 |
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С НЕРЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СЕРДЦА, ДИАГНОСТИРОВАННЫМИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
|
|
Е.В. Сергиенко, А.С. Сенаторова, В.С. Приходько, М.А. Гончарь
Харьковский национальный медицинский университет
Резюме. Приведены результаты обследования 62 детей с заболеваниями миокарда (неревматический миокардит — 22, дилатационная кардиомиопатия — 23, фиброэластоз эндокарда — 17), преимущественно (90%) раннего возраста. Катамнестическое наблюдение проведено за 44 больными. На фоне проводимого лечения (дигоксин, диуретики, ингибиторы АПФ, средства метаболической терапии и др.) изучены особенности течения и исходы перенесенных заболеваний миокарда у детей.
Резюме. Наведені результати обстеження 62 дітей із захворюваннями міокарда (неревматичний міокардит — 22, дилатаційна кардіоміопатія — 23, фіброеластоз ендокарда — 17), переважно (90%) раннього віку. Катамнестичне спостереження здійснювалося за 44 хворими. На тлі проведеного лікування (дігоксин, діуретики, інгібітори АПФ, метаболічні препарати тощо) вивчалися особливості перебігу та наслідки перенесених захворювань міокарда у дітей.
Summary. 62 children with myocardial patology (nonreumathic myocarditis — 22, dilated cardiomyopathy — 23, endocardial fibroelastosis — 17) were investigated. 90% examinated patients were yanger 3 years old. 44 patients were examinated in catamnesis. The therapy consists of digoxin, diuretics, ACE — ingibitors, methabolic drugs was evaluated by myocardial disease outcomes.
Вступление
В последние годы вокруг проблемы поражения миокарда у детей раннего возраста продолжается дискуссия, что связано с увеличением их частоты, трудностью дифференциальной диагностики, удельным весом в детской смертности [4]. Поздняя диагностика миокардитов, кардиомиопатий и фиброэластоза эндокарда приводит к инвалидизации детей. Эти заболевания имеют клиническое сходство и требуют дифференциальной диагностики. Своевременное начало адекватной терапии, направленной, в первую очередь, на ликвидацию сердечной недостаточности, в некоторых случаях может существенно повлиять на течение заболевания и его исход [6,7]. По данным литературы, чаще всего этиологическим фактором развития этих заболеваний является инфекционный [1,3,5,8], что приводит к поражению сердечной мышцы, как вне- так и внутриутробно.
Цель: изучить особенности течения заболеваний миокарда у детей раннего возраста и их исходы в отдаленные сроки наблюдения.
Материал и методы исследования
Обследовано 62 ребенка (23 девочки и 39 мальчиков) в возрасте от 1,5 месяцев до 17 лет, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении ОДКБ с 1990 по 2007 гг. Обследование 44 больных проводилось в динамике от нескольких месяцев до 17 лет.
Все дети поступали в клинику с проявлениями сердечной недостаточности различной степени тяжести. Среди обследованных подавляющее большинство — 56 (90%) — составили дети раннего возраста: первого года жизни — 38 детей, от 1 до 3 лет — 18 больных; 6 детей обследованы в возрасте 3–12 лет.
Направляющими диагнозами при поступлении в клинику были: острый миокардит — у 22 детей (38,6%), бронхит — 16 (19,3%), КМП — 9 (15,8%), ВПС — 9 (15,8%), пневмония — 6 (10,5%). При постановке клинического диагноза учитывались данные анамнеза, объективного и инструментального обследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, Доплер-ЭхоКГ, биохимические и иммунологические тесты).
Результаты исследований и их обсуждение
Учитывая ранний возраст обследованных детей, проводилось тщательное изучение акушерского анамнеза. Установлено, что патологическое течение беременности имело место более чем у половины (56,1%) матерей. Среди факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на развитие сердечно-сосудистой системы плода, ведущее значение имеет состояние здоровья матери. Установлено, что у 10,5% матерей больных детей были острые и хронические заболевания, патология беременности, вызвавшая внутриутробную гипоксию плода (нефропатия II–III степени — 14%, анемия — 10,5%, угроза прерывания беремен_ ности — 17,5%, гестозы — 28%, несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору — 5,3%). Вредные привычки имели место у 1,8% матерей. У 12,3% матерей имели место беременности, закончившиеся выкидышами и/или смертью детей в раннем возрасте.
