 |
Прогнозування формування острого кандидозу слизової оболонки порожнини рота
|
|
Н.О. Савичук, С.О. Грицай
Інститут стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика
Резюме. Вивчені особливості клінічного перебігу гострого кандидозу порожнини рота дітей першого року життя залежно від ступеня тяжкості захворювання та впливу ризиків формування та прогресування захворювання. Визначений комплекс впливів ризик-факторів перинатальних періодів розвитку дитини на формування захворювання, здійснене їх ранжування згідно з імовірністю зв'язку зі ступенем тяжкості захворювання. Обґрунтована, розроблена та запроваджена у клінічну практику прогностична модель оцінки можливого ступеня тяжкості захворювання. Вивчений стан колонізаційної резистентності порожнини рота та дистальних відділів кишечнику.
Ключові слова: діти, гострий кандидоз слизової оболонки порожнини рота, верифікація кандидозу, лікування кандидозу, пробіотики, прогноз.
Гриби роду Candida значно поширені у природі й часто вступають у контакт з організмом людини. У структурі захворювань слизової оболонки порожнини рота та губ у дітей раннього віку гострий кандидоз займає одне з найперших місць [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7]. Упродовж останніх десятиліть зріс вплив факторів ризику, що зумовлюють підвищення частоти виникнення гострого кандидозу слизової оболонки порожнини рота та губ, насамперед у дітей. Збільшення питомої ваги функціональних порушень і захворювань матері під час вагітності, застосування гормональних та антибактеріальних препаратів обумовлюють постійне збільшення ризику виникнення кандидозу в новонароджених і дітей першого року життя [8; 9; 10; 11; 12; 13].
Слід відзначити, що більш ніж у третини дітей з середньотяжкими та тяжкими формами захворювання ураження порожнини рота є складовою частиною кандидозного ураження травного каналу та проявом шкірно-слизового кандидозу [14; 15; 16; 17; 18]. Формування десимінованих форм кандидо-інфекції супроводжується дисбіотичними змінами травного каналу, явищами сенсибілізації, імунодефицитами та ендокринопатіями [19; 20; 21; 22; 23; 24].
Проблемі діагностики та лікування кандидозу приділяється значна увага дослідників [25; 26; 27; 28; 29]. Вивчені особливості клінічного перебігу захворювання у вагітних жінок, пацієнтів з порушенням функцій імунної та ендокринної систем. Установлена роль грибів роду Candida у формуванні та прогресуванні захворювань тканин слизової оболонки порожнини рота та пародонта [30; 31; 32; 33; 34].
Однак досі не розроблені та не впроваджені у клінічну практику диференційовані підходи лікування новонароджених і дітей першого року життя залежно від впливу факторів ризику та ступеня тяжкості захворювання.
Зважаючи на вищевикладене, актуальним є вивчення особливостей клініки та діагностики гострого кандидозу слизової оболонки порожнини рота та губ (ГК СОПР) у дітей, прогнозування можливого формування гострого кандидозу та створення алгоритмів лікування, що забезпечують високу клінічну та протирецидивну ефективність.
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
З метою вивчення закономірностей клінічного перебігу та визначення тактики лікування гострого кандидозу порожнини рота і губ у новонароджених і дітей першого року життя обстежена 121 дитина віком до 12-ти місяців (у тому числі 66 (54,6 %) хлопчиків і 55 (45,5 %) дівчаток).
Верифікацію діагнозу здійснювали на підставі оцінки даних клініко-лабораторних досліджень з використанням класифікації М.Ф. Данилевського. У 40,5 % пацієнтів визначена легка, у 35,5 % – середньотяжка, у 23,9 % – тяжка форма захворювання.
Обстеження та лікування дітей здійснювали в умовах амбулаторного та стаціонарного відділень Дитячого міського центру профілактики та лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота та пародонту ГУОЗ і МЗ м. Києва, ДКЛ № 9 Подільського району м. Києва. Новонароджені та діти першого року життя, які знаходились під спостереженням, були обстежені лікарями-спеціалістами (педіатром, оториноларингологом, гастроентерологом, ендокринологом, інфекціоністом та іншими) для визначення загального стану здоров'я та з'ясування характеру супутніх захворювань.
