 |
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ ТА ЛІКУВАННЯ ГРИПУ A/H1N1 CALIFORNIA 2009 У ДІТЕЙ
|
|
С.О. Крамарєв, Р.О. Моісеєнко, І.В. Шпак, В.В. Залеська, С.І. Осташко, В.В. Євтушенко, Л.О. Палатна, О.В. Виговська, О.В. Головач, Л.О. Токар, О.Є.Луцька, Н.С. Дорошенко, Г.А. Іванович
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
Київська міська дитяча клінічна інфекційна лікарня
Міністерство охорони здоров'я України
Резюме. Наведено особливості перебігу та схеми лікування дітей, хворих на грип А/H1N1 California 2009. Показано
ефективність озельтамівіру в усіх випадках лікування даним препаратом.
Резюме. Представлены особенности течения и схемы лечения детей, больных гриппом А/H1N1 California 2009. Показана эффективность озельтамивира во всех случаях лечения данным препаратом.
Вступ
Вперше новий штам вірусу грипу А H1N1 було виявлено в середині квітня 2009 р. у Мексиці. З того часу розповсюдження цього штаму набуло пандемічного характеру. Вірус A/H1N1 California 2009 на початок 2010 р. продовжує домінувати у світі в етіологічній структурі грипу, обумовлюючи понад 99% всіх випадків грипу А [5,7,10].
За даними ВООЗ, захворювання на грип A/H1N1 California 2009 реєструються вже у 212 країнах світу, і від початку пандемії зареєстровано 15921 випадок смерті, спричинений цим вірусом грипу [12]. За даними CDC (США), хворіють переважно люди молодого віку — серед пацієнтів від 0 до 4 років показник захворюваності становив 23, від 5 до 24 років — 27, від 25 до 49 — 7, від 50 до 64 — 4, старше 65 років — 1,3 на 100 тис. населення. Рівень госпіталізації найвищий серед осіб раннього віку: від 0 до 4 років — 4,5, від 5 до 24 років — 2,1, від 25 до 49 — 1,1, від 50 до 64 — 1,2, старше 65 років — 1,7 на 100 тис. населення. Проте більшість летальних випадків реєструється серед пацієнтів віком від 25 до 49 років — 41%, найменше померлих було серед дітей віком до 4 років та людей віком старше 65 років — по 2% [4,9,11].
За клінічними характеристиками, згідно опублікованих даних, грип A/H1N1 California 2009 суттєво не відрізняється від сезонного грипу [3,6,8,13]. Серед симптомів у дітей частіше спостерігається лихоманка (98–100%), кашель (96–98%), ринорея (79–82%), загальна слабкість (68%), головний біль (57%), біль в горлі (73%), болі у м'язах, суглобах (24%), блювання (21%), діарея (18–48%), кон'юнктивіт (7%) [5,6,8,13]. Експерти відзначають дещо більший, порівняно з сезонним грипом, рівень гастроінтестинальних розладів. У більшості хворих симптоми захворювання виражені помірно, однак у частини хворих спостерігається тяжкий респіраторний дистрес-синдром, розвиток якого не залежить від наявності фонової патології.
Серед ускладнень найбільш часто спостерігаються пневмонія, ураження нервової системи (енцефалопатія, енцефаліт), дегідратація, вторинна суперінфекція, ураження міокарда (рабдоміоліз, міокардит). Рівень летальності при цій інфекції становить 1–4% [2,3,4,10,12].
Велика увага у веденні хворих на грип під час сучасної пандемії приділяється специфічній противірусній терапії. За рекомендаціями ВООЗ та CDC, емпіричній противірусній терапії підлягають пацієнти з підозрою на грип або уточненим діагнозом, у яких захворювання має тяжкий, прогресуючий, ускладнений перебіг, що потребує госпіталізації, а також пацієнти з груп ризику [3,7,15].
