаратов с приемом пищи, особые инструкции по приему и хранению препарата, возможные побочные эффекты препаратов. В нем также могут быть указаны даты проведения медицинских осмотров и забора крови для исследований.

    Особенностью ВИЧ'инфекции является то, что лечение начинают не с момента установления диагноза (при условии своевременности диагностики), а в определенной стадии патологического процесса, при наличии клинических, иммунологических и вирусологических показаний.

   При этом необходимо учитывать, что лечение ВИЧ-инфекции нельзя начинать «по назначению врача», пациент и/или родители (опекуны недееспособного пациента) должны осознано прийти к такому решению. Роль родителей или лиц, под чьей опекой находится ребенок, а также самого ребенка (если он достаточно взрослый) в вопросе начала лечения и всего дальнейшего приема лекарств исключительно важна. Прием ребенком АРВ-препаратов создаст определенные трудности и внесет существенные изменения в жизнь семьи. Проблему приема АРВ-препаратов нужно обсуждать всесторонне, информируя пациента и/или родителей (опекунов) не только о положительных сторонах лечения, но и предупреждая о возможных проблемах. Обсуждение вопросов, связанных с изменением уклада жизни ВИЧ-инфицированного пациента при приеме АРВ-препаратов (изменение режима сна и приема пищи, пристрастий в еде, совмещение лечения и посещение коллектива и др.), выявление препятствий, которые могут помешать соблюдению режима приема лекарств, — важный аспект подготовки к началу ВААРТ.

    Лечение АРВ-препаратами сопряжено с развитием различных токсических эффектов. Это одна из частых причин снижения приверженности лечению. В ряде случаев пациенты, родители (опекуны) ошибочно считают, что пропуск приемов лекарств или снижение дозировки позволят избежать их побочного действия, не учитывая, что такая тактика быстро приводит к формированию лекарственной резистентности ВИЧ. Нарушение времени приема препаратов, снижение их дозировки, неправильное питание, нарушение правил хранения лекарственных форм приводят к неэффективности лечения и прогрессированию заболевания.

    Улучшение состояния пациента в процессе лечения может привести к ошибочному представлению о «полном излечении» пациента от ВИЧ-инфекции, что также снижает приверженность лечению. Такая ситуация также требует участия и поддержки команды специалистов для адекватного продолжения терапии.

    Одной из основных форм работы по формированию приверженности АРВ'терапии является консультирование. Для медицинских и социальных работников понятие «консультирование» (counselling) относительно новое. «Консультировать» — это более сложный и многогранный процесс, чем «советовать», «обучать» или «предоставлять информацию», хотя все эти действия могут быть частью консультирования. Проведение консультирования требует от консультанта владения определенными навыками, такими как навыки «слушать и узнавать», «формирование уверенности и оказание поддержки», «помощь в запоминании и проверка понимания предоставленной информации».

    Многолетний международный опыт и первый опыт ВААРТ в Украине показывают, что прием АРВ-препаратов ВИЧ-инфицированными пациентами сопряжен со множеством проблем. В настоящее время в нашей стране лечением ВИЧ-инфекции с помощью АРВ-препаратов занимается только узкая группа специалистов центров профилактики и борьбы со СПИДом. Для подавляющего большинства практических врачей и медицинских сестер, которые оказывают помощь детям в других лечебно-профилактических учреждениях, это абсолютно новые и незнакомые вопросы. Низкая информированность по вопросам ВААРТ не позволяет медицинским работникам, осуществляющим квалифицированную помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, участвовать в формировании приверженности лечению, оценивать ее, а некомпетентные советы медицинских работников могут нанести вред.

    В нашей стране широкое развитие получили социальные службы, оказывающие помощь семьям, где есть ВИЧ-инфицированные. Моделью такой помощи может быть социальное сопровождение семей — длительная и целенаправленная деятельность социального работника по созданию необходимых условий для оптимального функционирования людей, оказавшихся в сложных жизненных обстоятельствах. Кроме того, социальные работники, сотрудничающие с центрами профилактики и борьбы со СПИДом, ведут индивидуальную работу с ВИЧ-инфицированными пациентами, которые получают ВААРТ.

   Благодаря тесному общению с семьями ВИЧ-инфицированных вклад социальных работников в формированиеприверженности АРВ-терапии весьма значительный.