Верифікація діагнозу включала забір матеріалу у хворих, мікроскопічне та мікологічне дослідження, передбачала використання ДНК-полімеразного методу. У ході дослідження здійснювали мікроскопію нативних і фіксованих препаратів. Цитологічну діагностику кандидозу проводили з урахуванням головних характеристик життєдіяльності грибів роду Candida та будови інших клітинних елементів. Детекцію грибів роду Candida в досліджуваному матеріалі здійснювали з використанням ПЛР-кількісного методу. У дослідженні використовували реактиви для визначення родової приналежності грибів Candida spp. Дослідження виконували методом ампліфікації разом зі співробітниками ДНК-лабораторії.
Чисті культури мікроорганізмів при мікологічному та мікробіологічному методі дослідження виділяли шляхом посіву матеріалу на кров'яний, жовчно-сироватковий агар, середовище Едо, Сабуро. Систематизаційну приналежність бактерій і грибів визначали за стандартними ознаками Bergey. Отримані результати представлені у вигляді логарифму (lg) абсолютних чисел у мл чи в 1 г матеріалу (lg КУО/мл). Для дослідження слизової оболонки порожнини рота застосовували методику. Для дослідження дистальних відділів товстого кишечнику застосовували методику Епштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.П. та Красноголовец В.Н..
Визначені особливості клінічного перебігу ГК СОПР у дітей першого року життя залежно від поширеності інфекційого процесу, впливу анте-, інтра-, пре- та постнатальних факторів ризику. Обгрунтовано й розроблено алгоритм діагностики та лікування захворювання залежно від ступеня тяжкості та поширеності інфекційного процесу. Створено комп'ютерну прогностичну модель формування кандидозу залежно від перинатальних факторів ризику та тяжкості захворювання.
Ком'пютерна прогностична модель очікуваного прогнозу ступеня тяжкості захворювання (ОПСТЗ) передбачала аналіз перинатальних ризиків, що вказані в табл. Оцінку ризиків проводили в балах. Створена модель може широко застосовуватись для прогнозування формування кандидозу захворювання залежно від ступеню тяжкості захворювання в клінічних умовах.
Для комп'ютерного моделювання було застосовано багатофакторний регресійний аналіз, до якого залучались кілька незалежних змінних. Рівняння регресійного аналізу виглядає таким чином:
де n – кількість незалежних змін, зазначених як x1 і xn, а – деяка константа. Розрахунки та моделювання проводилися з використанням комп'ютерної програми SPSS 14 [35, 36].
Змінні, які являються незалежними, можуть самі корелювати між собою. Цей факт обов'язково необхідно враховувати при визначенні коефіцієнтів рівняння регресії для того, щоб уникнути несправжніх кореляцій.
На першому етапі для прогнозування формування кандидозу порожнини рота було попередньо зроблено ранжування перинатальних факторів ризику. Критерієм прогнозу формування захворювання вибрано показник ступеня тяжкості ГК СОПР. Відповідно до кожного конкретного клінічного випадку ранжування мало такий розподіл: 0–1 – легка форма захворювання, 1–2 – середньотяжка, 2–3 – тяжка, 3 та вище – можливе формування дисемінованої форми захворювання. Характеристику незалежних змінних представлено в табл.
Рівняння регресії для прогнозування ОПСТЗ таке:
де k1, k2, k3, k4, k5, k6 – регресійні коефіцієнти, які вказують на важливість незалежних змінних, залучених в регресійний аналі, a – деяка стала.