До груп ризику, за рекомендаціями ВООЗ, належать наступні категорії пацієнтів:
• діти до 2-х років життя;
• дорослі віком старше 65 років;
• вагітні та жінки протягом 2-х тижнів після закінчення вагітності;
• особи з хронічними захворюваннями нирок, серцево-судинної, нервової та дихальної систем, гематологічними та ендокринологічними порушеннями, розладами метаболізму, імунодефіцитами;
• особи, які отримують планову терапію імуносупресивними препаратами чи аспірином.
Для специфічної терапії грипу ВООЗ рекомендує використовувати інгібітори нейрамінідази, такі як озельтамівір, занамівір, перамівір. Блокатори М2 рецепторів (адамантами) для емпіричної терапії використовувати недоцільно, оскільки домінуючий в етіологічній структурі штам грипу A/H1N1 California 2009 практично нечутливий до цих засобів (резистентність понад 99%). Ефективність інгібіторів нейрамінідази при інфекції, яка виклика на пандемічним штамом, наближується до 100%, описані лише поодинокі випадки резистентності до озельтамівіру. Специфічну терапію слід починати якомога раніше. Максимальна ефективність терапії спостерігається при призначенні противірусного препарату протягом перших 48 годин хвороби. Проте, згідно численних спостережень, у пацієнтів з тяжким, затяжним перебігом хвороби ефективність зберігається навіть при призначенні цих засобів у більш пізні строки.
Противірусна терапія має призначатись на підставі тільки клініко-епідеміологічних даних, без очікування результатів лабораторного обстеження. Курс терапії в більшості випадків становить 5 днів, проте при тяжкому, затяжному перебігу може продовжуватися до 10 днів.
Терапію слід починати з препарату озельтамівір. У випадках, коли передбачається резистентність вірусу до озельтамівіру, або певні обставини перешкоджають його призначенню, альтернативним може бути застосування занамівіру, перамівіру чи комбінацій озельтамівіру з ремантадином (амантадином) чи рибавірином.
Озельтамівір випускається у вигляді капсул по 75 мг. Препарат призначається внутрішньо, незалежно від прийому їжі. Згідно рекомендацій ВООЗ, озельтамівір можна призначати дорослим і дітям від дня народження, але в Україні відповідно до інструкції, озельтамівір дозволений дітям після 1 року життя.
Разова доза розчину озельтамівіру для дітей старших 1 року з масою тіла до 15 кг становить 30 мг, від 15 до 23 кг — 45 мг, від 24 до 40 кг — 60 мг, понад 40 кг — 75 мг. Для профілактики препарат призначається один раз на добу, для лікування — 2 рази на добу. ВООЗ рекомендує при тяжкому, ускладненому перебігу грипу застосовувати подвоєні дози озельтамівіру (по 150 мг двічі на добу), протее опубліковані дані щодо більшої ефективності такої дози відсутні. Занамівір випускається у вигляді капсул по 5 мг для інгаляцій через рот. Препарат призначається дітям після 5 років життя. Для лікування занамівір призначається по 10 мг (2 інгаляції) двічі на добу.
Перамівір випускається у флаконах для внутрішньовенної інфузії. Хоча препарат ще знаходиться на стадії клінічних випробувань, його використання дозволено на території США. Показаннями для призначення перамівіру є відсутність ефекту від терапії озельтамівіром та занамівіром, а також випадки, коли використання ентерального та інгаляційного шляхів введення лікарських засобів є неможливим. Призначається препарат у дорослих в дозі 600 мг в/в один раз на добу протягом 5–10 днів. За рекомендаціями CDC доза для дітей від 0 до 1 місяця життя становить 6 мг/кг, від 1 до 3 міс. — 8 мг/кг, від 3 до 6 міс. — 10 мг/кг, від 6 міс. до 5 років — 12 мг/кг, від 6 до 17 років — 10 мг/кг.