Патологическое воздействие на плод во время родов и раннего неонатального периода было выявлено у 20 (35%) матерей: слабость родовой деятельности, наложение акушерских щипцов, кесарево сечение, стремительные роды, фебриллитет в родах, обвитие пуповиной, асфиксия.
Изучение анамнеза жизни показало следующие особенности их развития: частые респираторные заболевания (59,6%), задержка темпов психомоторного развития (28,6%), гипотрофия (14,3%), приступы цианоза и бледности при крике ребенка (6,1%).
Состояние детей при поступлении расценивалось как крайне тяжелое (12,3%), тяжелое (52,7%) и средней степени тяжести (35%). Степень тяжести, как правило, была обусловлена и проявлялась признаками сердечной недостаточности: I стадии — у 18,7% больных, II А — у 21%, II Б — у 51%, III — 12,3%.
Основными жалобами при поступлении были одышка (54,4%), кашель (36,8%), вялость (22,8%), беспокойство (19,3%), снижение аппетита (17,5%). При объективном обследовании наличие стигм дисэмбриогенеза отмечено у 8 (12,9%) детей, сердечный горб — у 4 (6,5%) больных. Эти признаки в совокупности с данными анамнеза позволили заподозрить у детей раннего возраста внутриутробное поражение сердца. У детей старше 3 лет начало заболевания было также острым, с развитием сердечной недостаточности.
При внешнем осмотре бледность кожных покровов отмечалась у 61,4% больных, при беспокойстве у 33,3% был выраженный цианоз носогубного треугольника. 5 (8,8%) больных поступили с отеками. Для всех больных была характерна кардиомегалия, определяемая при перкуссии сердца (расширение границ сердца, преимущественно влево, было выявлено у 57,9% детей). Аускультативная картина отличалась разнообразием. Наиболее часто встречались приглушенность тонов сердца (52,6%) и глухость (17,5%). У некоторых больных выслушивался систолический шум разной интенсивности. У 35% больных имело место нарушение ритма сердца: тахикардия — 28%, брадикардия — 3,5%, ритм галопа — 3,5%. При аускультации легких на фоне жесткого дыхания у 21% больных выслушивались разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы.
По данным ЭКГ нарушение ритма и проводимости сердца было зарегистрировано у 29 детей (46,8%): синусовая тахикардия (31,6%), синусовая брадиаритмия (5,3%), экстрасистолия (10,5%), синдром WPW (1,8%), неполная блокада правой ветви пучка Гиса (7%), миграция водителя ритма (3,5%), пароксизмальная тахикардия (5,3%), мерцание предсердий (1,8%), замедление АВ-проводимости (3,5%), АВ_блокада (3,5%). У всех обследованных больных наблюдалось нарушение реполяризации миокарда желудочков (депрессия или элевация сегмента ST, патологический зубец T).
По данным ЭхоКГ у 35% детей выявлены морфологические изменения в сердце в виде увеличения полости левого желудочка (ЛЖ) на 1–2 сигмы от возрастной нормы, утолщение стенок ЛЖ, асинергия сокращений миокарда и его гипокинезия, что в совокупности с протоколами диагностики было расценено как неревматический миокардит (НРМ). У 37% детей отмечена шаровидная дилатация сердца (расширение всех его полостей на 3–4 сигмы от возрастной нормы), гипокинезия или акинезия миокарда ЛЖ и ПЖ (правого желудочка), деформация межжелудочковой перегородки, ригидность стенок сердца, дилатация легочной артерии вследствие повышенного давления в малом круге кровообращения, что свойственно дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). У 28% больных, наряду с шаровидной дилатацией сердца, по данным ЭхоКГ установлена резкая ригидность сокращений миокарда, гипокинезия его с участками акинезии, утолщение эндокарда, растянутость фиброзных колец клапанов сердца, визуальная сглаженность или полное отсутствие трабекулярного аппарата ЛЖ, что свидетельствовало в пользу фиброэластоза эндокарда (ФЭ).
Почти у 1/3 наблюдаемых детей по данным ДЭхоКГ установлена митральная регургитация І–ІІІ степени. Определены также особенности кардиогемодинамики при указанных формах заболеваний и их изменения в динамике наблюдения.