Зважаючи на суттєвий вплив факторів ризику пригнічення колонізаційної резистентності в дітей першого року життя з ГК СОПР, вираженість синдромів інтоксикації та диспепсії, виявлені ознаки дисбактеріозу порожнини рота та дистальних відділів кишечнику, запропонована лікувальна тактика передбачала поетапне застосування пробіотиків з метою ерадикації грибів роду Candida, умовно-патогенних бактерій та відновлення нормоценозу слизових оболонок. Застосування пробіотиків «Лактовіт-форте» («Mili Healthcare»), «Ентеролу 250» («Biocodex») і «Біоспорину» («Дніпрофарм») у складі комплексної терапії ГК СОПР у пацієнтів основної лікувальної групи дозволило швидко та безпечно усунути прояви захворювання та зменшити ризик формування хронічного кандидозу. В якості орального антисептика використовували препарат «Стоматидин» («Bosnalijek»), що сприяє усуненню ознак надлишкового обсіменіння Candida spp. та умовно-патогенною мікрофлорою. Для ліквідації явищ гіповітамінозу як наслідку дисбактеріозу застосовували комплексний вітамін «Мульти-табс АСД краплі для дітей 0–1 року» («Ferrosan A/S»), який позитивно діє на імунний статус дитини, підвищує рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів. Препарат має дозвіл на використання саме в новонароджених і дітей першого року життя. Для нормалізації процесу травлення застосовували функціональне харчування «NAN з біфідобактеріями» («Nestle»). Для усунення ознак диспепсії та інтоксикації призначали ентеросорбент «Смекта» («Beaufour Ipsen»).
Диференційованість підходів до вибору тактики лікування полягала в застосуванні ефективного алгоритму верифікації діагнозу, прогнозуванні ступеня тяжкості захворювання та ризику рецидиву з використанням прогностичної моделі та врахуванням вказаних факторів (тяжкості та ризику рецидиву) під час планування лікувальної тактики на ранніх етапах (під час першого відвідування).
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У результаті порівняльного аналізу клінічних і лабораторних досліджень у новонароджених і дітей першого року життя з ГК СОПР виявлено, що найбільш імовірними строками формування захворювання є вік 2–12 місяців після народження (42,2±4,50 %), з меншою імовірністю захворювання виникає в дітей першого місяця життя (31,4±4,22 %) та новонароджених (26,5±4,01 %). Не виявлено достовірної різниці між захворюваністю хлопчиків (54,6±4,53 %) і дівчаток (45,5±4,53 %).
У результаті рейтингового аналізу характеру вигодовування найбільш значущою у формуванні захворювання виявлено штучну та змішану форми (98 дітей – 80,9±3,57 %), у складі якої штучний тип вигодовування був у 49-ти дітей (40,5±1,74 %) та змішаний – у 49-ти дітей (40,5±1,74 %).
Рейтингове дослідження групових факторів ризику виявило, що найбільш значущими чинниками формування ГК СОПР є: вплив анте- та постнатальних факторів ризику (360 % чи 3,6 на одну дитину), обтяженість сімейного анамнезу загальносоматичними захворюваннями (350 % чи 3,5 на одну дитину), ускладнення періоду новонародженості (120 % чи 1,2 на одну дитину). Дещо меншою є значущість таких групових факторів, як післяпологові втручання (76 % чи 0,76 на одну дитину).
На підставі клініко-лабораторних даних та оцінки ступеня тяжкості ГК СОПР у дітей першого року життя визначено комплекс факторів ризику формування та прогресування захворювання. Загальний рейтинговий аналіз атрибутивних факторів ризику виявив високу питому вагу хронічних урогенітальних захворювання матері (47,1±4,54 %), захворювання органів травлення (45,5±4,53 %) та органів дихання (45,5±4,53 %) у матері та в найближчих родичів (р < 0,05). Імовірність впливу всіх вивчених факторів ризику є найвищою в дітей з тяжкою формою ГК СОПР (р < 0,05).