Озельтамівір, занамівір та перамівір звичайно переносяться добре. Тяжкі ускладнення в більшості випадків пов'язані з алергічними реакціями (висипка, ангіоневротичний набряк, анафілаксія) і спостерігаються рідко.
Опубліковані нещодавно випадки нейропсихічних розладів на фоні прийому озельтамівіру в Японії дотепер не знайшли наукового пояснення, і прямий зв'язок з дією цього препарату не встановлено. Найбільш часто спостерігається блювання (14% дітей), нудота.
Матеріал і методи дослідження
В клініці дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця проведено аналіз хворих на грип, які проходили стаціонарне лікування за період листопад-грудень 2009 р. За період дослідження під наглядом перебувало 135 хворих на грип.
Серед цих пацієнтів у 54 (40%) дітей діагноз грипу був підтверджений методом RT-PCR, з них у 52 (96,3%) хворих виявлений вірус грипу A/H1N1 California 2009, у 2 (3,7%) — вірус грипу В. У 81 дитини діагноз вірогідногогрипу був встановлений на підставі клініко-епідеміологічних даних.
Результати дослідження та їх обговорення
Розподіл хворих з підтвердженим грипом A/H1N1 California 2009 за віком та статтю показано у таблиці 1. Діагноз вірогідного грипу встановлювався на підставі клініко-епідеміологічних даних. Випадок вважався підозрілим на грип при відповідності наступним клінічним критеріям: гострий початок, лихоманка, кашель, гіперемія слизової глотки, а також біль у горлі чи у м'язах або головний
біль, пригнічення свідомості, утруднене дихання [14].
Після встановлення діагнозу «грип» хворим призначалась специфічна терапія згідно протоколу лікування грипу [1]. Клінічна симптоматика дітей, хворих на грип A/H1N1 California 2009, представлена у таблиці 3. У всіх пацієнтів (100%) спостерігалась лихоманка, катаральні зміни у ротоглотці. Сухий кашель відмічався у 73,1% дітей, загальна слабкість, кволість — у 69,2%, головний біль — 44,2%, закладеність носа — у 40,4%, збільшення периферичних лімфовузлів — у 48,1%, біль у горлі — у 38,4%, міалгії — у 25,0%. Гастроінтестинальні розлади спостерігались у поодиноких випадках: блювання — у 8,2%, біль у животі — 10,5%, діарея — 7,7%. Блювання під час надходження у всіх хворих відмічалось на висоті лихоманки (39,5–40,5°С) і після зниження температури не повторювалось. Біль у животі спостерігався у 6 хворих раннього віку, непостійний та помірний за інтенсивністю. У 4 хворих абдомінальні болі асоціювались з діареєю, у 2 дітей порушення дефекації не відмічалось. Діарея спостерігалась у 4 хворих і в усіх випадках мала секреторний характер. Частота випорожнень коливалась від 2 до 6 разів на добу. Тривалість розладів випорожнення коливалась від 1 до 3 діб.
При об'єктивному обстеженні лише у двох хворих спостерігалось тахіпное, при аускультації вислуховувалось вогнищеве послаблення дихання та крепітуючі локальні хрипи, відмічалось зниження SaO2, рентгенологічні ознаки пневмонії.
Лихоманка у більшості (82,6%) хворих тривала до трьох діб (інтервал 1–5 діб). Температурна крива в перші 2–3 дні хвороби переважно мала постійний характер.
Катаральні симптоми тривали в середньому 3,2 дня (інтервал 1–5 днів). Болі у м'язах та головний біль спостерігався на висоті лихоманки і у жодного хворого не тривав понад 3 дні. Загальна слабкість та підвищена втомлюваність тривала в середньому 3,0 дні (інтервал 1–5 днів).
Всі хворі з вірогідним та підтвердженим діагнозом грипу з першого дня надходження до стаціонару отримували озельтамівір (Таміфлю) у вікових дозах згідно діючого протоколу: діти старші 1 року та масою ?15 кг — по 30 мг 2 рази на добу; 15–23 кг — по 45 мг 2 рази на добу, 23–40 кг — по 60 мг 2 рази на добу, >40 кг — 75 мг 2 рази на добу протягом 5 днів. У випадках приєднання вторинної інфекції призначалась антибактеріальна терапія.