На основании проведенных исследований всем детям были выставлены следующие диагнозы: неревматический миокардит — 22 ребенка, дилатационная кардиомиопатия — 23, фиброэластоз эндокарда — 17 детей. Лечение больных проводилось в зависимости от тяжести состояния — в реанимационном отделении или в специализированном детском кардиологическом отделении. С учетом степени нарушения сократительной способности миокарда лечение больных было направлено, прежде всего, на восстановление компенсации сердечной деятельности. Дети получали дигоксин в оптимальных терапевтических дозах, диуретики (верошпирон, фуросемид), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл), которые, согласно последним данным [2,5,6,7], способны увеличить фракцию изгнания ЛЖ, повысить толерантность к физической нагрузке и способствуют улучшению прогноза. Использовались также изопротекторные препараты, оптимизирующие метаболизм миокарда, — L-карнитин хлорид, милдронат, кардонат, АТФ-лонг.
Продолжительность курса лечения определялась характером течения заболевания. На фоне проводимого лечения состояние 48 (77,4%) больных постепенно улучшалось: уменьшались клинические симптомы поражения сердца, медленно сокращались его размеры за счет уменьшения полостей предсердий и желудочков; положительную динамику претерпевали изменения на ЭКГ.
У 14 (22,5%) больных уменьшилась интенсивность систолического шума, связанного с митральной и трикуспидальной регургитацией.
Нами было проведено катамнестическое наблюдение за 55 детьми. Известно, что 11 из них здоровы, состоят на диспансерном учете, жалоб не предъявляют. 44 ребенка (16 детей с НРМ, 17 детей с ДКМП, 11 детей с ФЭ) наблюдались в клинике в различные сроки от начала заболевания.
В группе обследованных с первичным диагнозом ДКМП наблюдалось 17 детей. Умерло 5 больных (1 ребенок первого года жизни, 2 детей до 3 лет и 2 детей старшего возраста). Одному ребенку в процессе наблюдения в течение 3 месяцев от манифестации заболевания диагноз ДКМП был пересмотрен в пользу ВПС (коарктация аорты). В результате наблюдения за 11 детьми установлено, что диагноз ДКМП был подтвержден только у 1 ребенка старшего возраста (срок наблюдения составил 2 года от манифестации заболевания). Имело место нарастание признаков сердечной декомпенсации, на ЭКГ появились сложные нарушения ритма (АВ_блокада 2 степени, эктопия наджелудочкового ритма). Течение заболевания является медленно прогрессирующим, НК 2 б степени. У 8 детей данной группы на фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшалось: значительно сокращались размеры сердца за счет уменьшения полости ЛЖ, положительную динамику претерпевали изменения на ЭКГ. Однако на момент последнего обследования по данным ЭхоКГ у всех детей полость ЛЖ была умеренно дилатирована, гипокинезия МЖП была отмечена у 3 больных, снижение сократительной способности наблюдалось у 2 обследованных, асинергия сокращений миокарда ЛЖ — у 2 детей. По данным ЭКГ, у всех больных было нарушение процессов реполяризации, у 1 больного замедление АВ-проводимости. 2 детям была проведена ВЭМ, в результате чего было установлено нарушение толерантности к физической нагрузке. Эти дети рассматривались нами как больные, перенесшие в раннем возрасте НРМ, протекавший под маской ДКМП, а полученные данные подтверждают у них хроническое течение заболевания с возможным исходом в кардиосклероз. У 2 детей с первичным диагнозом ДКМП в процессе лечения и длительного наблюдения полностью исчезли признаки сердечной недостаточности и все симптомы поражения сердца, что позволило констатировать полное выздоровление.
Таким образом, из 17 детей с ДКМП диагноз остался прежним у 6 обследованных (5 из них умерли). В группе детей с ФЭ наблюдалось 11 больных. На первом году жизни умерло 5 детей. 2 детям диагноз ФЭ был пересмотрен в пользу ВПС (коарктация аорты). Длительно наблюдались 4 ребенка. Всем этим детям диагноз ФЭ, установленный в раннем возрасте, был пересмотрен. 1 ребенку в пользу ДКМП как исход внутриутробно перенесенного кардита. 3 детей (через 5–12 лет от манифестации заболевания) по данным клинико-инструментального обследования были практически здоровыми с полным обратным развитием процесса. По нашему мнению, эти дети также перенесли в раннем возрасте острый кардит, который протекал у них под маской ФЭ. Таким образом, убедительным может считаться ФЭ только у 5 умерших детей на первом году жизни.
В группе больных, которым в раннем возрасте был установлен НРМ, наблюдалось 16 детей, 2 из них умерли.