Рейтинг найбільш значущих анте- та інтранатальних факторів ризиків ГК СОПР є таким: 1) застосування антибактеріальних і гормональних препаратів у анте- та інтранатальному періодах; 2) загострення хронічних урогенитальних захворювання матері; 3) загострення інших хронічних захворювань матері; 4) обтяженість алергологічного анамнезу, захворювання серцево-судинної системи в матері та найближчих родичів, загострення хронічних захворювань матері під час вагітності (р < 0,05).
Рейтинг найбільш значимих ускладнень у пологах, ускладнень періоду новонародженості та післяпологових втручань за рейтинговим аналізом був таким: 1) дисбіоз; 2) антибіотикотерапія; 3) призначення антигістамінних і стероїдних препаратів (р < 0,05).
Рівняння регресії для прогнозування ОПСТЗ, завдяки якому можна прогнозувати не тільки можливе формування кандида-інфекції, а й перебіг захворювання за ступенями тяжкості ГКСОПР, має такий вигляд:
де k1 = 0,061, k2 = –0,064, k3 = 0,346, k4 = 0,351, k5 = 0,294, k6 = –0,033 – регресійні коефіцієнти, які вказують на важливість незалежних змінних, залучених у регресійний аналіз, 0,282 – стала величина й не залежить від змінних.
На практиці застосування прогностичної моделі виглядає таким чином:
Якщо матері хлопчика 39 років, яка є домогосподаркою, при цьому виявлено два з найбільш рейтингових анте- та інтранатальних факторів ризику та два ускладнення періоду новонародженості й дитина отримувала штучне вигодовування, то з урахуванням кодування отримуємо такий прогноз формування гострого кандидозу порожнини рота:
де 2,81 – показник, що знаходиться в межах від 2 до 3, що за кодуванням відповідає тяжкій формі ГК СОПР. Отже, у цієї дитини можна прогнозувати можливе формування гострого кандидозу СОПР тяжкого ступеню тяжкості.
Ретроспективний аналіз ефективності комп'ютерної моделі прогнозування формування гострого кандидозу порожнини рота залежно від ступеня тяжкості було проведено з використанням 124-х історій хвороб дітей, які хворіли на ГК СОПР упродовж 2000–2007 рр. У 122-х дітей (98,4±1,27 %) спостерігалось повне співпадіння ступеня тяжкості захворювання з прогнозованим, тобто прогностична інформативність моделі склала 98,4 %.
ВИСНОВОК
Факторами ризику формування та прогресування ГК СОПР є комплекс несприятливих впливів на організм дитини на анте-, інтра-, пре- та постнатальних етапах розвитку. У дітей першого року життя верифікація діагнозу ГК СОПР залежно від ступеня тяжкості має включати аналіз даних про розвиток дитини; наявність кандидоінфекції та кандидоносійства серед осіб, які доглядають за дитиною; результати клінічного та лабораторного обстеження.
Створена прогностична модель дозволяє визначити ризик формування кандидозу залежно від ступеня тяжкості в дітей першого року життя, що дає можливість призначити превентивну терапію чи своєчасно розпочати лікування.
ЛІТЕРАТУРА
- Буслаева Г.Н. Лечение различных форм кандидоза новорожденных и детей раннего возраста / Г.Н. Буслаева // Вестник дерматологии и венерологии. – 1997. – № 4. – С. 58–60.
- Пронина Е.В. Висцеральные и ситемные формы кандидоза у детей раннего возраста: Автореф. дис. на соискание уч. степени д-ра мед. наук дис.: спец. 14.01.22 / Е.В. Пронина. – СПб., 1996. – 22 с.
- Самсыгина Г.А. Кандидоз новорожденных и детей раннего возраста. Дифлюкан в лечении и профилактике кандидоза: учеб. пособие / Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева, М.А. Корнюшин. – М., 1996. – 40 с.
- Самсыгина Г.А. Характеристика иммунного ответа плода в перинатальном периоде жизни в норме и при патологии / Г.А. Самсыгина, Г.М. Савельева, А.Г. Конопляников: материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2002. – С. 15–18.
- Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон. – М.: Медпресс, 2001. – 319 с.