Під час прийому озельтамівіру серйозних побічних реакцій не відмічалось. У жодному випадку курс терапії не переривався. Найчастіше на фоні прийому препарату спостерігалось блювання (19,2%). У 1 дитини спостерігалась реакція у вигляді блідо-рожевого плямистого висипу в невеликій кількості на шкірі спини. Всім хворим, які отримували озельтамівір, проводився контроль біохімічних показників функції печінки та нирок. В жодному випадку відхилень від норми не зареєстровано.
У всіх хворих на грип A/H1N1 California 2009 перебіг захворювання був сприятливим. Ускладнений перебіг спостерігався у 5 хворих: пневмонія — у 7,7%, кардит — у 1,9%. Летальних випадків серед хворих на грип не було.
Висновки
Сучасна епідеміологічна ситуація на грип в світі характеризується переважанням в структурі штаму гриппу A/H1N1 California 2009 [5,12]. Наші данні також свідчать, що практично всі випадки грипу (96,3%) спричинюються саме цим штамом вірусу. Серед досліджуваної групи лише в двох випадках було виділено грип В.
Серед госпіталізованих дітей переважали діти дошкільного та шкільного віку (82,7%). Ці дані дещо відрізняються від даних, опублікованих CDC [4], де найвищий ризик госпіталізації мають діти раннього віку. Переважання дітей старшого віку в нашому дослідженні, ймовірно, пояснюється високим рівнем передачі інфекції в межах дитячих дошкільних та шкільних установ. Високий рівень захворюваності в дитячих колективах, який спостерігався в м. Києві наприкінці осені, обумовив переважання дітей цієї вікової групи в структурі хворих.
Симптоматика у хворих на грип практично не відрізнялась від сезонного грипу. Ми не спостерігали серед досліджуваної групи значного превалювання гастроінтестинальних симптомів, яке засвідчується в деяких публікаціях [4,8]. Переважно ця симптоматика спостерігається серед дітей раннього віку. В нашій групі переважали діти старші 3-х років, що, ймовірно, пояснює відносно низький рівень (7,8%) порушень з боку шлунково-кишкового тракту.
В багатьох опублікованих роботах засвідчується, що серед дитячого населення в більшості випадків захворювання на грип A/H1N1 California 2009 перебігає в легкій чи середньоважкій формі [6,8,13]. В даному дослідженні ми також спостерігали тяжкий перебіг лише у 9,6% хворих. Тяжкість була обумовлена ускладненим перебігом захворювання. Основним ускладненням, як і у випадку сезонного грипу, залишається пневмонія. Серед наших хворих у 3 випадках пневмонія мала неускладнений перебіг і не супроводжувалась
Лише у одного хворого старшого шкільного віку спостерігалось утруднення дихання і зниження сатурації, що потребувало переведення його до відділення інтенсивної терапії.
Лікування хворих проводилось згідно протоколу лікування хворих на грип A/H1N1 California 2009, який ґрунтується на рекомендаціях ВООЗ [7,15]. Специфічне лікування хворих препаратом озельтамівір в усіх випадках було ефективним. У жодному випадку не виникала потреба у зміні чи посиленні противірусної терапії. Препарат переносився в усіх випадках задовільно. Відмічені нами реакції у виглядіблювання та алергічної висипки спостерігались в попередніх дослідженнях і не потребували відміни препарату.
Таким чином, можна констатувати наступне:
1. В етіологічній структурі грипу сезону 2009–2010 рр. спостерігається домінування штаму грипу A/H1N1 California 2009.
2. Клінічна симптоматику захворювання, спричиненого вірусом грипу A/H1N1 California 2009, подібна до клініки сезонного грипу.