На основании отсутствия признаков сердечной недостаточности в процессе наблюдения, а также полного восстановления сократительной способности сердца и уменьшения полостей, отсутствия изменений на ЭКГ 3 детям констатировано полное выздоровление. У 11 обследованных заболевание приобрело хроническое течение, что характеризовалось умеренным увеличением полости ЛЖ у 9 больных, снижением сократительной способности сердца у 2 больных, наличием асинергии сокращений у 2 обследованных. У всех больных на ЭКГ наблюдалось нарушение процессов реполяризации. ВЭМ проведена 5 детям, по результатам которой снижение толерантности к физической нагрузке отмечено у 3 больных.
Выявленные изменения, по-видимому, обусловлены проявлениями миокардиосклероза.
Таким образом, из 44 детей, наблюдавшихся в катамнезе и получавших своевременную адекватную терапию, у 8 больных постепенно исчезали признаки сердечной недостаточности. Состояние больных стабилизировалось.
Длительное наблюдение за ними позволило нам констатировать полное выздоровление. У 19 детей в течение нескольких лет постепенно также исчезали признаки сердечной недостаточности, однако длительно сохранялось умеренное увеличение полости ЛЖ на ЭхоКГ, нарушения реполяризации на ЭКГ, снижение толерантности к физической нагрузке, что явилось причиной пересмотра диагноза этим детям в пользу перенесенного кардита (как внутриутробного, так и приобретенного) с последующим хроническим течением, который у детей раннего возраста протекал под маской ДКМП и ФЭ.
Катамнестическое наблюдение позволяет считать, что в развитии заболеваний миокарда у детей раннего возраста играют роль инфекционные факторы (в развитии НРМ), характер течения беременности и родов.
Отдаленные наблюдения позволяют уточнить диагноз, а у некоторых больных его пересмотреть. Длительная терапия помогает больным выжить и значительно повысить качество жизни.
Выводы
1. Заболевания миокарда у детей раннего возраста отличаются сходством в клинике, протекают с проявлениями сердечной недостаточности.
2. Клинические варианты заболеваний миокарда (НРМ, ДКМП, ФЭ) в начале заболевания трудно дифференцировать.
3. Длительное катамнестическое наблюдение позволяет считать, что среди детей с недостаточностью кровообращения преобладают больные миокардитом, который довольно часто имеет внутриутробное происхождение с последующим хроническим течением и различными исходами (трансформация хронического миокардита в ДКМП, развитие кардиосклероза или полное обратное развитие).
ЛИТЕРАТУРА
1. Куликова А.В. Клініко_ехокардіографічна діагностика і моніторинг перебігу інфекційного міокардиту у дітей:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Дніпропетровськ, 2005.
2. Лечебная тактика при неревматических кардитах у детей / В.А. Кондратьев, Л.В. Ващенко, А.В. Куликова и др. // Таврич. Медико-биологич. вестн. — 2005. — Т.8, №2. — С. 14.
3. Миокардити и кардиомиопатии: Учебн. пособ. / А.А. Востокова, Е.Б. Королева, И.С. Петелина, К.В. Мазалов; Под ред. О.П. Алексеевой. — Н. Новгород, 2004.
4. Моісеєнко , Волосовець О.П. Стан та завдання дитячої кардіоревматологічної служби України на початку нового століття // Таврич. Медико-биологич. вестн. — 2005. — Т.8, №2. — С. 104–108.
5. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. — СПб., 2003. — С. 93–154.
6. Сенаторова А.С. Дилатационная кардиомиопатия у детей // Таврич. Медико-биологич. вестн. — 2005. — Т.8, №2. — С. 89–93.
7. Сербин В.И., Басаргина Е.Н., Иванов А.П., Белова Н.Р., Куприянова О.О. // Нижегород. мед. журн. — 2001. — №2. — С. 65–68.
8. Шмальтц А.А., Кандольф Р., Бархатова К.Н. Миокардит в детском возрасте // Нижегород. мед. журн. — 2001. — №2. — С. 104–112.
Ключевые слова: миокардит, дилатационная кардиомиопатия, дети, диагностика, лечение.
Ключові слова: міокардит, дилатаційна кардіоміопатія, діти, діагностика, лікування.
Key words: myocarditis, dilated cardiopathy, children, diagnosis, treatment.
Сувенирная продукция 24 часа, бокалы и кружки оптом. | весы аналитические, широкий выбор.
кондиционеры донецк |
|
|
|