- Ботвиньев В.А. Хронические запоры у детей. Конспект врача Электронная версия / В.А. Ботвиньев, В.В. Ляликова // Медицинская газета. – 2001. – Режим доступа к журн.: http://medgazeta.rusmedserv.com.
- Амирова В.Р. Характеристика кандидозной инфекции у новорожденных групп высокого перинатального риска / В.Р. Амирова // Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 1. – C. 12–14.
- Степанова Ж.В. Кандидаинфекция как осложнения антибиотикотерапии у детей / Ж.В. Степанова, Л.Л. Смолякова // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 1. – С. 55–56.
- Баркалова Є.Л. Комплексне лікування хворих не кандидозний вульвовагініт з урахуванням гормональних порушень і стану мікробіоценозу піхви: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.20 / Є.Л Баркалова. – Харків, 2002. – 18 с.
- Бондар М.В. Грибковые инфекции в практике интенсивной терапии / М.В. Бондар, С.С. Боганова, М.С. Лисянский // Сучасні інфекції. – 2002. – № 3. – C. 106–115.
- Jacob L.S. Role of dentinal lesions in the pathogenesis of oral candidiasis in HIV infection / L.S. Jacob, C.M. Flaitz, C.M. Nichols // Journal of the American Dental Association. – 1998. – V. 129, № 2. – P. 187–194.
- Krause R. Role of Candida in antibiotic-associated diarhea / R. Krause, E. Schwab, D. Bachhiest // Journal of Infectious Diseases. – 2001. – V. 184. – Р. 1065–1069.
- Wistrom J. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study / J. Wistrom, S.R. Norrby, E.B. Myhre // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2001. – V. 47, № 43. – Р. 50.
- Сергеев А.Ю. Кандидоз. Природа инфекции, механизма агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. – М.: Триада-Х, 2001. – 472 с.
- Урсова Н.И. Микробиоценоз открытых биологических систем организма в процессе адаптации к окружающей среде / Н.И. Урсова // РМЖ. – Детская гастроэнтерология и нутрициология. – 2004. – № 12 (16). – С. 9–17.
- Чубенко С.С. Дисбактериоз и его коррекция / С.С. Чубенко // Новости медицины и фармации в Украине. – 2006. – № 5 (187). – С. 9–10, 15–16.
- Rex Y.N. Practice guidelines for the treatment of candidiasis / Y.N. Rex, R.J. Walsh, D. Sobely // Clin. Inf. Dis. – 2004. – V. 30. – Р. 662–678.
- Rambaud J-C. Gut Microflora / J-C. Rambaud // John Libbey Eurotext. – Paris, 2006. – P. 247.
- Шевяков М.А. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ-неинфицированных больных: тез. докладов 7-х Кашкинских чтений / М.А. Шевяков, З.К. Колб, Ю.В. Борзова // Проблемы медицинской микологии. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 131.
- Копанев Ю.А. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей / Ю.А. Копанев, А.Л. Соколов. – М., 2002. – 212 с.
- Харитонова Л.А. Коррекция микроэкологии кишечника у детей / Л.А. Харитонова // Российский журнал Consilium provisorum. – 2005. – Т. 4, № 2. – С. 4–5.
- Bernhardi H. Fungi in the intesline-normal flora or patnogens / H. Bernhardi // Zeitschrift Fur Arziliche Fortbildung Und Qualitassiecherung. – 1998. – V. 92, № 3. – Р. 154–156.
- Linda O. Vulvovaginal candidiasis: Clinical Manifestations, Risk factors, management, Algorithm / O. Linda, M.D. Eckert // American College of Obstetricans and Gynecologists. – 1998. – V. 92, № 5. – Р. 757–765.
- Filler S.G. Chronic mucocutaneus candidiasis / S.G. Filler, J.E. Edwards // Fungal Infections and immune Responses. New York: plenum Press. – 1999. – P. 87–133.