    Социальным службам, работающим в сфере помощи семьям ВИЧ-инфицированных людей, также необходима подготовка по вопросам консультирования приверженности АРВ-терапии. Одной из эффективных форм поддержки ВИЧ-инфицированных является консультирование «равный-равному». Для формирования приверженности лечению необходимо создавать группы поддержки из числа негосударственных организаций и сети людей, живущих с ВИЧ.
 
      Сотрудникам и волонтерам из этих структур вопросы приверженности АРВ-терапии, безусловно, известны, но требуют углубления и детализации. Таким образом, формированием приверженности ВААРТ должна заниматься подготовленная команда специалистов, в которую входят врач, медицинская сестра и социальный работник, а также другие специалисты и волонтеры. Необходимо постоянно совершенствовать их навыки консультирования и повышать уровень информированности по вопросам ВААРТ. Кроме того, учитывая повсеместную распространенность ВИЧ-инфекции,
существует острая потребность в обучении этим вопросам широкой сети медицинских специалистов, оказывающих помощь детям.

    Для решения этих задач нами разработан учебный модуль «Формирование приверженности антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у детей». Цели учебного курса — приобретение знаний, навыков, умений и опыта, которые позволяют: проводить консультирование по вопросам АРВ'терапии у детей с ВИЧ-инфекцией; создавать родителям или лицам, на чьем попечении находятся болтные дети, условия для принятия решения о начале или продолжении АРВ-терапии у детей с ВИЧ-инфекцией; помогать формированию у родителей или других лиц, на чьем попечении находятся ВИЧ-инфицированные дети, установки на строгое соблюдение принципов (приверженности) АРВ'терапии у детей; при необходимости своевременно направлять ВИЧ-инфицированных детей в центры профилактики и борьбы со СПИДом или другие медицинские учреждения для получения необходимой медицинской помощи; препятствовать неэффективному применению АРВ-препаратов и развитию лекарственной резистентности. При поддержке Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Украине изданы учебные пособия для преподавателей и слушателей данного учебного модуля, в которых изложены вопросы эпидемиологии ВИЧ-инфекции, принципы диагностики, медицинского наблюдения и лечения ВИЧ-инфекции у детей, отражены вопросы профилактики передачи ВИЧ и защиты прав детей, освещены навыки консультирования [1,2]. В учебном пособии для преподавателей также представлены детальные инструкции по ведению каждого занятия, имеются материалы для формирования и закрепления навыков консультирования и усвоения изложенного материала: предкурсовой (послекурсовой) вопросник, упражнения, демонстрации, ситуационные задачи, истории, тестовые задания с эталонами ответов. Данный курс рассчитан на 40 учебных часов, он предназначен для обучения врачей, медицинских сестер, социальных работников, психологов, консультантов негосударственных общественных организаций, а также для преподавателей медицинских вузов и для персонала домов ребенка, детских домов и интернатов, в которых находятся ВИЧ-инфицированные дети.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аряєв М.Л., Котова Н.В., Старець О.О. Формування прихильності до антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей: Навч. посібн. для викладачів. — К.: Март, 2006. — 232 с.
2. Аряєв М.Л., Котова Н.В., Старець О.О. Формування прихильності до антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей: Навч. посіб. для слухачів. — К.: Март, 2006. — 144с.
3. ВІЛ_інфекція в Україні: Інформ. бюл. №25. — К.: МОЗ України, 2006. —30с.
4. ВІЛ_інфекція в Україні: Інформ. бюл. №26. — К.: МОЗ України. —2006. — 16с.
5. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, 2006. — http://www.unaids.org/en/HIV-data/2006GlobalReport
6.
Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні. — http://www.aidsalliance.kiev.ua
7.
Огляд стану організації профілактики передачі ВІЛ_інфекції від матері до дитини в Україні за 2001–2003 роки. — К.: МОЗ України/ЮНІСЕФ, 2004. — 60 с.
8. Day M. Patient Adherence to HAART Regimens: Challenges for Physician Assistants and Health Care Providers // The Internet J. of Academic Physician Assistants. — 2003. — №3. — P.1.
9. Magee M., D'Antonio M. The Best Medicine. — New York: Spencer Books, 2001. — 250 p.
10. Mannheimer S. et al. The Consistency of Adherence to Antiretroviral Therapy Predicts Biologic Outcomes for HIV-infected Persons in Clinical Trials // Clinical Infections Diseases. — 2002. — №34. — P. 1115—1121.
11. Paterson D.L., Singh N. Adherence to Protease Inhibitors // Annals of Internal Medicine. — 2001. — №134. — P. 625.
12. 3 by 5 strategy: improving access to paediatric HIV medicines // WHO Drag Information. — 2004. — №4. — P. 288—291.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, приверженность антиретровирусной терапии.
Ключові слова: ВІЛ-інфекція, прихильність до антиретровірусної терапії.
Key wоrds: HIV-infection, adherence to antiretrovirus therapy.
.