3. У більшості хворих дитячого віку захворювання перебігає у середньоважкій формі.
4. Серед ускладнень грипу у дітей найчастіше спостерігається пневмонія.
5. Лікування озельтамівіром в усіх випадках було ефективним.
6. Переносимість лікування озельтамівіром задовільна. Серед побічних реакцій майже у 20% хворих спостерігається блювання, поодинокі алергічні реакції.
ЛИТЕРАТУРА
1. Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія) : наказ МОЗ України № 814 від 10.11.2009 [Електронний документ]. — Режим доступу: _http://www.moz.gov.ua. — Назва з екрану.
2. 2009 H1N1 Influenza / Seth J. Sullivan, MD; Robert M. Jacobson, MD; Walter R. Dowdle, PhD; and Gregory A. Poland, MD. // Mayo Clin Proc. — 2010. — Vol. 85(1). — P. 64–76.
3. CDC. Interim guidance for clinicians on identifying and caring for patients with swine-origin influenza A (H1N1) virus infection. June 2009. — Available at: _http://www.cdc.gov/h1n1flu/identifyingpatients.htm. — Accessed September 16, 2009.
4. CDC. CDC Estimates of 2009 H1N1 Influenza Cases, Hospitalizations and Deaths in the United States / Centers for Disease Control and Prevention. — Available at _http://www.cdc.gov/h1n1flu/estimates-2009-h1n1.htm. Accessed April-October 17, 2009.
5. CDC. Swine Influenza (Flu) / Centers for Disease Control and Prevention. — Available at _http://www.cdc.gov/h1n1flu/. Accessed February 19, 2010.
6. Clinical Features of the Initial Cases of 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus Infection in China / Bin Cao M. D., Xing-Wang Li M. D., Yu Mao M. D. [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 361. — P. 2507—17.
7. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance. — WHO. November 2009.
8. Epidemiological and clinical characteristics of influenza A(H1N1) v infection in children: The first 45 cases in Cyprus, June — August 2009 / Koliou M., Soteriades E. S., Toumasi M. M. [et al.] // Euro Surveill. — 2009. — Vol. 14(33):pii=19312.
9. Estimates of the prevalence of pandemic (H1N1) 2009, United States, April-July, 2009 / Reed C., Angulo F. J., Swerdlow D. L. [et al.] // Emerg Infect Dis. — 2009 Dec. [Epub ahead of print]. — Available at: _http://www.cdc.gov/eid/content/15/12/pdfs/09-1413.pdf Accessed
November 4, 2009.
10. Michael Stuart Bronze, MD. H1N1 Influenza (Swine Flu). Updated: Jan 27, 2010. Acces mode: _http://www.emedicine.medscape.com. — Title from screen.
11. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans / Dawood F. S. Jain S., Finelli L. [et al.]// N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 2605—2615.
12. Pandemic (H1N1) 2009 — update 88. — Available at _http://www.who.int/csr/don/2010-02-19/en/index.html.
13. Pandemic H1N1 influenza in Brazil: Analysis of the first 34,506 notified cases of influenza-like illness with severe acute respiratory infection
(SARI) / Oliveira W. K., Hage E. C., Penna G. O. [et al.] // Euro Surveill. 2009;14(42):pii=19362. — Available online: _http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19362.
14. Public health agency of Canada. Flu Watch. — Acces mode: _http://www.phac_aspc.gc.ca/fluwatch. — Title from screen.
15. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses. 20 August 2009.
Ключові слова: грип А/H1N1 California 2009, противірусна терапія, озельтамівір.
Ключевые слова: грипп А/H1N1 California 2009, противовирусная терапия, озельтамивир.
Читайте также новости здоровье в главных новостях Украины, России, Европы и мира
К вашим услугам стоматология и зубное протезирование
Женские новости. Красота и здоровье
Матрица мотиваций льгот компенсаций сотрудника. |
|
|
|