- Заверная А.М. Лечение кандидоза слизистой оболочки полости рта новым противогрибковым препаратом пимафуцином / А.М. Заверная, И.А. Головня // Современная стоматология. – 1998. – № 2. – С. 22–23.
- Савичук Н.О. Обоснование фармакотерапии заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей / Н.О. Савичук, А.В. Савичук, А.В. Пьянкова // Современная педиатрия. – 2004. – № 3 (4). – С. 7–10.
- Савичук Н.О. Имудон – препарат для коррекции колонизационной резистентности полости рта / Н.О. Савичук // Современная стоматология. – 2005. – № 4. – С. 79–82.
- Белоклицкая Г.Ф. Антимикотическая активность препарата «ГИВАЛЕКС» при кандидозе полости рта у женщин с хронической урогенитальной патологией грибковой этиологии / Г.Ф. Белоклицкая, Т.Д. Центило, О.В. Решетняк // Современная стоматология. – 2005. – № 4. – C. 58–60.
- Решетняк О.В. Лікування Candida-асоційованого стоматиту у жінок з урогенитальною патологією грибкового походження: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: 14.01.22 / О.В. Решетняк. – К., 2008. – 18 с.
- Баркалова Є.Л. Комплексне лікування хворих не кандидозний вульвовагініт з урахуванням гормональних порушень і стану мікробіоценозу піхви: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.20 / Є.Л Баркалова. – Харків, 2002. – 18 с.
- Белянин В.Л. Механизмы клеточной защиты организма при кандидозе / В.Л. Белянин // Архив патологии. – 2000. – № 6. – C. 10–13.
- Елинов Н.П. Медицинская микология к ХХІ веку – в начале третьего тысячелетия / Н.П. Елинов // Проблемы медицинской микологии. – 2000. – Т. 2, № 4. – С. 6–12.
- Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение / Г.А. Клясова // Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. – Т. 2, № 6. – С. 184–189.
- Гельфанд Б.Р. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Е.Б. Гельфанд // Клиническая антибиотикотерапия. – 2002. – № 2 (16). – С. 23–30.
- Боровиков В.П. Прогнозирование в системе Statistica в среде Windows. Основы теории и интенсивная практика на компьютере / В.П. Боровиков, Г.И. Ивченко. – М.: Финансы и статистика, 2006. – 384 с.
- Боровиков В.П. Учебник по математической статистике с упражнениями в системе Statistica / В.П. Боровиков, Г.И. Ивченко. – М.: Statsoft, 2003. – 368 с.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТРОГО КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Н.О. Савичук, С.О. Грицай
Резюме. Изучены особенности клинического течения острого кандидоза полости рта у детей первого года жизни в зависимости от степени тяжести заболевания. Изучен комплекс влияния перинатальных риск-факторов на формирование и прогрессирование заболевания, проведено их ранжирование в соответствии с вероятностью связи со степенью тяжести заболевания. Обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику прогностическая модель оценки возможной степени тяжести заболевания. Изучено состояние колонизационной резистентности полости рта и дистальных отделов кишечника.
Ключевые слова: дети, острый кандидоз слизистой оболочки полости рта, верификация кандидоза, лечение кандидоза, пробиотики, прогноз.
FORECASTING OF ACUTE ORAL MONILIASIS FORMATION
N. Savichyuk, S. Grytsay
Summary. The peculiarities of the clinical course of mouth cavity's acute candidiasis at the children of the first year of life depending on the disease severity level were studied. The complex of perinatal risk-factors' influence on forming and disease's progress was investigated. Their ranging was made in accordance with the possibility of disease severity level's connection. The prognostic model of possible disease severity level's assessment was substantiated, developed and introduced into the clinical practice. The condition of mouth cavity's colonization resistanse and distal segments of bowel were examined and studied thoroughly.
Key words: children, acute candidiasis of mucous membrane of oral cavity, verifikatsion of candidiasis, treatment candidiasis, probiotiks, prognosis. |
|
| :
2010/8/20 14:44:00
4650 |
|
|