. . , ,
    
: 2010/3/5 12:27:22 5709

:
»  Современная педиатрия

Современная педиатрия:
» Диалог педиатра и семейного врача по вопросам лечения гипертермии у детей
» ХРОНІЧНІ ФОРМИ ЕПШТЕЙНА—БАРР ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ: СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
» ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕЛЯ «НАЙЗ» ДЛЯ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЮРА
» ХВОРОБИ АДЕНОЇДІВ У ДІТЕЙ
» ЭФФЕКТИВНОСТЬ М-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИШЕЧНОЙ КОЛИКИ У ДЕТЕЙ
» КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ SACCHAROMYCES BOULARDII В СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ: ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
» ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ И ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕТСКИХ ПРОДУКТОВ «НУТРИЛАК»
» МОЖЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ ТРАВНОГО КАНАЛУ У ДІТЕЙ
» ІМУНОМОДУЛЯЦІЯ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ТОНЗИЛІТІ: ЗА І ПРОТИ
» ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЕПІЛЕПСІЙ ТА ЕПІЛЕПТИЧНИХ СИНДРОМІВ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІ

Современная педиатрия:
» INNOVATIVE ORGANIZATIONAL STRATEGY FOR CRITICAL CONGENITAL HEART DISEASE
» DETETCTION LEVELS OF CRPhs IN CHILDREN WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
» ARI TREATMENT IN CHILDREN: POSSIBILITIES OF IMMUNE CORRECTION
» SOME PSYCHOSOMATIC ASPECTS OF RHEUMATOID ARTHRITIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
» PRINCIPAL DIRECTIONS OF ACTIVITY AND FURTHER DEVELOPMENT OF THE CHAIN OF ORPHANAGES OF THE MINISTRY OF HEALTH CARE SYSTEM OF UKRAINE
» NAIL BED CAPILLAROSCOPY IN PEDIATRIC RHEUMATOLOGY
» SERUM CORTISOL CONTENTS IN NEWBORNS WITH DISTURBANCE RENAL FUNCTION DUE TO ASPHYXIA
» EFFECT OF DOMESTIC MULTI PROBIOTIC ON ACUTE RESPIRATORY DISEASE MORBIDITY RATES AND PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT INDEX IN ORPHANS FROM CHILDREN'S HOME
» COMPARATIVE EVALUATION OF EFFICACY OF VARIOUS SYMBITER MULTI PROBIOTIC PREVENTIVE INTAKE REGIMENS IN DOUBLE BLIND PLACEBO-CONTROLLED TRIAL IN CHILDREN
» EXPERIENCE IN TREATING CHILDREN WITH PRIMARY COMBINED IMMUNE DEFICIENCIES AND THEIR SURVIVAL IN CONDITIONS IN UKRAINE

 
 
  



      






:


Новости | Статьи | Объявления | Каталог | Форум | Контакты | Реклама | Поиск
RSS статьи | RSS новости | Товары и цены | Наши баннеры
МедЭксперт. Медицинское интернет-сообщество
Медицина, центр медицины, клиника медицина, семейная медицина, современная медицина,
новости медицины, здоровье, аптека, женское здоровье, лекарства, гинекология, болезни, заболевания, рак, беременность, календарь беременности, кровь, врач, здравоохранение, хирургия, гормоны, группа крови, анатомия, педиатрия, стоматология, зубное протезирование, перинатология.

Новости Украины. Украина сегодня Автобусная справочная служба AdverMAN network Медицина Москвы - медицинский каталог ссылок Издательство AdverMAN
Яндекс цитирования Украинские автобусные маршруты Интернет реклама AdverMAN  Дурилка, а не каталог META - Украина. Украинская поисковая система Администрирование и продвижение сайтов



PDA: :: :: :: ::

: . . . . . . . - -. , . . . . . . , . , , . . .

AdverMAN